Pancreatită alcoolică

Introducere

Sindromul consumului de alcool este una dintre cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute și cronice.

alcoolică

Pancreatita acută (AP) este o boală necro-inflamatorie rezultată din distrugerea celulelor exocrine prin infiltrarea celulelor inflamatorii. Criteriile de diagnostic sunt de obicei atunci când un pacient prezintă simptome caracteristice, niveluri ridicate de lipază și constatări imagistice distincte. Tratamentul este în mare parte de susținere, deoarece nu există o farmacoterapie specifică pentru această boală. Pancreatita acută se va rezolva fie cu pancreasul regenerându-se complet, ducând la insuficiență tranzitorie a organelor, fie progresând la provocarea inflamației sistemice și insuficiență multi-organe. În aceste cazuri severe, tratamentul poate necesita antibiotice și terapii mai invazive.

Se crede că pancreatita cronică (CP) rezultă din atacuri recurente de pancreatită acută, care duc la dezvoltarea insuficienței pancreatice, steatoreei, diabetului, calcificării pancreatice și fibrozei. În timp ce alcoolul și subprodusii săi singuri nu cauzează direct această boală, ei pot predispune pancreasul la deteriorarea unor agenți benigne. Ca rezultat, una dintre principalele strategii de prevenire a atacurilor recurente implică furnizarea de consiliere și strategii pentru încetarea consumului de alcool (și fumat) pacienților.

Etiologie

Consumul cronic de alcool cauzează 17-25% din cazurile de pancreatită acută la nivel mondial și este a doua cauză cea mai frecventă de AP după calculii biliari. De obicei, se manifestă la pacienții cu peste cinci ani de consum continuu, substanțial de alcool (

4-5 băuturi pe zi) și apare rareori doar din consumul de alcool izolat. Tipul de alcool ingerat nu afectează riscul de a dezvolta pancreatită. Interesant este faptul că, deși alcoolul poate sensibiliza pancreasul la deteriorarea cauzată de factori externi și de mediu, cum ar fi genetică, dietă bogată în grăsimi, consumul de țigări și agenți infecțioși, relativ puțini oameni cu sindrom de consum de alcool vor dezvolta pancreatită (mai puțin de 5%). Fumătorii grei care consumă mai mult de 400g de alcool pe lună au șanse de patru ori mai mari să dezvolte pancreatită acută.

Consumul cronic de alcool este cea mai frecventă cauză de pancreatită cronică, rezultând

40-70% din toate cazurile și crește riscul unei persoane de a dezvolta cancer pancreatic de 20 de ori. Crizele recurente de pancreatită acută sunt asociate cu progresia către pancreatită cronică și sunt mai frecvente la abuzatorii cronici de alcool. Mai mult, majoritatea analizelor sugerează că un anumit grad de leziune pancreatică cronică există deja la momentul debutului unui episod de AP.

Relația doză-răspuns între consumul de alcool și AP și CP este liniară la bărbați, dar neliniară la AP la femei. [1] [2] [3] [4] [5]

Epidemiologie

Pancreatita acută este principala cauză a spitalizării gastrointestinale în SUA și reprezintă 2,6 miliarde de dolari în cheltuieli cu asistența medicală și 279.000 de internări anuale. Optzeci la sută dintre acești pacienți prezintă o boală ușoară, autolimitată. Pancreatita legată de alcool este mai frecventă în țările occidentale și în Japonia. Incidența anuală a pancreatitei acute este cuprinsă între 13 și 45 la 100.000 de persoane și pancreatita cronică de la 5 la 12 la 100.000 de persoane și este proporțional mai mare la bărbații între 35 și 54 de ani. Mortalitatea totală este acum de aproximativ 2% și este de obicei asociată cu episoade severe de AP. [6] [7]

Fiziopatologie

Fiziopatologia completă a acestei boli nu este pe deplin înțeleasă, dar rezultă probabil din efectele alcoolului asupra canalelor pancreatice mici și a celulelor acinare. Se crede că alcoolul provoacă precipitații și crește vâscozitatea secrețiilor pancreatice, ceea ce duce la dezvoltarea dopurilor de proteine ​​în canalele mici, care formează apoi calculi care provoacă ulcerații, cicatrici și eventuale atrofii și fibroze acinare.

