Boala Berger (tromboangiită obliterantă)

Introducere

Etiologie

Se presupune că infecția mucoasă este vinovată de boală, deoarece majoritatea pacienților dezvoltă hematurie brută prin nefropatie IgA după infecții ale tractului respirator superior, în special faringită (sinaringitică). Cu toate acestea, majoritatea cazurilor de nefropatie IgA sunt idiopatice. IgA se produce în principal pe suprafețele mucoasei, iar rolul său principal este apărarea mucoasei. După leziunea mucoasei, monomerul IgA1 suferă o schimbare conformațională a moleculei sale și astfel furnizează substratul pentru formarea antigen-anticorp la indivizii sensibili. IgA1 cu deficit de galactoză este sintetizat ca o consecință a răspunsului mucoasei la diferiți antigeni declanșați de infecții. Complexele imune circulante obținute din IgA1 slab galactozilat se leagă de membrana plasmatică a celulelor mezangiale, provocând proliferarea celulelor mezangiale cu rezultatul leziunii podocitelor și pierderii funcției renale. [2] [4] [5]

tromboangiită

Epidemiologie

Nefropatia IgA este cea mai frecventă glomerulonefrită la nivel mondial și poate apărea la orice vârstă. Vârsta maximă de debut este în deceniile a doua și a treia. Revizuirea studiilor de cohortă raportează 0,2 până la 2,9 la 100 000 de incidențe anuale de nefropatie IgA. Boala este mai frecventă în Asia și Australia decât în ​​alte părți ale lumii. Acest lucru se poate datora faptului că unele țări asiatice aplică screening-ul de rutină cu analiza urinei, determinând un diagnostic mai devreme. Dintre populațiile nord-americane și vest-europene, există un raport 2: 1 bărbat/femeie. Nefropatia IgA este rară la toate populațiile africane din întreaga lume.

Fiziopatologie

Principalele procese care duc la patogeneza nefropatiei IgA sunt producția crescută de IgA1, galactozilarea defectă a IgA1, legarea anticorpilor împotriva IgA1 cu deficit de galactoză cu o acumulare de complexe imune în mezangiu și activarea celulelor mesangiale. Pacienții cu nefropatie IgA au depozite în exces de IgA1 cu deficit de galactoză în serul și mezangiul glomerular. Imunoglobulina A1 cu deficit de galactoză are mai puțină galactoză în regiunea articulației lanțurilor grele și, ulterior, este recunoscută ca un neo-antigen, declanșând formarea de autoanticorpi și complexe imune circulante care se acumulează în celulele mezangiale. Această depunere mezangială determină eliberarea mediatorilor proinflamatori și pro-fibrotici și are ca rezultat proliferarea mezangială, sinteza extracelulară a matricei și afectarea podocitelor. Acești mediatori induși mesangial sunt, de asemenea, filtrați în urină și activează celulele epiteliale tubulare proximale, provocând cicatrici tubulointerstitiale. [5]

Histopatologie

Descoperirile microscopiei cu lumină pot varia de la proliferare normală la mezangială, proliferare endocapilară, necroză focală sau segmentară sau semilune în spațiul Bowman. Cu toate acestea, cea mai frecventă anomalie este hipercelularitatea mezangială. Deoarece constatările microscopiei cu lumină sunt nespecifice, microscopia electronică și imunofluorescentă sunt necesare pentru a confirma diagnosticul de nefropatie IgA prin identificarea depozitelor imune, imunoglobulinelor (IgA, IgG, IgM) și complementelor (C3 fiind cel mai frecvent găsit) asociate cu boala. Depozitele imune sunt localizate cel mai frecvent în zonele mezangiale și paramesangiale, dar pot fi observate și în zonele subepiteliale și subendoteliale ale membranei bazale glomerulare.

Istorie și fizică

Majoritatea pacienților prezintă hematurie microscopică asimptomatică sau proteinurie care poate fi prezentă de mai mulți ani. Hipertensiunea arterială se întâlnește inițial la o minoritate de pacienți, dar devine frecventă pe măsură ce boala progresează către boală renală cronică sau boală renală în stadiu final. Nefropatia IgA se poate prezenta cu hematurie brută, sindrom nefrotic și boli renale cronice și se poate intensifica până la glomerulonefrită cu progres rapid. Hematuria brută episodică este frecvent observată la copii și adulți tineri după infecția tractului respirator superior. Hematuria macroscopică sinharingitică este o prezentare inițială clasică a nefropatiei IgA.

Evaluare

Evaluarea implică analiza urinei și biopsia renală. Analiza urinei demonstrează hematurie, globule roșii dismorfice și proteinurie. Biopsia renală și examenul imunohistologic confirmă diagnosticul. Microscopia cu lumină poate arăta proliferarea mezangială focală sau difuză și creșterea matricei și a celularității mezangiale. În boala avansată, se poate găsi fibroză interstițială cu atrofie tubulară. Microscopia electronică arată depozitele de IgA dense în electroni în mezangiu. Microscopia prin imunofluorescență arată tipurile de depozite de imunoglobulină (în principal IgA, dar și IgG și IgM) în pereții mezangiului și capilarului. C3 și C4 sunt frecvent detectate cu C4d, indicând un prognostic slab cu progresie la boala renală în stadiu final. Nivelul IgA seric nu are utilitate clinică. [6] [7] [8]

Tratament/Management

Rolul amigdalectomiei de a elimina producția de IgA degalactozilată rămâne controversat. Unele studii arată că amigdalectomia încetinește progresia nefropatiei IgA. Cu toate acestea, consensul actual este că procedura ar trebui rezervată pacienților cu infecție amigdaliană.

