După ce ați explorat opțiunile și ați decis că intervenția chirurgicală bariatrică este potrivită pentru dvs., veți dori să știți cum va fi plătită. Multe companii de asigurări recunosc gravitatea și consecințele asupra sănătății obezității și acoperă procedurile de slăbire - cu condiția să îndepliniți criteriile de calificare specifice planului.

beneficiile

Cum să vă verificați propriile beneficii

Deși personalul din cabinetul chirurgului dvs. vă va verifica beneficiile ca serviciu gratuit, este o idee bună să contactați singur compania de asigurări pentru a verifica acoperirea și cerințele. De asemenea, puteți citi documentele de acoperire furnizate de angajator și/sau compania de asigurări.

Veți dori să știți dacă intervenția chirurgicală bariatrică este acoperită - dacă nu, este probabil listată în excluderile planului la „obezitate” sau „operație de slăbire”. Este foarte obișnuit să se citeze că chirurgia bariatrică este acoperită dacă este necesară din punct de vedere medical, dar acest lucru este doar parțial adevărat, deoarece trebuie să fie și un beneficiu acoperit.

Dacă ați confirmat că planul dvs. acoperă bariatria, atunci veți dori să știți ce este necesar. Fiecare plan are o listă specifică de criterii și cerințe care stabilește necesitatea medicală pentru satisfacția operatorului de asigurare. Cel mai obișnuit loc pentru a găsi criterii de beneficii este pur și simplu în politica medicală a operatorului dvs., dar angajatorul dvs. poate avea un document adițional („document rezumat/descriere a planului”) care prezintă criterii suplimentare sau alternative pentru anumite servicii. Un document rezumativ al planului înlocuiește adesea criteriile politicii medicale, deci este important să știm dacă se aplică un act adițional ca acesta.

Necesitatea medicală vs. excluderi de acoperire

Deși este posibil să îndepliniți criterii standard și larg acceptate pentru necesități medicale, asigurarea dvs. nu este necesară pentru a acoperi chirurgia bariatrică. În cazul în care serviciile de intervenție chirurgicală de slăbire sunt enumerate ca excludere, asigurarea dvs. nu vă va lua în considerare pentru acoperire, indiferent de IMC și condițiile comorbide. Rațiunea de respingere nu ar indica faptul că intervenția chirurgicală nu este necesară din punct de vedere medical, ci mai degrabă că pur și simplu nu oferă acest tip de acoperire și, din păcate, nu există un proces de apel pentru aceasta.

Plata în numerar pentru operație

Dacă asigurarea dvs. nu oferă acoperire pentru chirurgia bariatrică, există și alte opțiuni disponibile. În funcție de limbajul planului, consultările, consilierea nutrițională și testele pre și post-operatorii, laboratoarele și vizitele de urmărire pot fi acoperite, deși intervenția chirurgicală nu este. Verificarea beneficiilor dvs. ne va ajuta să vă prezentăm costurile potențiale la consultarea dvs.

Cum să îndepliniți criteriile de asigurare

După confirmarea beneficiilor, vă veți întâlni cu un chirurg pentru a vă consulta. Înălțimea, greutatea și IMC-ul dvs. vor fi documentate, precum și condițiile comorbide și încercările încercate și nereușite de gestionare conservativă, non-chirurgicală a greutății. Dacă planul dvs. necesită un program de slăbire supravegheat din punct de vedere medical, veți începe să vedeți un dietetician, de obicei lunar pe durata specificată.

Cele mai frecvente criterii de asigurare sunt autorizarea psihologică, deci ar trebui să planificați o programare cu un profesionist din domeniul sănătății mintale care vă va evalua pentru a stabili candidatura pentru intervenții chirurgicale bariatrice. Este important să se excludă tulburările psihologice, alimentația dezordonată de orice tip, incapacitatea de a furniza consimțământul informat sau incapacitatea de a respecta recomandările pre și post-chirurgicale.