Pancreasul folosește metabolismul oxidativ și non-oxidativ pentru a procesa alcoolul. Calea oxidativă duce la formarea acetaldehidei, un metabolit reactiv care provoacă efecte dăunătoare în celulele acinare prin activarea celulelor stelate, creșterea expresiei citokinelor proinflamatorii și o scădere a raporturilor NAD +/NADH. Calea non-oxidativă necesită formarea esterului etilic al acidului gras (FAEE) sintază, ceea ce duce la activarea factorilor cheie de transcripție, creșteri susținute ale calciului intracelular și inhibarea proteinelor matricei extracelulare, ducând în cele din urmă la leziuni celulare suplimentare.

Alcoolul duce, de asemenea, la activarea prematură a tripsinogenului și a altor enzime digestive și lizozomale în interiorul celulelor acinare; acest lucru face ca țesutul pancreatic să se auto-digere și duce la inflamații suplimentare. Un alt mecanism care contribuie este activarea intra-acinară a factorului-kB (NF-kB), un activator transcripțional, care conduce în continuare răspunsul inflamator, care poate provoca până la 50% din deteriorarea țesutului pancreatic și poate duce la răspunsuri inflamatorii severe, fatale. [ 1] [8] [4]

Istorie și fizică

Pancreatita indusă de alcool apare în cazul consumului prelungit de alcool cronic și caracteristicile sale clinice sunt similare cu cele ale pancreatitei acute și cronice. Simptomele includ greață sau vărsături și durere epigastrică constantă, care poate radia și spre partea din spate sau flancuri. La examinare, abdomenul poate fi normal sau distins. În cazurile severe, pancreatita indusă de alcool poate fi asociată în mod clasic cu echimoză periumbilicală sau de flanc, cunoscută și sub semnele lui Cullen sau, respectiv, a lui Gray Turner, și reprezintă o hemoragie peritoneală sau retroperitoneală semnificativă. De remarcat, durerea poate fi mai puțin bruscă și slab localizată în pancreatita alcoolică față de AP indusă de calculi biliari. Prezentările severe de AP pot include peritonită, sepsis, sindrom de detresă respiratorie acută (ARDS) și/sau șoc. Pancreatita cronică poate prezenta caracteristicile suplimentare ale insuficienței pancreatice, inclusiv steatoreea secundară malabsorbției grăsimilor și diabetului pancreatic secundar distrugerii celulelor endocrine.

Evaluare

Diagnosticul de pancreatită acută necesită îndeplinirea a cel puțin două dintre următoarele trei criterii, pe baza sistemului revizuit de clasificare Atlanta:

  • Caracteristici clinice caracteristice
  • Înregistrări de laborator
  • Imagistica sugestivă a pancreatitei

Caracteristicile clinice includ dureri abdominale superioare constante, cu sau fără radiații în spate și sensibilitate a abdomenului cu palpare. Criteriile de laborator includ o lipază serică de cel puțin trei ori limita superioară a normalului. Lipaza atinge vârfurile mai rapid, rămâne crescută pentru o perioadă mai extinsă și are o sensibilitate și o specificitate mai mari decât amilaza. Testarea ambelor enzime nu îmbunătățește sensibilitatea sau specificitatea. Un panou hepatic, nivelul de calciu și nivelul trigliceridelor pot ajuta la diferențierea alcoolicului de alte cauze ale AP. În cele din urmă, CT cu contrast IV este modalitatea imagistică de alegere și constatările pot include mărirea pancreasului, pierderea frontierelor pancreatice, lichidul înconjurător și/sau blocarea grăsimilor. Zonele fără îmbunătățire indică necroza pancreatică. Imagistica este normală în 15-30% din cazurile de pancreatită ușoară și nu este indicată sau necesară în mod obișnuit pentru diagnostic. O excepție de la această regulă este în cazurile în care pacientul nu răspunde la tratament după 48 de ore, iar imagistica suplimentară poate exclude alte patologii abdominale sau complicații. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) nu este benefică în pancreatita indusă de alcool decât dacă există semne de etiologie biliară comorbidă. [9]

