Vasanti S. Malik

Departamentele de Nutriție și Epidemiologie, Harvard School of Public Health, Boston, MA, SUA

Barry M. Popkin

Departamentul de Nutriție, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill, NC, SUA

George A. Bray

Laborator de obezitate dietetică, Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, LA, SUA

Jean-Pierre Després

Centrul de Cercetare al Universității de Cardiologie și Pneumologie din Quebec, Quebec City, QC, Canada

Frank B. Hu

Departamentele de Nutriție și Epidemiologie, Harvard School of Public Health, Boston, MA, SUA; Laboratorul Channing, Departamentul de Medicină, Brigham and Women’s Hospital și Harvard Medical School, Boston, MA, SUA

Obezitatea a apărut recent ca o problemă majoră de sănătate la nivel mondial. Conform estimărilor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), aproximativ 1,6 miliarde de adulți din întreaga lume erau supraponderali (IMC ≥ 25 kg/m 2) și cel puțin 400 de milioane erau obezi (IMC ≥ 30 kg/m 2) în 2005, cifre care sunt de așteptat pentru a ajunge la 2,3 miliarde și, respectiv, 700 de milioane, până în 2015. În Statele Unite, procentul adulților supraponderali și obezi a crescut semnificativ de la 47% și 15% în 1976-1980 la peste 66% și 33% în 2005-2006, cu cea mai mare proporție de creștere observată în rândul femeilor negre și mexican-americane non-hispanice 1, 2. Implicațiile excesului de greutate corporală sunt de mare amploare. Studiile epidemiologice indică faptul că supraponderabilitatea și obezitatea sunt factori de risc importanți pentru diabetul de tip 2 (T2DM), bolile cardiovasculare (BCV), cancerul și moartea prematură 3. În SUA, cheltuielile pentru îngrijirea sănătății atribuite excesului de greutate și obezității sunt estimate la 147 miliarde dolari sau 9,1% din costurile totale ale asistenței medicale pe an 4. Astfel de costuri excesive ar putea avea repercusiuni grave pentru țările sărace în resurse, care trebuie să gestioneze dubla povară a bolilor cronice și infecțioase.

Model global SSB

În timp ce băuturile carbogazoase își urmăresc istoria până în anii 1760, când tehnicile de carbonatare au fost dezvoltate pentru a reproduce apele minerale carbogazoase naturale, considerate sănătoase, aceste băuturi nu au adăugat zahăr 11. Un secol mai târziu, unul dintre cele mai importante evenimente din istoria băuturilor răcoritoare a avut loc atunci când un farmacist din Atlanta, J.S. Pemberton a combinat kola, o nucă cu cofeină din Africa cu coca, un stimulent din America de Sud pentru a crea coca-cola, care la fel ca majoritatea celorlalte băuturi îndulcite dezvoltate în anii 1800 a fost comercializată ca tonic 12. În 1904, Asa Candler a cumpărat drepturi legale asupra formulei de la Pemberton și a dezvoltat în curând prima fabrică de masă 13. În timpul celui de-al doilea război mondial, Coca-Cola a lucrat îndeaproape cu S.U.A. Departamentul de război va furniza cocsuri gratuite IG-urilor armatei. Ca urmare a unei campanii de lobby, li s-a permis să încalce regulile privind rația zahărului și să creeze fabrici de cocs în țările europene cu sprijinul guvernului și, în cele din urmă, să devină sinonime la nivel global cu cele ale SSB 13

băuturi

Tendințe în consumul de calorii din băuturile răcoritoare și din toate băuturile calorice din Mexic și Statele Unite (ponderate pentru a fi reprezentative la nivel național) pe grupe de vârstă: 1-4 ani; 5-11 ani; 12-18 ani și ≥ 19 ani în 1999 și 2006. Definiție: băuturile răcoritoare includ băuturile carbogazoase, necarbonate cu zahăr adăugat și procesate comercial, băuturi răcoritoare îmbuteliate/cu fântână cu formulă și băuturi din fructe, dar exclud apa frescă, zahărul mexican preparat manual sucuri de fructe și băuturi din fructe.

