Abstract

Fundal: Indicele mai mare de masă corporală (IMC) este asociat cu incidentul cancerului colorectal, dar nu în mod consecvent cu supraviețuirea cancerului colorectal. Dacă creșterea sau pierderea în greutate este asociată cu supraviețuirea cancerului colorectal este în mare parte necunoscut.

asocierea

Metode: Am identificat 2.781 de pacienți din Kaiser Permanente din California de Nord diagnosticați cu cancer colorectal în stadiile I - III între 2006 și 2011, cu măsurători de greutate și înălțime în decurs de 3 luni de la diagnostic și aproximativ 18 luni de la diagnostic. Am evaluat asocierile dintre schimbarea greutății și cancerul colorectal - mortalitatea specifică și generală, ajustată pentru sociodemografie, severitatea bolii și tratament.

Rezultate: După finalizarea tratamentului și recuperarea de la stadiul I-III cancer colorectal, pierderea a cel puțin 10% din greutatea inițială a fost asociată cu cancer colorectal semnificativ mai scăzut - mortalitate specifică (HR 3,20; 95% interval de încredere [IC], 2,33-4,39; Ptrend 2 a fost asociat cu 14%, 19%, 24% și 41% riscuri crescute de a dezvolta cancer colorectal, comparativ cu IMC 2 (2). Impactul excesului de adipozitate asupra rezultatelor supraviețuitorilor cancerului colorectal a fost mai puțin specific. studiile efectuate pe supraviețuitorii cancerului de colon și/sau rectal au arătat doar o asociere modestă cu rezultatele (3-13). Când a fost detectată, asocierea a fost limitată în principal la cei cu IMC ≥ 35 mg/m2 (obezitate clasa II și III), cu aproximativ 25% mai slabă supraviețuire fără boală (6, 7, 9, 13) În plus, unele studii au demonstrat o curbă în formă de U cu un IMC optim potențial în intervalul supraponderal (14). Studiile au variat, de asemenea, în momentul stabilirii expunere (înainte de diagnostic, la diagnostic și după diagnostic/intervenție chirurgicală; ref. 15).

Odată diagnosticați cu cancer colorectal, pacienții caută să știe ce acțiuni pot fi întreprinse pentru a-și îmbunătăți rezultatele, inclusiv modificări ale dietei, nivelului de exercițiu și greutate. În timp ce mulți pacienți și furnizori presupun că pierderea în greutate dacă supraponderalitatea sau obezitatea ar fi benefică și creșterea în greutate ar fi în detrimentul rezultatelor cancerului, puține studii au examinat schimbarea în greutate a supraviețuitorilor cancerului colorectal (16). În contrast, literatura privind cancerul de sân are mai multe studii care testează asocierea cu schimbarea în greutate și rezultate, cu creșterea în greutate asociată cu un risc crescut de recurență și/sau mortalitate în unele studii (17-20), dar nu în alte studii (21-23); în plus, multe dintre aceste studii au arătat că pierderea mare în greutate poate crește și riscul de recurență și/sau mortalitate.

Folosind datele din dosarul medical electronic (EMR) colectate ca parte a îngrijirii clinice standard, în care greutatea și înălțimea au fost măsurate în mod obișnuit la vizitele clinicii, în cadrul Kaiser Permanente Northern California (KPNC), am căutat să examinăm schimbarea greutății de la diagnostic la aproximativ 18 luni după diagnostic și asocierile cu cancer colorectal - mortalitate specifică și globală. Având în vedere că KPNC este un sistem integrat de furnizare a asistenței medicale și pacienții primesc toate îngrijirile lor clinice în cadrul sistemului, am obținut cea mai mare cohortă de observație până în prezent a supraviețuitorilor cancerului colorectal în stadiul I - III, cu disponibilitate de măsurători multiple ale greutății, precum și date demografice adnotate, caracteristicile tumorii și datele despre tratament.

