Donna Sabres practică la Genesee Orthopedics & Sports Medicine din Batavia, New York. Gregory Czajka practică la Western New York Urology Associates și este profesor asistent în programul de asistent medical la Daemen College din Amherst, New York.

Referințe

ÎN ACEST ARTICOL

  • Valori de laborator pentru cazul pacientului
  • Diagnostice diferențiale
  • Rezultatul cazului

Un bărbat în vârstă de 32 de ani se prezintă la centrul de urgență al unui spital comunitar cu dureri scrotale severe și umflături de cinci zile. Ceea ce a început ca un disconfort scrotal stâng ușor cauzează acum dureri crescute, umflături, hematurie, disurie, febră scăzută și greață, determinându-l să caute asistență medicală.

Pacientul, care este pipefitter într-un spital, se afla la locul de muncă când au început simptomele sale. El neagă orice istorie de traume scrotale, iar revizuirea sa a sistemelor este de altfel neobservată. Istoricul său medical este semnificativ pentru hipertensiunea arterială ușoară și obezitatea morbidă, dar nu este imunocompromis. În urmă cu două luni, a avut o excizie și o reparație a ureterocelului stâng, pentru care a fost tratat profilactic cu ciprofloxacină timp de o săptămână. Are un istoric de fumat de 3 ani și consumă trei băuturi alcoolice pe săptămână. El neagă consumul ilicit de droguri și nu are raport de infecție cu transmitere sexuală.

La sosirea la îngrijiri urgente, pacientul pare a fi în dificultate moderată, cu o tensiune arterială (TA) de 111/79 mm Hg; puls, 104 bătăi/min; frecvența respiratorie, 18 respirații/min -1; temperatura, 100,1 ° F; și SpO2, 94%. Examenul fizic relevă eritem scrotal stâng, sensibilitate severă la palpare, edem scrotal marcat și o cantitate ușoară de descărcare urât mirositoare care se scurge dintr-o deschidere punctiformă în perineul stâng (vezi Figura 1a). Având în vedere prezentarea sa scrotală, este transferat rapid la un departament regional de urgență (DE) pentru o consultație urologică.

clinice

În ED, testarea de laborator dă rezultate semnificative (vezi Tabelul 1). ECG-ul său demonstrează tahicardie sinusală la 126 bătăi/min fără ritm sau modificări ST. Analiza sa de urină dezvăluie un aspect tulbure, un nivel proteic de 100 mg/dL și urme de leucocite esterază.

Se obține CT urgent cu contrast; prezintă modificări inflamatorii semnificative ale țesuturilor moi la nivelul inghinalului și scrotului stâng care se extind în coapsa stângă. În plus, o colecție de lichid este văzută în aspectul inferior al peretelui scrotal stâng, indicând un abces probabil. Nu există aer liber sau limfadenopatie.

Având în vedere starea de înrăutățire a pacientului și progresul său aparent către un sindrom de răspuns inflamator sistemic, se obține consult chirurgical. El este diagnosticat cu un abces scrotal și celulită; se obțin două culturi de sânge și două scrotale, iar pacientul este început empiric cu ampicilină IV și gentamicină.

Două ore mai târziu, are o TA de 122/74 mm Hg; puls, 112 bătăi/min; frecvența respiratorie, 20 respirații/min -1; Șanse de ploaie, 103,1 ° F. Inflamația sa genitală a avansat către perineu și abdomenul inferior stâng. Drenajul purulent, sângeros, urât mirositor de la deschiderea din perineul stâng este din ce în ce mai evident. Pacientul este dus de urgență la operație pentru o incizie și drenaj, împreună cu explorarea abcesului scrotal. În timpul intervenției chirurgicale, s-a descoperit că pacientul are gangrena lui Fournier.