SSB și obezitatea infantilă

Rezultatele studiilor de intervenție, care sunt puține în număr, le susțin în general pe cele din studii prospective de cohortă bine dezvoltate și arată asocieri pozitive între consumul de SSB și creșterea în greutate, fie în studiul general 22, fie în analizele sub-grup în rândul participanților supraponderali la momentul inițial 24, 32. O analiză ulterioară a unei intervenții la nivel școlar, care a arătat că reducerea consumului de SSB a scăzut supraponderalitatea și obezitatea 22, nu a văzut un efect la doi ani după ce intervenția a fost întreruptă, ceea ce susține un efect al consumului de SSB asupra creșterii în greutate. 33

Consumul SSB și creșterea în greutate la adulți

Aporturile mici și mari au fost definite ca ≤1/săptămână și ≥1/zi. Numărul de subiecți a fost: scăzut-înalt-înalt = 323, scăzut-scăzut-scăzut = 461, scăzut-scăzut-scăzut = 110 și scăzut-scăzut-scăzut = 746. Grupurile cu aport similar în 1991 și 1995 au fost combinate pentru estimări pentru aceste puncte de timp. Mijloacele au fost ajustate în funcție de vârstă, consumul de alcool, activitatea fizică, fumatul, utilizarea hormonilor postmenopauzali, utilizarea contraceptivelor orale, aportul de fibre de cereale și aportul total de grăsimi la fiecare moment. Adaptat cu permisiunea de la Schulze MB și colab. 34

Consum SSB și T2DM, MetSyn

Similar cu literatura de creștere în greutate, studiile prospective de cohortă care evaluează efectul SSB-urilor asupra riscului de T2DM și MetSyn au găsit cele mai puternice și mai consistente asociații în studii mari cu durate lungi de urmărire. Aceste aspecte ale proiectării studiului sunt deosebit de importante atunci când se evaluează dieta în raport cu etiologia bolii cronice, deoarece este necesar un timp suficient pentru acțiunea cauzală și inițierea și detectarea bolii. La peste 50.000 de femei urmate timp de 8 ani, după ajustarea pentru potențiali confundători, cei care consumă ≥ 1 SSB pe zi au avut un risc cu 83% mai mare de a dezvolta T2DM comparativ cu cei care consumă figura 3) 34. RR comparând categoriile extreme care controlează în continuare IMC a fost de 1,41 (IC 95%: 1,09-1,83; P pentru tendința 35 cu peste 40 000 de femei urmate timp de 10 ani, cei care au consumat ≥ 2 SSB pe zi au avut un risc cu 24% mai mare de a dezvolta T2DM comparativ cu cei care au consumat 42. Deoarece acest studiu a fost ajustat pentru IMC și aportul total de energie, ambii potențiali mediatori ai efectului, asocierea dintre consumul SSB și riscul T2DM poate fi de fapt subestimată. Studiul (N = 12 204) nu a arătat o asociere consistentă între aportul SSB și incidența T2DM după 9 ani de urmărire (Bărbați: RR = 1,09 (IC 95%, 0,89, 1,33), Femeile RR = 1,17 (95% CI 0,94, 1,46) 43. Comparativ cu studiul realizat de Schulze 34, participanții la acest studiu au fost mai în vârstă (53,6 ani față de 36,1 ani) și mai grei (27,2 kg/m2 față de 24,6 kg/m2) la momentul inițial. SSB pe T2DM este mediat parțial de IMC, odată ce IMC este crescut, este posibil ca efectul suplimentar Ectul consumului continuu de SSB este diminuat, cu toate acestea, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a confirma această ipoteză.