Diagnostic diferentiat

  • Purpura Henoch-Schonlein
  • Boală membrana bazală glomerulară subțire
  • Sindromul Alport
  • Nefrita lupului
  • Glomerulonefrita membranoproliferativă
  • Hematurie familială benignă
  • Glomerulonefrita acută postinfectioasă

Studii pertinente și studii în curs

  1. Terapia pe termen lung cu inhibitori ai ECA sau ARB este recomandată la pacienții cu proteinurie (mai mult de 0,5-1 g pe zi)
  2. Gestionați tensiunea arterială
  3. Corticosteroizi timp de 6 luni la pacienții cu proteinurie persistentă (mai mult de 1 g/zi) în ciuda controlului optim al tensiunii arteriale
  4. Uleiul de pește poate fi o opțiune pentru pacienții cu proteinurie care nu au răspuns la controlul tensiunii arteriale

Prognoză

Factorii de risc pentru progresia bolii includ factori clinici, cum ar fi hipertensiunea arterială, rata de filtrare glomerulară redusă în momentul biopsiei renale sau proteinuria persistentă la urmărire) și factorii de risc patologici, pe baza clasificării Oxford. Conform clasificării Oxford, următorii parametri oferă informații prognostice: hipercelularitatea mezangială, hipercelularitatea endocapilară, glomeruloscleroza segmentară și atrofia tubulară. Prognosticul slab este asociat cu o rată de filtrare glomerulară mai mică de 60 mL pe minut, proteinurie mai mare de 0,5 g pe zi, hipertensiune mai mare de 140/90 mm Hg, mai mult de 50% glomeruli afectați de hipercelularitate mezangială. Alți factori histologici de prognostic care indică progresia către boala renală în stadiul final sunt prezența glomerulosclerozei segmentare, fibroza interstițială și proliferarea endocapilară. Se estimează că aproximativ jumătate dintre pacienți dezvoltă în cele din urmă boală renală în stadiu final în termen de 20 de ani de la diagnostic. Nefropatia IgA este principala cauză a bolii renale în stadiul final secundar bolii glomerulare primare.

Complicații

  • Glomerulonefrita progresivă
  • Sindrom nefrotic
  • Insuficiență renală cronică
  • Boala renală în stadiul final

Consultări

Perle și alte probleme

Multe boli au depunere glomerulară IgA, dar nu au rezultatele clinice ale nefropatiei IgA. Unele dintre afecțiunile care au cauze secundare ale depunerii mezangiale de IgA includ boli hepatice (ciroză biliară alcoolică, criptogenă sau primară), boli inflamatorii intestinale (colită ulcerativă, boala Crohn), infecții (HIV, lepră, tuberculoză), tulburări ale pielii (psoriazis, dermatită herpetiformă), malignitate (plămân, pancreas, laringe), sarcoidoză, fibroză chistică, printre altele.

Îmbunătățirea rezultatelor echipei de asistență medicală

Chiar dacă nefropatia IgA este o tulburare benignă, aceasta se agravează la aproximativ 20% dintre pacienți, ducând la insuficiență renală în stadiul final, care poate necesita dializă sau transplant renal. Astăzi, scopul este de a preveni agravarea afecțiunii, deoarece boala renală în stadiul final nu este doar asociată cu complicațiile grave, ci duce la o creștere semnificativă a costurilor asistenței medicale.

Astfel, o abordare de echipă interprofesională este utilizată pentru a gestiona și monitoriza nefropatia IgA din progres. Pe lângă nefrolog și pediatru, asistenta medicală și farmacistul joacă un rol critic în educația pacientului. Pacientul trebuie educat cu privire la importanța controlului tensiunii arteriale și a respectării medicamentelor antihipertensive. Pacienții trebuie învățați cum să-și monitorizeze în mod regulat tensiunea arterială și să se adreseze unui clinician dacă aceasta este necontrolată. În orice moment, nefrologul trebuie informat cu privire la orice luare a deciziilor, astfel încât obiectivele tratamentului să rămână neschimbate.

Un dietetician ar trebui să-l educe pe pacient cu o dietă săracă în sare și să mănânce alimente cu conținut scăzut de grăsimi și carbohidrați. Pacientul trebuie încurajat să se alăture unui program de reabilitare și să mențină o greutate corporală sănătoasă. În cele din urmă, renunțarea la fumat este vitală pentru a preveni progresia bolii. Acei pacienți tratați cu corticosteroizi trebuie monitorizați pentru efectele secundare. Numai printr-o astfel de abordare poate fi redusă morbiditatea bolii. [11] [Nivelul 5]

Rezultate

La majoritatea pacienților, boala Berger are o evoluție benignă, dar aproximativ 10-20% vor dezvolta insuficiență renală în stadiu final în decurs de zece ani. Predictorii rezultatelor slabe includ hipertensiunea, proteinuria în curs de desfășurare, creatinina serică ridicată și colorarea CD4 pe biopsie. [5] [Nivelul 5]