Materiale și metode

Populația de studiu

Studiul de cohortă a fost derivat din registrul de cancer KPNC cu constatarea tuturor pacienților diagnosticați cu cancer colorectal invaziv în stadiul I - III între 2006 și 2011, cu vârste cuprinse între 18 și 80 de ani, cu greutate și imagistica CT în jurul momentului diagnosticului (ca parte a unui proiect numit C-SCANS [Colorectal - Cancer sarcopenic și supraviețuire pe termen scurt]; n = 3.409). Această analiză a modificării greutății după diagnostic a fost derivată din cohorta C-SCANS, cu necesitatea unei greutăți inițiale în termen de 3 luni de la diagnosticarea cancerului colorectal și înainte de intervenție chirurgicală și o greutate de urmărire la aproximativ 18 luni de la diagnostic (interval 15-21 ). Din cei 3.409 de pacienți din cohorta C-SCANS, 2.781 au avut măsurători ale greutății care îndeplinesc aceste criterii de sincronizare. Studiul a fost aprobat de către comisia de revizuire instituțională KPNC.

Colectare de date

Procentaj de schimbare a greutății.

Înălțimea și greutatea au fost măsurate și introduse în EMR de către asistenții medicali utilizând proceduri standard în practicile clinice ale KPNC. IMC a fost calculat în kg/m 2. Schimbarea în greutate a fost calculată prin scăderea greutății la diagnostic din greutate după diagnostic și modificarea procentuală a fost calculată prin împărțirea diferenței de greutate la greutatea diagnosticată și înmulțită cu 100 [timpul mediu între 2 măsuri de greutate = 17,9 luni (interval 12,7-23,0 luni)] . Am creat categorii de schimbări de greutate cu intervale de 5% (pierderi mari ≥10%, pierderi moderate 5% –9,9%, stabile −4,9 până la + 4,9%, câștig modest 5% –9,9%, câștig mare ≥10%).

Variabile clinice și obiective finale.

Am obținut informații despre factorii de prognostic, inclusiv stadiul bolii, caracteristicile tumorii și primirea chimioterapiei sau radiațiilor din Registrul de cancer KPNC și din fișa medicală. În plus, sociodemografia din EMR a fost extrasă și luată în considerare în modele multivariate. Datele privind cancerul colorectal - mortalitatea specifică și generală au fost obținute din fișierul de mortalitate computerizat KPNC, care este compus din date de la Departamentul de Stat pentru Statistici Vital din California, S.U.A. Administrarea securității sociale și sursele de date de utilizare KPNC. Decesele au fost considerate „specifice cancerului colorectal” în cazul în care cancerul colorectal a fost înscris ca cauză de deces pe certificatul de deces.

analize statistice

Am folosit modele de regresie a riscurilor proporționale cu Cox ajustate în funcție de vârstă și multivariate pentru a examina asocierile dintre schimbarea procentuală a greutății și cancerul colorectal - mortalitatea specifică și generală. Timpul a fost calculat de la momentul măsurării greutății de urmărire până la momentul evenimentului sau la sfârșitul studiului. Pentru a aborda posibila cauzalitate inversă, am efectuat analize de sensibilitate, eliminând decesele care au loc în decurs de 6 luni și 12 luni de la a doua măsurare a greutății, precum și evenimente considerate „timpurii” (în termen de 3 ani de la a doua măsurare a greutății) separat de decese ulterioare.

În determinarea potențialilor factori de confuzie în modelul nostru de regresie, am examinat variabilele asociate cu cancerul colorectal - rezultatele specifice ale mortalității în studiile epidemiologice anterioare și cele sugerate în analizele preliminare. În general, includerea potențialilor factori de confundare în modelele noastre de regresie finale a fost evaluată pe baza comparației coeficienților de regresie, atât reglați, cât și neajustați pentru potențialul confundator luat în considerare, inclusiv confuzorul dacă unul sau mai mulți dintre coeficienții de regresie se modifică cu ≥ 10% . Presupunerea proporțională a pericolelor a fost îndeplinită testând Wald χ 2 (valori P: 0,67 pentru mortalitatea prin cancer colorectal și 0,73 pentru mortalitatea generală). S-au montat spline restricționate cubice pentru a testa relația neliniară de schimbare a greutății și supraviețuirea cancerului colorectal.

Am efectuat analize stratificate în funcție de stadiu, IMC, locul tumorii primare, sex și vârstă. Interacțiunile au fost testate într-un model cu efectul principal, covariata de interes și un produs încrucișat al celor două. Valoarea P raportată este un test Wald χ 2. De asemenea, am efectuat teste de proporționalitate cu interacțiuni variabile în funcție de timp. Testele de semnificație statistică au fost bilaterale. Rezultatele semnificative denotă valori P ≤ 0,05 și nu au fost ajustate pentru comparații multiple (24).