RR multivariate au fost ajustate în funcție de vârstă, alcool (0, 0,1-4,9, 5,0-9,9, 10+ g/zi), activitate fizică (chintile), antecedente familiale de diabet, fumat (niciodată, trecut, actual), utilizarea hormonului postmenopauză niciodată, vreodată), utilizarea contraceptivelor orale (niciodată, trecut, curent), aport (quintile) de fibre de cereale, magneziu, grăsimi trans, polinesaturate: grăsimi saturate și consumul de băuturi răcoritoare îndulcite cu zahăr, băuturi răcoritoare dietetice, suc de fructe și pumn de fructe (altul decât expunerea principală, în funcție de model). Aceste date se bazează pe Schulze MB și colab. 34

Puține studii au examinat efectul SSB-urilor asupra dezvoltării MetSyn, dar acestea sunt în concordanță cu rezultatele studiilor care evaluează T2DM. De exemplu, rezultatele studiului Framingham Offspring (N = 6154) arată că, în comparație cu non-consumatorii, persoanele care consumau ≥ 1 băutură răcoritoare pe zi au avut un risc cu 39% mai mare de a dezvolta Met Syn în decursul a 4 ani 40. Deși această analiză a combinat dieta și consumul regulat de băuturi răcoritoare, se poate presupune că majoritatea acestui efect s-a datorat consumului regulat de băuturi răcoritoare. Alte studii privind MetSyn au descoperit efecte marginale ale SSB-urilor, dar, din moment ce s-au ajustat pentru aportul total de energie, rezultatele ar fi putut fi subestimate .

Consumul SSB și riscul cardiovascular

Recent, în studiul privind asistența medicală a asistenților medicali, s-a observat o asociere pozitivă între consumul de SSB și riscul de CHD (infarct miocardic non-fatal sau CHD fatală) chiar și după ce a luat în considerare alți factori nesănătoși 53. La peste 88.000 de femei urmate timp de 24 de ani, cei care au consumat ≥ 2 SSB pe zi au avut un risc cu 35% mai mare de a dezvolta CHD comparativ cu cei care au consumat Figura 4) 7, 8. În medie, SSB-urile conțin 140-150 de calorii și 35-37,5 g de zahăr pe porție de 12 oz. Dacă aportul alimentar normal nu scade cu o cantitate echivalentă de calorii pe porție, atunci este de așteptat creșterea în greutate cu 25, 54. Acest lucru a fost ilustrat în studiile de hrănire pe termen scurt care arată aportul mai mare de energie și creșterea în greutate după consumul de băuturi îndulcite caloric (zahăr, zaharoză, HFCS) comparativ cu băuturile îndulcite non-calorice artificial 55, 56. În plus, o serie de studii au arătat un aport mai mare de energie și creștere în greutate după consumul izocaloric de băuturi, spre deosebire de alimentele solide. 7 Aceste studii susțin că zahărul sau HFCS din băuturile lichide ar putea să nu suprime consumul de alimente solide la nivelul necesar pentru menținerea echilibrului energetic, cu toate acestea, mecanismul responsabil pentru acest răspuns compensator mai slab la fluide este necunoscut. 57

SSB-urile pot duce la creșterea în greutate datorită compensării incomplete a caloriilor lichide la mesele ulterioare, rezultând un echilibru energetic pozitiv. Independent de creșterea în greutate, SSB pot crește riscul de MetSyn, T2DM și BCV datorită contribuției lor mari la un GL alimentar ridicat și la o fracțiune mare de fructoză, ceea ce duce la dezvoltarea rezistenței la insulină, disfuncție a celulelor beta, inflamație, hipertensiune arterială, adipozitate viscerală și dislipidemie aterogenă

Implicații clinice

Controlul aportului de SSB reprezintă o componentă importantă a managementului stilului de viață pentru controlul și întreținerea greutății. Limitarea SSB poate conferi, de asemenea, beneficii favorabile T2DM și riscului cardiovascular, cum ar fi îmbunătățirea profilurilor lipidice și a sensibilității la insulină și reducerea tensiunii arteriale, a inflamației și a acumulării de adipozitate viscerală. Riscul excesiv transmis de SSB poate avea o relevanță deosebită pentru anumite persoane sau populații care sunt mai susceptibile la dezvoltarea T2DM 75. Limitarea consumului de SSB în rândul copiilor și adolescenților este imperativă, deoarece supraponderalitatea și obezitatea sunt rampante la această populație, ceea ce poate avea efecte grave în aval asupra sănătății cardiovasculare. S-au propus abordări de politici publice, cum ar fi impozitarea, pentru a reduce consumul SSB în populația generală 76 .