Tratament/Management

Durerea de pancreatită cronică poate fi gestionată cu analgezice (evitarea opioidelor cu potență mare) și/sau terapie de substituție a enzimelor pancreatice. Antioxidanții pot fi de ajutor în cazurile în care alte opțiuni farmaceutice eșuează. Terapia endoscopică sau chirurgia sunt alte opțiuni atunci când durerea este refractară la tratamentul medical. [10] [11] [12] [8] [5]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial include, dar nu se limitează la:

  • Pancreatita secundară altor cauze
  • Gastrită sau gastroenterită
  • Boală biliară secundară patologiei obstructive sau infecțioase
  • Perforarea sau obstrucția intestinului
  • Nefrolitiaza
  • Sarcina extrauterina
  • Boală cardiacă ischemică
  • Pneumonie
  • Patologia aortică

Există un diagnostic diferențial larg pentru această afecțiune, deoarece condițiile care afectează vezica biliară, stomacul sau tractul gastro-intestinal superior pot fi prezente cu un model similar de durere. Un istoric al consumului frecvent de alcool, în combinație cu tiparele caracteristice de durere abdominală, creșterea lipazei și descoperirile imagistice pot ajuta la reducerea diferențialului.

De asemenea, criza cu celule falciforme sau cetoacidoza diabetică ar trebui, de asemenea, să fie luate în considerare la pacienții cu antecedente medicale anterioare corespunzătoare.

Punerea în scenă

Există multe sisteme de stadializare pentru prognosticul pancreatitei acute. Astăzi, clasificarea Atlanta este utilizată pentru a face diferența între cazurile acute și severe de pancreatită acută, care include următoarele:

  • Prezența complicațiilor locale - abces, necroză sau pseudochist
  • Dovezi de leziuni ale organelor (SBP mai puțin de 90, Cr mai mult de 2 sau sângerări GI mai mult de 500 ml)
  • Scor Ranson de 3 sau mai mare sau scor APACHE de 8 sau mai mare

Prognoză

Au fost create diferite sisteme de notare pentru a prezice severitatea pancreatitei acute pe baza constatărilor clinice, de laborator și radiologice; cu toate acestea, au demonstrat în mare măsură specificitate scăzută și valori predictive pozitive scăzute. Acestea includ criteriile lui Ranson, scorul APACHE II, BISAP și indicele de severitate CT, printre altele. Mai mult, American Pancreatic Association și American College of Gastroenterology diferă în ceea ce privește criteriile lor de prognosticare a unei evoluții severe a bolii. În timp ce numărul internărilor în spital pentru pancreatită acută este în creștere și 15 până la 25% din cazuri sunt clasificate drept pancreatită acută severă, rata mortalității a scăzut semnificativ la 1 până la 2% în ultimii zece ani. Un raport recent a arătat că, în urma unui episod inițial de pancreatită alcoolică acută, a existat o șansă de 24% de apariție a unui episod AP recurent și o șansă de 16% de a dezvolta pancreatită cronică. [13]

Complicații

Complicațiile acestei boli pot avea atât efecte localizate, cât și sistemice, inclusiv:

  • Colectare acută de lichid peri-pancreatic, văzută ca o colecție omogenă de lichid adiacentă pancreasului prin imagistica CT, începând de obicei 4 săptămâni de la debutul simptomului
  • Pancreatită necrotizantă (5-10%), văzută ca o colecție de eterogenă și necroză intra-extracreatică
  • Necroză cu pereți, văzută ca o colecție eterogenă de lichide și necroză cu un perete bine definit, care apare de obicei> 4 săptămâni de la debutul simptomului

Complicațiile sistemice includ sepsis, bacteriemie din migrarea florei intestinale, revărsări pleurale, ARDS și șoc.

Pacienții cu pancreatită cronică prezintă, de asemenea, un risc crescut de a dezvolta cancer pancreatic, diabet pancreatic, obstrucție a căilor biliare și tromboză venoasă splenică.