Rezultate

La KPNC, 2.781 de pacienți diagnosticați cu cancer colorectal în stadiul I, II sau III între 2006 și 2011 au fost identificați îndeplinind criteriile de intrare în cohortă. Dintre cei 2.781 de pacienți cu cancer colorectal, 549 au murit din orice cauză și 311 au murit de cancer colorectal, cu o urmărire mediană de 4,2 ani (interval 0,1-8,1 ani), pe baza ultimei actualizări a înregistrărilor de deces până la 15 iunie 2015.

Caracteristicile de bază

Caracteristicile inițiale în funcție de procentul de schimbare în greutate de la diagnostic la urmărire sunt prezentate în Tabelul 1. Comparativ cu distribuția globală a cohortei a caracteristicilor inițiale, subiecții care au avut pierderi mari în greutate (≥10%) au fost mai frecvent femei, stadiul III, au avut slab tumori diferențiate, au avut tumori rectale primare și au primit chimioterapie și/sau radiații. În schimb, cei cu creștere mare în greutate (≥10%) au fost mai frecvent stadiile II și III, au avut cancer de colon proximal și au primit chimioterapie.

Caracteristici selectate în funcție de categoriile de schimbare procentuală a greutății în populația KPNC a pacienților cu cancer colorectal diagnosticați din 2006 până în 2011 (N = 2.781)

Procentaj de schimbare a greutății și rezultate

În modelele ajustate în funcție de vârstă, sex și rasă, mortalitatea specifică cancerului colorectal a fost semnificativ asociată atât cu scăderea în greutate, cât și cu cea modestă (Ptrend Vizualizați acest tabel:

  • Vizualizați în linie
  • Vizualizați fereastra pop-up

Schimbarea greutății și supraviețuirea: diagnostic pentru urmărire

Curbele Kaplan - Meier pentru cancerul colorectal - moarte specifică (A) și mortalitatea generală (B) pe categorii de schimbare procentuală a greutății în termen de 3 luni de diagnostic (înainte de intervenția chirurgicală) și 15-21 de luni după diagnostic.

Curbele spline ajustate pentru cancerul colorectal - moarte specifică (A) și mortalitatea generală (B) ca schimbare procentuală în greutate în termen de 3 luni de diagnostic (înainte de intervenția chirurgicală) și 15-21 de luni după diagnostic.

În analizele de sensibilitate pentru a aborda potențialul de scădere semnificativă a greutății care prezintă moartea iminentă, am restricționat analizele la pacienții în viață cel puțin 6 luni după a doua măsurare a greutății (cu excepția a 55 de pacienți). Pierderea în greutate a rămas semnificativ asociată cu cancerul colorectal - mortalitate specifică (Ptrend = 0,05) pentru pierderea în greutate. A existat o asociere semnificativă pentru vârstă pentru pierderea în greutate și mortalitatea generală (Pinteraction = 0,03), deși direcția asociațiilor a fost similară pentru vârsta mediană sub și peste. Două analize de subgrup pentru pierderea în greutate au fost de interes deosebit, în funcție de stadiul diagnosticului și de IMC de bază (Tabelul 3). În ciuda numărului de evenimente scăzut în boala în stadiul I, a existat o consistență a estimărilor punctuale pentru pierderea în greutate mare pentru fiecare etapă a bolii atât în ​​cancerul colorectal - specific (Pinteracțiune = 0,95), cât și mortalitate generală (Pinteracție = 0,48). În mod similar, indiferent de IMC-ul inițial, pierderea mare în greutate a fost asociată cu un cancer colorectal mai grav - mortalitate specifică (Pinteraction = 0,96) și mortalitate generală (Pinteraction = 0,69).

Pierderea în greutate ajustată multivariat și supraviețuirea în funcție de etapă și IMC de bază: diagnostic pentru urmărire

Creșterea în greutate nu a fost asociată în mod semnificativ cu cancerul colorectal - mortalitate specifică sau mortalitate generală în orice subgrup specific al cohortei în funcție de caracteristicile demografice sau tumorale (datele nu sunt prezentate).