Atunci când înlocuiți consumul de SSB cu alte băuturi, este important să selectați alternative sănătoase și care nu favorizează creșterea în greutate. Persoana medie are nevoie de cel puțin un mililitru de lichid pentru fiecare calorie arsă, care este de aproximativ opt pahare de 8 oz pe zi pentru o dietă de 2000 kcal 77. O hidratare adecvată este esențială pentru menținerea volumului de sânge, funcția rinichilor și prevenirea constipației 78. Apa nu are calorii sau aditivi, este disponibilă pe scară largă, ieftină și, în general, sigură. Rezultatele studiilor epidemiologice arată că aportul de energie este semnificativ mai mic (

Soda dietetică este o alternativă rezonabilă la SSB-uri prin faptul că au puține sau deloc calorii, dar nu oferă nici o valoare nutrițională și se știe puțin despre consecințele consumului de îndulcitori artificiali pe durata vieții 90 pentru sănătate. În plus, unele dovezi sugerează că dulceața intensă a îndulcitorilor artificiali ar putea conduce la condiționarea unei preferințe mai mari pentru dulciuri și, prin urmare, ar putea spori de fapt apetitul, dar această zonă rămâne controversată 91. Mai multe studii epidemiologice au sugerat o asociere pozitivă între consumul de sodă din dietă și creșterea în greutate și riscul de MetSyn 40, 44, 45. Cu toate acestea, aceste observații se pot datora cauzalității inverse sau confuziei reziduale, deoarece, de exemplu, consumul de sodă din dietă este mai mare în rândul persoanelor cu diabet decât în ​​cazul celor fără diabet. 92 Studiile cu durate mai lungi de urmărire și măsuri repetate, care sunt mai puțin predispuse la inversarea cauzalității, au arătat doar asociații marginale nesemnificative cu sodă dietetică 34, 35, 53 Unele dovezi sugerează că un subset de consumatori de sodă dietetică utilizează sodă dietetică ca motiv pentru consumul altor alimente cu conținut ridicat de calorii 90 .

Există, de asemenea, o preocupare crescândă cu privire la aportul excesiv de suc de fructe, dar dovezile sunt limitate. Într-o cohortă mare de femei, aportul ridicat de sucuri de fructe a fost asociat pozitiv cu incidența T2DM, în timp ce aportul de fructe întregi și legume cu frunze verzi a fost invers asociat 42. În timp ce Schulze și colegii săi nu au găsit o asociere între sucul de fructe și riscul de T2DM, au găsit o asociere pozitivă cu creșterea în greutate 34. Sucul de fructe a fost, de asemenea, legat de greutatea crescută în rândul copiilor australieni 93. Cu toate acestea, Ghanim și colegii săi au observat o generare semnificativ mai scăzută de specii reactive de oxigen (ROS) și legarea NF-κB după consumul de suc de portocale în comparație cu băutura cu glucoză, posibil datorită conținutului său de flavonoizi 70. Deși sucul de fructe poate oferi unele vitamine și substanțe nutritive, acestea conțin adesea cantități mari de zahăr și calorii și, prin urmare, ar trebui consumate cu moderare.

