Subiecte

Abstract

Obezitatea severă la copii și comorbiditățile asociate acesteia cresc în prevalență.

obezitatea

Obezitatea extremă a copiilor poate fi privită ca o imagine oglindă a eșecului sever neorganic de a prospera. Neglijarea părinților poate fi un factor cauzal în ambele circumstanțe.

Când apare suspiciunea de neglijare părintească, profesioniștii din domeniul sănătății pot avea atât o obligație etică, cât și o obligație legală de a notifica serviciile de protecție a copilului.

Liniile directoare cu privire la punctul în care medicii ar trebui să solicite asistență de stat în cazurile de obezitate severă la copii ar fi utile, nu numai pentru practicienii medicali, ci și pentru serviciile de protecție a copilului.

Efortul de a prospera în copilărie și copilărie este o problemă bine recunoscută, adesea multifactorială la origine și poate apărea ca urmare a neglijării părinților. Când apare suspiciunea de neglijare ca cauză a eșecului de a prospera, în special în cazuri extreme, serviciile de protecție a copilului sunt notificate. Acest lucru este în concordanță cu datoria etică a medicului de a oferi îngrijire adecvată unui copil și poate fi, de asemenea, o cerință legală. Obezitatea severă a copiilor este o problemă frecventă, de asemenea, de multe ori de origine multifactorială și poate duce la complicații acute și cronice care pun viața în pericol. În cazurile extreme de obezitate severă, în care părinții par incapabili sau nu doresc să adere la programele de gestionare care vizează pierderea în greutate a copilului lor afectat, apare întrebarea: Este aceasta o formă de neglijare medicală? Ar trebui notificate serviciile de protecție a copilului? Prezentăm un caz de obezitate infantilă severă în care au fost implicate serviciile de protecție a copilului (Casetă) și discutăm implicațiile sale medicale, legale și etice. Susținem că într-un caz suficient de extrem, notificarea către serviciile de protecție a copilului poate fi un răspuns profesional adecvat.

Excesul de greutate și obezitatea la copii sunt frecvente, cu rate de prevalență dublate sau triplate în multe țări în ultimii ani.1, 2 Obezitatea are un efect advers semnificativ asupra bunăstării unui copil, deoarece atât problemele de sănătate medicală, cât și pe termen lung, medicale și psihosociale, afectează multe sisteme de organe .3, 4 Rezultatul dezechilibrului energetic cronic, obezitatea are o predispoziție genetică subiacentă puternică, factorii de mediu și de comportament modificându-i manifestarea. Deși mulți factori contribuie la dezvoltarea obezității infantile la nivel social, responsabilitatea părintească este, de asemenea, un element esențial în prevenirea și tratamentul obezității la copii - o idee cu care sunt de acord industria alimentară și a băuturilor, organizațiile guvernamentale și opinia medicală. - 7 Opinia publică recunoaște responsabilitatea principală a părinților de a oferi copiilor lor alegeri sănătoase în ceea ce privește alimentele și activitățile fizice. Majoritatea părinților copiilor cu probleme de greutate nu reușesc să o recunoască, iar prezentarea inițială a unui copil obez sau supraponderal unui medic nu este, de obicei, din cauza problemelor legate de greutate9.

Definițiile „neglijării” și „neglijării medicale” (neglijarea părintească a nevoilor medicale ale copilului) nu sunt universal coerente.10 Cu toate acestea, există concepte și standarde generalizate care se așteaptă de la părinți față de copilul lor. Nerespectarea acestor standarde poate fi considerată în mod legitim neglijare. În mod clar, nu toți copiii obezi sunt neglijați - într-adevăr, părinții copiilor obezi pot fi foarte devotați copilului lor. Cu toate acestea, pot exista îngrijorări cu privire la abilitățile parentale, cum ar fi lipsa stabilirii limitelor părintești sau supravegherea părinților. În 1989, un raport de cazuri de 12 copii cu obezitate severă în copilăria timpurie a observat că, în toate cazurile, stabilirea limitei părintești în jurul interacțiunilor părinte-copil, inclusiv alimentația, era afectată; autorii au comparat obezitatea severă în copilăria timpurie cu „imaginea în oglindă a privării de mediu”.

Evaluarea și gestionarea obezității severe în copilărie sunt complexe, necesitând o abordare bazată pe familie, cu o echipă dedicată multidisciplinară de profesioniști din domeniul sănătății. Instituirea unui program de gestionare a greutății necesită contribuție dietetică, fizioterapie, științe ale exercițiilor fizice, asistență medicală și psihoterapie și sprijin, evaluare de către un pediatru cu expertiză în îngrijirea copiilor cu obezitate severă și evaluare de către echipe de subspecialitate pentru comorbiditățile legate de obezitate. Acest lucru nu este diferit de abordarea multidisciplinară a evaluării și gestionării familiilor cu copii subnutriți. Programul de gestionare a greutății își propune să ajute familia și copilul să adopte schimbări de comportament și stil de viață pentru a permite copilului să piardă în greutate, dar pentru a avea succes în cazul unui copil pre-adolescent, părinții trebuie să fie implicați.