Procesul de autorizare a asigurărilor

Când toate cerințele pre-chirurgicale și de asigurare au fost îndeplinite, procesul de autorizare poate începe. Dosarele dvs. medicale pertinente vor fi strânse și transmise departamentului de revizuire clinică al companiei dvs. de asigurări. Poate dura până la patru săptămâni pentru a primi o hotărâre, dar două săptămâni este mai obișnuit. Când aflăm de asigurarea dvs., veți fi informat cu privire la aprobare sau refuz. Dacă ați primit o aprobare, operația poate fi programată sau confirmată.

Dacă intervenția chirurgicală este refuzată, vom revizui decizia și vom lua măsurile de urmărire corespunzătoare prezentate de asigurarea dvs. Refuzurile apar din mai multe motive, cum ar fi lipsa documentației sau lipsa întâlnirii mintii cu privire la criteriile care pot fi vagi sau deschise interpretării.

Contestații

Este important să examinați temeinic refuzurile, deoarece termenele limită pentru contestații se pot apropia rapid.

De obicei, o opțiune peer-to-peer este disponibilă ca prim pas al acestui proces. Un peer-to-peer este o discuție programată între chirurgul dumneavoastră și directorul medical al companiei de asigurări pentru a revizui refuzul. Atunci când această conferință este posibilă, este foarte util, deoarece putem obține feedback specific de la o autoritate de control cu ​​privire la ce altceva se așteaptă compania de asigurări să trimitem sau ce ar dori să faceți pentru a vă califica. Refuzul poate fi confirmat sau anulat în momentul acestei discuții, dar de obicei este pur și simplu un instrument pentru a merge mai departe cu apelul.

Dacă trebuie depusă o contestație, vom aduna documentație suplimentară care ar fi putut fi permisă inițial. Dacă sunt necesare teste suplimentare sau vizite la birou, acestea ar trebui să fie programate cât mai curând posibil pentru a asigura finalizarea înainte de expirarea perioadei de apel.

Pot exista mai multe niveluri posibile ale procesului de contestație. Dacă este necesar, poate fi solicitată o contestație de nivelul al doilea sau al treilea, nivelul final fiind de obicei trimis spre examinare unei părți externe. Organizațiile externe de examinare nu sunt afiliate la biroul nostru sau la compania dvs. de asigurări, așa că vă examinează documentația clinică dintr-un punct de vedere imparțial.

Ce pot face pentru a asigura aprobarea?

Înainte de consultare, vi se va oferi un chestionar privind istoricul sănătății pacientului Este important să completați acest lucru cu adevărat și complet, deoarece acesta va fi tradus în dosarul dvs. medical, care va fi revizuit de compania de asigurări.

Dacă aveți documentație (note de hărți medicale, înregistrări personale, jurnale sau chitanțe) despre încercările anterioare de scădere în greutate, fie prin dietă, exerciții fizice sau supraveghere medicală, aduceți o copie pentru a fi revizuită și scanată în diagrama dvs.

Dacă ați avut o procedură anterioară de slăbire, ar trebui să obțineți copii ale raportului dvs. operativ, precum și vizite pre și postoperatorii pentru a demonstra urmărirea angajată și respectarea oricăror recomandări făcute de fostul dvs. furnizor.

Cel mai important lucru pe care trebuie să îl facă fiecare pacient pentru a asigura probabilitatea aprobării de către compania lor de asigurare este să rămână în deplină conformitate cu cerințele stabilite în politica medicală (sau în documentul rezumat al planului, dacă este cazul). Dietele supravegheate medical trebuie să apară adesea în luni consecutive și trebuie să fie distanțate cu aproximativ 30 de zile. Nerespectarea programărilor programate în lunile calendaristice consecutive va duce adesea la refuz și poate întârzia intervenția chirurgicală sau vă poate determina să reporniți programul prescris de la început.

Centrul MultiCare pentru Pierdere în Greutate și Wellness vă sprijină înainte, în timpul și după călătoria de slăbire.