Probleme metodologice

În timp ce mai multe studii sunt justificate pentru a înțelege mai bine mecanismele biologice subiacente care mediază efectul SSB asupra creșterii în greutate, T2DM și riscului cardiovascular, dovezile din studiile observaționale arată asocieri pozitive clare. Studiile clinice, ale căror politici și recomandări se bazează adesea, nu sunt bine adaptate acestei modalități, deoarece sunt foarte afectate de intensitatea intervenției și sunt limitate de complianță, care tinde să scadă odată cu creșterea lungimii studiului. Pentru a evalua în mod eficient riscul de boli cronice, este necesar un timp de urmărire suficient pentru ca acțiunea cauzală și inițierea și detectarea bolii să apară, ceea ce ar fi dificil de imitat în cadrul unui studiu clinic. Astfel, în mijlocul unei epidemii de obezitate care alimentează o epidemie de T2DM și risc cardiovascular, există suficiente dovezi din studiile observaționale la îndemână pentru recomandări nutriționale și politici de descurajare a consumului de SSB. Cu toate acestea, anumite limitări inerente acestor studii sunt importante de luat în considerare la interpretarea dovezilor.

Studiile longitudinale care evaluează dieta și schimbarea greutății pot fi, de asemenea, predispuse la inversarea cauzalității, adică persoanele își schimbă dieta din cauza greutății lor, ceea ce ar putea duce la asociații false. Constatarea măsurilor repetate ale dietei și greutății sau modele de aport stabil pe perioade lungi de urmărire poate reduce probabilitatea acestui lucru. Deși majoritatea studiilor au fost efectuate în rândul populațiilor albe din vest, procesul biologic de bază ar trebui generalizat la alte populații, deși este posibil ca unele grupuri etnice să fie mai predispuse la efectele dăunătoare ale SSB asupra riscului cardiovascular. Lucrările ulterioare în acest domeniu sunt în mod clar justificate.

Concluzii

Confirmare

Autorii doresc să-i mulțumească Dr. Jennifer Nettleton de la Școala de Sănătate Publică a Universității din Texas pentru re-analiza datelor MESA pentru a furniza estimări ale efectului între aportul regulat de sodă și diabetul de tip 2 și sindromul metabolic.

Dr. Munca lui Hu este susținută de subvențiile NIH HL60712 și DK58845.

Note de subsol

Dezvăluiri privind conflictele de interese:

Dr. Apoi a raportat subvenții de cercetare, consultanță sau taxă pentru vorbitor sau consiliu consultativ la Abbott Laboratory, AstraZeneca, Eli Lilly Canada, GlaxoSmithKline, Pfizer Canada Inc, Norvatis, Solvay Pharma, Canadian Diabetes Association și Canadian Institutes of Health Research. Dr. Hu a raportat că a primit un grant de cercetare de la Merck și o bursă postdoctorală de la Unilever. Domnișoară. Malik și Dr. Popkin și Bray nu au niciun conflict de interese de dezvăluit.

Acesta este un fișier PDF al unui manuscris neditat care a fost acceptat spre publicare. Ca serviciu pentru clienții noștri, oferim această versiune timpurie a manuscrisului. Manuscrisul va fi supus copierii, compunerii și revizuirii dovezilor rezultate înainte de a fi publicat în forma sa finală citabilă. Vă rugăm să rețineți că, în timpul procesului de producție, pot fi descoperite erori care ar putea afecta conținutul și că toate responsabilitățile legale care se aplică jurnalului se referă.

Informații despre colaboratori

Vasanti S. Malik, Departamentele de Nutriție și Epidemiologie, Harvard School of Public Health, Boston, MA, SUA.

Barry M. Popkin, Departamentul de nutriție, Gillings School of Global Public Health, Universitatea din Carolina de Nord, Chapel Hill, NC, SUA.

George A. Bray, Laboratorul de obezitate dietetică, Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, LA, SUA.

Jean-Pierre Després, Centrul de Cercetare al Institutului de Cardiologie și Pneumologie din Quebec, Quebec City, QC, Canada.

Frank B. Hu, Departamentele de Nutriție și Epidemiologie, Școala Harvard de Sănătate Publică, Boston, MA, SUA; Laboratorul Channing, Departamentul de Medicină, Brigham and Women’s Hospital și Harvard Medical School, Boston, MA, SUA.