Ce ar trebui, deci, să se facă în situațiile în care părinții copiilor cu obezitate gravă nu par sau nu pot adera la programele de slăbire? Copilul și/sau părintele trebuie considerați „neconformi”? Dacă da, această nerespectare, deliberată sau neintenționată, este o formă de neglijare medicală? În ce moment nerespectarea constituie un pericol pentru copil? Rapoartele publicate evidențiază dilema notificării către serviciile de protecție a copilului atunci când părinții nu respectă sfaturile medicale în tratamentul bolii copilului lor, indiferent dacă este vorba de eșecul administrării medicamentelor pentru astm la un copil cu astm slab controlat15 sau pentru părinții care resping tratamentul pentru Copil infectat cu HIV.16

În cazurile în care nu reușește să prospere și în cazurile de obezitate severă, clinicienii pot observa riscuri imediate pentru sănătate, precum și riscuri pe termen lung, inclusiv vătămări psihologice. Riscurile „imediate” sau „urgente” asociate mai des cu eșecul de a prospera vor fi considerate - doar din acest motiv - importante. Cu toate acestea, riscurile pentru sănătatea copilului care sunt progresive și care au consecințe pe tot parcursul vieții sunt, de asemenea, importante, chiar dacă nu există un moment special în care să constituie un risc „urgent” de „vătămare imediată”. În cazurile de obezitate pediatrică severă, clinicienii vor trebui să decidă în ce moment riscurile pe termen lung sunt suficient de importante încât notificarea cazului către serviciile de protecție a copilului este cel mai bun lucru de făcut acum, chiar dacă circumstanțele nu sunt „urgente”.

Atât datoria de îngrijire pe care un medic o datorează unui copil care este pacient, cât și obligațiile legale susțin datoria medicului de a raporta cazurilor severe de obezitate pediatrică gestionată necorespunzător către agențiile de protecție a copilului. Nu pare niciun motiv pentru care acordarea pasivă a unui medic în neglijarea unui copil cu obezitate severă, prin eșecul de către părinții copilului de a asigura o dietă și exerciții fizice minim adecvate, nu ar putea constitui o încălcare a obligației de îngrijire a medicului. Jurisprudența în domeniul bolilor cu transmitere sexuală, de exemplu, arată clar că medicii pot fi responsabili pentru eșecul în protejarea pacienților care au o relație sexuală cu o persoană pe care medicul o cunoaște sau ar trebui să știe că este infectată cu HIV .17

Raportarea unui copil cu risc de vătămare va declanșa o evaluare a faptului dacă îngrijorarea se bazează în mod rezonabil și modul în care pot fi atenuate riscurile pentru siguranța, bunăstarea și bunăstarea copilului.20 Această evaluare ar putea determina autoritățile de protecție a copilului să introducă mecanisme de sprijin, inclusiv cele financiare, pentru a permite copilului și familiei să facă față mai eficient în ceea ce este adesea condiții contradictorii, crescând astfel probabilitatea unui rezultat pozitiv pentru sănătatea copilului. În NSW, s-ar putea extinde la dezvoltarea „contractelor de responsabilitate” cu părinții care încearcă să-i încurajeze pe părinți, cu sprijin adecvat, să ofere mai eficient sănătatea și bunăstarea copilului21.

Este posibil ca notificarea către serviciile de protecție a copilului să nu rezolve neapărat toate problemele. De exemplu, poate rămâne dificil pentru un medic să ofere îngrijire continuă copilului fără o colaborare activă cu părinții. În cazul în care este necesară o procedură medicală specifică sau o intervenție, consimțământul părinților va fi în mod normal necesar, deși părinții trebuie să acorde sau să refuze acest consimțământ în interesul superior al copilului.22 În circumstanțele în care a rezultat incapacitatea continuă a unui părinte de a gestiona obezitatea severă la un copil în probleme grave de sănătate și sunt indicate intervenții medicale specifice, este deschisă clinicienilor sau organizațiilor furnizori să solicite asistență în instanță. Instanțele au fost dispuse să anuleze dorințele părinților pentru a se asigura că nu pun în pericol sănătatea copilului lor; cel mai frecvent în cazurile în care părinții refuză să consimtă la transfuzia de sânge care să salveze viața.23

Pe de altă parte, știind că poate apărea trimiterea la serviciile de protecție a copilului ar putea rezulta în puțini părinți care caută ajutor medical pentru a-și trata copilul grav supraponderal. Pentru a evita descurajarea părinților, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să ia în considerare notificarea autorităților de protecție a copilului numai în cazurile extreme de obezitate infantilă, în care toate celelalte măsuri disponibile profesioniștilor din domeniul sănătății au eșuat. Astfel de cazuri ar trebui notificate, chiar dacă există riscul ca părinții să piardă custodia copilului lor sau să fie supuși urmăririi penale, așa cum sa întâmplat în Statele Unite.24 - 26

Ce a cerut moralitatea (sau „etica”) de la medicii care au avut grijă de Jade? Reflectând asupra acestei întrebări, este util să facem distincția între două tipuri de cerințe pe care moralitatea ni le impune: să nu încălcăm preceptele sale negative împotriva lucrurilor care sunt cu adevărat greșite în sine (uciderea, tortura, cruzimea etc.); și că trăim la înălțimea îndemnurilor sale pozitive pentru a avea grijă de lucrurile care sunt cu adevărat bune în sine (cum ar fi sănătatea, siguranța, respectul față de familie, îngrijirea copiilor etc.). Fosta cerință este relativ simplă (deși există confuzie, în îngrijirea sănătății ca și în restul vieții, cu privire la ceea ce condamnă de fapt interdicția de ucidere); ultima cerință depinde de un fel de judecată pe care Aristotel a numit-o „înțelepciunea practică”, al cărei element cel mai important este capacitatea de a vedea lucrurile corect în cazul particular .