Discuţie

Într-o cohortă populațională găzduită într-un sistem integrat de asistență medicală, pacienții cu cancer colorectal în stadiul I - III care au pierdut ≥10% în greutate în decurs de 18 luni după diagnostic au prezentat riscuri semnificativ crescute de cancer colorectal - mortalitate specifică și generală. Această asociere a fost semnificativă, indiferent de stadiul bolii la diagnostic și dacă pacienții au avut inițial greutate normală, supraponderalitate sau obezitate. Această asociere a persistat în continuare în analize de sensibilitate luând în considerare cauzalitatea inversă, restricționând examinarea la pacienții care nu au avut un eveniment în decurs de 6 luni și 12 luni de la a doua măsurare a greutății. În schimb, creșterea în greutate nu a fost asociată cu cancerul colorectal - mortalitate specifică sau mortalitate generală.

Lipsa asocierii cu creșterea în greutate și rezultatele pot avea mai multe explicații posibile. Un argument care susține impactul negativ al creșterii în greutate la femeile cu cancer de sân este acela că creșterea în greutate duce la creșteri ale estrogenilor circulanți (58). La supraviețuitorii cancerului colorectal, creșterea estrogenului poate fi protectoare, așa cum se vede într-o analiză a terapiei de substituție hormonală a supraviețuitorilor (59). Alternativ, în timp ce alți factori legați de echilibrul energetic au fost implicați în rezultatele supraviețuitorilor cancerului colorectal, inclusiv inactivitatea fizică, regimul occidental ridicat și dietele bogate în sarcină glicemică și băuturile îndulcite cu zahăr (60), studiile nu au demonstrat în mod constant asocierea între greutate sau IMC și rezultatele la supraviețuitorii cancerului colorectal (15, 61). Prin urmare, în mod similar, nu s-ar aștepta în mod necesar creșterea în greutate după diagnostic să aibă un impact negativ asupra supraviețuirii pacientului. În cele din urmă, câștigul în țesutul adipos poate avea efecte mixte asupra prognosticului în funcție de distribuția grăsimilor, după cum se arată într-un studiu recent asupra cancerului gastric, în care grăsimea subcutanată a fost asociată cu o supraviețuire îmbunătățită, în timp ce grăsimea viscerală a fost asociată cu o supraviețuire mai proastă (62).

Există puncte forte și limitări în acest studiu care ar trebui luate în considerare la interpretarea concluziilor. KPNC reprezintă un sistem integrat divers de furnizare a asistenței medicale cu utilizarea căilor clinice pentru standardizarea îngrijirii pacienților. KPNC reprezintă aproximativ 30% din populația asigurată din California și este extrem de reprezentativă, cu excepția extremității inferioare a spectrului socio-economic (63). Astfel, comparativ cu cohorte derivate din studiile clinice, această populație ar trebui să fie mai generalizată la populația generală cu cancer colorectal. Utilizarea EMR permite colectarea prospectivă a datelor, evitând prejudecățile de rechemare. Cu toate acestea, EMR nu are date cuprinzătoare despre factorii pacienților care pot fi asociați cu expunerea la interese, inclusiv dieta și activitatea fizică, precum și măsurile de fragilitate. În timp ce actualul KPNC EMR nu permite determinarea exactă a timpului exact de recurență a cancerului, iar pierderea în greutate ar putea fi legată de recidivele nedocumentate, marea majoritate a supraviețuitorilor cancerului colorectal care dezvoltă o boală recurentă mor din cauza bolii și, prin urmare, a cancerului colorectal - mortalitatea specifică ar trebui să fie un surogat rezonabil al recidivei.

În concluzie, pierderea în greutate la aproximativ un an după diagnostic este asociată cu o mortalitate specifică mai specifică pentru cancer colorectal și mortalitate generală, în timp ce câștigul nu a fost asociat cu rezultatele la supraviețuitorii cancerului colorectal. În timp ce cauzalitatea inversă poate explica parțial aceste descoperiri, alte explicații potențiale justifică cercetări suplimentare, deoarece pot fi necesare intervenții terapeutice dacă sarcopenia sau masa musculară inadecvată sunt un mecanism care stă la baza acestei asociații. Eforturile continue în această cohortă sunt măsurarea masei musculare de la tomografii computerizate pentru a examina asocierile compoziției corpului de bază și modificarea compoziției corpului pe baza rezultatelor.

Dezvăluirea potențialelor conflicte de interese

Nu au fost dezvăluite potențiale conflicte de interese.

Declinare de responsabilitate

Conținutul acestui manuscris este exclusiv responsabilitatea autorilor și nu reprezintă neapărat opiniile oficiale ale Institutului Național al Cancerului, NIH sau Kaiser Permanente Northern California.