DISCUŢIE

Gangrena Fournier (FG) este o fasciită necrotizantă a zonelor perineale, perianale și/sau genitale care implică planurile fasciale superficiale și profunde, în timp ce scutesc structurile musculare profunde și pielea deasupra. 1 Boală rară, dar potențial fatală, FG se răspândește cu o rată de până la 3 cm/h. 2.3

Ratele mortalității variază de la 7,5% la 88%, cea mai mare mortalitate având loc în primele 96 de ore de spitalizare. 1,4-7 Mortalitatea este adesea legată de debutul sepsisului. 4.5 Supraviețuirea necesită recunoaștere timpurie; debridare chirurgicală imediată, agresivă a tuturor țesuturilor necrotice; și administrarea concomitentă, timpurie de antibiotice adecvate. 1,4,5,8 Riscul de mortalitate și prognosticul sunt îmbunătățite la pacienții cu vârsta sub 60 de ani cu boală localizată și fără toxicitate, împreună cu hemoculturi sterile. 1

Factori de risc

FG este cel mai frecvent observat la bărbații cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani, cu un raport 10: 1 bărbat-femeie. 3.9 Imunitatea afectată crește de obicei susceptibilitatea unui pacient la FG, diabetul de tip 2 având cea mai mare incidență (85% dintre pacienți). 1,4,6,8,10 Alte afecțiuni care pot crește riscul de FG includ obezitate, alcoolism, ciroză, boli cardiace, consumul de tutun, boli vasculare periferice, malignitate, utilizare cronică a steroizilor, insuficiență renală, abuz de droguri IV și HIV . 1,4,6,8,9,11

Trauma inițiază frecvent procesul infecțios, trauma urogenitală (de exemplu, plasarea instrumentelor uretrale, intervenția chirurgicală și infecția tractului urinar) fiind principala cauză a introducerii bacteriene. 1,3 Infecția localizată determină dezvoltarea unei endarterite obliterative, rezultând ischemie vasculară subcutanată, necroză și proliferare bacteriană. 3,7,9

Prezentare și diagnostic

Prezentarea simptomelor FG include dureri genitale intense, abrupte, care sunt disproporționate față de rezultatele examenului fizic. 9 Aceasta crește rapid pentru a include umflături extreme, eritem, bulle, piele decolorată și crepitus tisular cu eventuală necroză. 2.10 Rezultatele de laborator arată de obicei leucocitoză> 18,0 × 10 9/L. 4 Testiculul și cordonul spermatic nu sunt, în general, neafectate (ca la acest pacient), datorită relației anatomice dintre diferitele straturi de fascia din scrot și peretele abdominal anterior, precum și aportul de sânge independent al țesutului testicular compartimentat. 1-3

În timpul unei examinări a scrotului acut, diagnosticul diferențial include celulita, abcesul scrotal, epididimita acută și torsiunea testiculară, abcesul scrotal fiind cel mai frecvent diagnosticat (57% dintre pacienți). 9,11,12 Trăsăturile distinctive ale acestor diagnostice pot fi găsite în Tabelul 2. Fascita necrotizantă sub formă de FG tinde să fie o descoperire neașteptată, rară, de obicei diagnosticată doar în timpul drenării chirurgicale a unui abces. 12

CT este testul ales pentru a detecta FG și pentru a determina gradul de răspândire a acestuia prin identificarea aerului/gazului subcutanat în planurile fasciale implicate. 10.13 Cu toate acestea, a fost necesară o biopsie incizională cu cultură pentru a confirma diagnosticul. 3.9 Majoritatea pacienților cu FG necesită în medie patru intervenții chirurgicale (de exemplu, reconstrucție, altoire a pielii și, eventual, colostomie dacă infecția a intrat în cavitatea peritoneală) pentru a eradica boala și a obține cel mai bun rezultat funcțional și cosmetic. 4

Pagini

Referințe

Următorul articol:

Articole similare

Grand Rounds

Om obez cu durere severă și mână umflată

Un bărbat obez, în vârstă de 43 de ani, făcea grădinărit când a început să aibă dureri severe și umflături în mână, care s-au înrăutățit cu timpul. În cele din urmă,.

Grand Rounds

Femeie, 36 de ani, cu febră și rău

O femeie bengaleză în vârstă de 36 de ani, cu antecedente de diabet bine controlat, prezintă serviciului de urgență plângeri de simțire „rău”.