Consultări

Pot fi necesare consultări de la următoarele specialități:

  • Gastroenterologie
  • Chirurgie generala
  • Radiologie
  • Specialist în terapie intensivă
  • Endocrinologie
  • Nutritionist
  • Psihiatru

Descurajarea și educația pacientului

Așa cum s-a menționat mai sus, pacienții cu pancreatită acută sau pancreatită cronică secundară consumului de alcool ar trebui să primească o scurtă intervenție alcoolică atunci când sunt internați la spital sau să beneficieze de consiliere cu alcool în timpul asistenței medicale primare sau a vizitelor ambulatorii de gastroenterologie.

Perle și alte probleme

Sindromul consumului de alcool este una dintre cele mai frecvente cauze ale pancreatitei acute și cronice, dar probabil necesită alți factori precum fumatul și dieta pentru a se manifesta.

  • Pancreatita indusă de alcool rezultă probabil din alcool, cauzând secreții vâscoase crescute care blochează canalele pancreatice mici și prin activarea prematură a enzimelor digestive și lizozomale din celulele acinare.
  • Diagnosticul AP necesită îndeplinirea a cel puțin două dintre următoarele trei criterii: trăsături clinice caracteristice, niveluri de lipază de trei ori limita superioară a normalului și/sau imagistică sugestivă pentru pancreatită
  • Tratamentul include o combinație de terapie cu fluide orientată spre obiectiv, controlul durerii, antiemetice, înlocuirea electroliților, nutriție enterală timpurie și consiliere pentru încetarea alcoolului

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Consilierea cu alcool a arătat beneficii pentru pacienți, deoarece scade numărul total de internări în spital pentru pancreatită acută. Un studiu controlat randomizat a arătat că consilierea repetată în timpul vizitelor clinicii de gastroenterologie de către o echipă interprofesională de medici, asistenți medici, asistenți medicali și asistente medicale reduce riscul de spitalizare pentru atacuri recurente de pancreatită. Echipa ar trebui să raporteze înapoi preocupărilor șefului echipei sau lipsa conformității pacientului. S-a demonstrat, de asemenea, că strategiile de intervenție pentru alcool folosite de medici și asistenți medicali reduc consumul de alcool la bărbați în mod semnificativ. Încetarea fumatului și modificările dietetice sunt, de asemenea, recomandări, deoarece aceștia sunt factori de risc atunci când sunt combinați cu alcool. S-a demonstrat că reducerea consumului de alcool și tutun reduce riscul de atacuri recurente, progresia către pancreatită cronică și dezvoltarea malignității pancreatice secundare. [Nivelul I]

Pacienții cu pancreatită indusă de alcool au nevoie, de obicei, de atenția multor specialiști, inclusiv specialiști în durere, dieteticieni, asistent medical de sănătate mintală și farmaciști. La fiecare reumplere pentru medicamente, farmacistul ar trebui să-l informeze pe pacient cu privire la efectele nocive ale alcoolului și importanța abținerii de la această băutură. Dacă pacientul este neconform, farmacistul trebuie să informeze medicul despre îngrijorări.

Pentru pacienții cu pancreatită cronică necomplicată, managementul medical rămâne prima linie de terapie. Consilierea privind modificarea comportamentului pentru încetarea consumului de alcool și fumatul este, de asemenea, în regulă; prin urmare, terapeuții certificați joacă un rol important în rezultatele pacienților. [Nivelul 2b]

Deoarece factorii străini, cum ar fi dieta, pot juca un rol sinergic în conducerea la episoade inițiale și recurente de pancreatită, consultarea cu un nutriționist ar aduce beneficii acestor pacienți. Pacienții trebuie să respecte o dietă cu conținut scăzut de grăsimi și să mănânce mese mici frecvente pentru a reduce stresul pancreasului. Pot fi necesare intervenții endoscopice, chirurgicale sau radiologice ghidate pentru cazurile de durere pancreatică refractară la terapia medicală și măsuri conservatoare sau utilizate pentru tratarea complicațiilor asociate cu pancreatita acută, cum ar fi necroza pancreatică. [12] [14] [15] [10]