Jan Meires, EdD, FNP, BC, Vincent Joseph Dobrovich, BSN, RN, PCCN, FNP-S

Un bărbat în vârstă de 56 de ani are dureri la nivelul încheieturii mâinii și umflături după o cădere. Care este legătura cu o operație recentă pe care a suferit-o?

Un bărbat alb, în ​​vârstă de 56 de ani, a prezentat clinicianului său de îngrijire primară cu dureri la nivelul încheieturii mâinii și umflături. Cu două zile mai devreme, căzuse de pe un scaun pe scări și aterizase pe încheietura mâinii drepte. El a tratat durerea odihnindu-se, ridicându-și brațul, aplicând gheață și luând ibuprofen 800 mg tid. El a spus că și-a pierdut puterea în mână și braț și că a suferit amorțeală și furnicături la mâna dreaptă și la degete.

Istoricul medical al pacientului a inclus hipertensiune, diabet zaharat de tip 2, obezitate morbidă, apnee obstructivă în somn, astm, sindromul tunelului carpelar și neuropatie periferică. Istoricul său chirurgical a fost semnificativ pentru operația de by-pass gastric cu comutator duodenal, efectuat cu opt ani mai devreme, iar greutatea sa la momentul prezentării era de 200 lb; înainte de ocolirea sa gastrică, el cântărea 385 lb. De la operație, hipertensiunea, diabetul, astmul și apneea de somn s-au rezolvat. Tabelul 1 prezintă o listă de medicamente pe care le lua în momentul prezentării.

mâinii

Pacienta, asistentă medicală înregistrată, era căsătorită de 30 de ani și avea un copil. Renunțase la fumat cu 15 ani mai devreme, cu un istoric de fumat de 43 de ani. El a raportat consumul de alcool social, dar a negat orice consum de droguri recreative. Nu știa că are alergii la alimente sau medicamente.

Semnele sale vitale la prezentare au fost tensiunea arterială, 110/75 mm Hg; ritmul cardiac, 53 bătăi/min; respirație, 18 respirații/min; Saturație cu O2, 97% pe aerul din cameră; și temperatura, 97,5 ° F.

Examenul fizic a relevat că încheietura mâinii drepte a pacientului era echimotică și umflată cu +1 edem pitting. Pielea era caldă și uscată la atingere. S-a observat scăderea intervalului de mișcare la încheietura mâinii drepte, comparativ cu stânga. Durerea cu sensibilitate punctuală a fost observată la încheietura mâinii laterale drepte. Impulsurile au fost +3 cu reumplere capilară mai mică de 3 secunde. Restul examenului nu a fost remarcabil.

Diagnosticul diferențial a inclus fracturi secundare căderii, osteoporoză, osteopenie, osteomalacie, boala Paget, tumoare, infecție și entorse sau tulpina încheieturii mâinii. S-a comandat o radiografie la încheietura mâinii, la fel ca următoarele laboratoare de bază: număr total de sânge cu diferențial (CBC), niveluri de vitamina B12 și folat, chimie sanguină, profil lipidic, profil hepatic, vitamina D totală și hormon sensibil stimulator tiroidian. Rezultatele testelor sunt prezentate în Tabelul 2.

Raza X a încheieturii mâinii a arătat doar fracturi, făcând posibilă excluderea bolii Paget (adică, nu s-au observat zone albe neuniforme în os) și a tumorii (nu s-au văzut mase) ca cauză imediată a fracturii. Temperatura normală a corpului și numărul normal de celule albe din sânge au eliminat posibilitatea infecției.

Deoarece pacientul avea doar 56 de ani și avea antecedente de intervenții chirurgicale bariatrice, au fost urmărite teste suplimentare pentru a investiga o cauză a osului slăbit. Testarea densității minerale osoase (BMD) a relevat următoarele rezultate:

• Coloana lombară în proiecție frontală a măsurat 0,968 g/cm 2 cu un scor T de –2,2 și un scor Z de –2,2.

• DMO totală a șoldului stâng a fost de 0,863 g/cm 2 cu un scor T de –1,7 și un scor Z de –1,4.

• DMO totală a gâtului femural stâng a fost de 0,863 g/cm 2 cu un scor T de 1,7 și un scor Z de –1,1.

Aceste descoperiri au sugerat osteopenie 1,2 (nu osteoporoză) în toate locurile, cu o scădere cu 12% a DMO la nivelul coloanei vertebrale (sugerând un risc crescut de fractură a coloanei vertebrale) și o scădere cu 16,3% a DMO la șold, de la cea mai recentă scanare osoasă a pacientului cu cinci ani mai devreme (raportul radiologului). Alte constatări anormale au fost serul hormonului paratiroidian crescut (PTH), 95,7 pg/ml (interval de referință, 10 până la 65 pg/ml); ser de calciu total scăzut, 8,7 mg/dL (interval de referință, 8,9 până la 10,2 mg/dL) și 25-hidroxivitamină D total scăzut, 12,3 ng/mL (interval de referință, 25 până la 80 ng/mL).

Un ghid de practică clinică din 2010 al Endocrine Society 3 specifică faptul că, după o intervenție chirurgicală malabsorbtivă, suplimentarea cu vitamina D și calciu ar trebui ajustată de un profesionist medical calificat, pe baza markerilor serici și a măsurilor densității osoase. Un endocrinolog care a fost consultat la vizita inițială a pacientului a prescris următoarele medicamente: vitamina D2, 50.000 U/săptămână PO; citrat de calciu combinat (vitamina D3) 500 UI cu calciu 630 mg, 1 tab bid; și calcitriol 0,5 μg bid.

Diagnosticul final al pacientului a fost osteomalacia secundară intervenției chirurgicale de by-pass gastric. (Vezi „Diagnosticarea osteomalaciei”. 4-6)

DISCUŢIE
Conform datelor din 2008 ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), 7 1,4 miliarde de persoane cu vârsta peste 20 de ani din întreaga lume erau supraponderali, iar 200 de milioane de bărbați și 300 de milioane de femei erau considerați obezi - ceea ce înseamnă că unul din 10 adulți din întreaga lume este supraponderal sau obez. În 2010, raportează OMS, 40 de milioane de copii cu vârsta sub 5 ani din întreaga lume erau considerați supraponderali. 7 Furnizorii de servicii medicale trebuie să fie pregătiți să îngrijească numărul tot mai mare de pacienți care vor fi supuși intervențiilor chirurgicale bariatrice pentru a trata obezitatea și comorbiditățile asociate acesteia. 8