Nu există nicio îndoială că practicienii din domeniul sănătății nu ar trebui să-și abată ochii atunci când cred că părinții acționează într-un mod care este grav contrar sănătății și bunăstării unui copil. Pe de altă parte, beneficiul pentru copil de a-și îngriji din mâinile părinților poate avea un cost prea mare pentru copil. De exemplu, copilul ar putea fi înstrăinat de părinți și familie pe termen lung: există puține daune pentru un copil care merită acest cost.

Deci forma unei judecăți solide va fi: Care sunt beneficiile și daunele probabile ale lăsării lui Jade în grija mamei sale? Care sunt beneficiile și daunele probabile ale notificării autorităților de protecție a statului despre Jade? Ce set colectiv de beneficii și daune probabile trebuie preferat? Poate că liniile directoare (de preferință ale unei societăți profesionale ai căror membri au experiențe de zi cu zi cu privire la provocările legate de îngrijirea copiilor cu obezitate severă) ar putea informa în mod util examinarea atentă a acestor întrebări. În cele din urmă, reflectarea solidă și raționamentul cu privire la momentul în care obezitatea severă la copii ar trebui să devină o problemă de protecție a copilului trebuie să fie orientate către copilul particular în circumstanțele sale particulare. .

Așa cum arată rapoartele mass-media, obezitatea a devenit deja o problemă de protecție a copilului în Marea Britanie și SUA.27 Există orientări generale privind trimiterea copiilor despre care există preocupări de neglijare sau abuz, publicate de organizații care variază de la colegii medicale la servicii sociale de stat. Cu toate acestea, în prezent nu există linii directoare specifice pentru o posibilă referire a copiilor cu obezitate severă. Dacă s-ar elabora astfel de linii directoare, ar trebui luate în considerare aspecte precum durata intervențiilor maximizate de sprijin pentru sănătate, circumstanțele familiale și chiar cantitatea relativă de creștere în greutate în exces pe o perioadă de timp. Deși liniile directoare nu ar putea determina niciodată un anumit caz, acestea ar fi utile nu numai pentru practicienii medicali, ci și pentru serviciile de protecție a copilului și pentru orice alt profesionist din domeniul sănătății care lucrează cu copiii, având în vedere prevalența în creștere a obezității infantile.

Introducerea măsurilor de reducere a prevalenței obezității la copii va dura ceva timp. Între timp, trebuie să ne asigurăm că protejăm orice copil a cărui sănătate prezintă un risc grav prin neglijare medicală, inclusiv în cazul în care acesta este rezultatul obezității severe și netratate.

La vârsta de 4 ani, Jade * a fost trimis la Serviciile de gestionare a greutății pentru copii. Avea 110 cm înălțime, cântărea 40 kg și avea un indice de masă corporală (IMC) de 33 kg/m 2 (percentila 100 pentru vârstă; scor BMI z, 4,05). Ea a avut acanthosis nigricans, hiperinsulinemie, ficat gras identificat la ultrasunete și rezultate anormale ale studiului somnului care indică apnee obstructivă moderată de somn.

Jade provine dintr-o familie cu antecedente puternice de obezitate și tulburări legate de obezitate. Mama ei a avut antecedente de diabet gestațional și depresie postnatală, iar tatăl ei a avut în antecedente abuzuri în copilărie. Părinții lui Jade erau separați și un asistent social susținea deja familia. Jade a condus un stil de viață foarte sedentar, uitându-se la televizor până la 6 ore pe zi, și au existat probleme legate de mâncare, Jade având furori, dacă nu i-a permis orice vrea să mănânce.

A fost adoptată o abordare multidisciplinară orientată spre familie, implicând ambii părinți cu contribuția unui consultant medical, dietetician, kinetoterapeut, psiholog clinic și pediatru. Familia a fost foarte dificilă să țină programările și să respecte stilul de viață

schimbări, iar mama lui Jade s-a simțit neacceptată de fostul ei partener, care a continuat să-i permită lui Jade să gusteze alimente bogate în energie și să se uite la televizor. Greutatea lui Jade a crescut constant.

La douăzeci de luni de la recomandarea inițială, Jade, acum hipertensivă cu simptome de apnee obstructivă de somn marcată, a fost trimisă la Departamentul de Medicină Psihologică al spitalului, pentru evaluarea comportamentului ei violent progresiv, și la Unitatea de protecție a copilului, din cauza îngrijorărilor legate de creșterea persistentă în greutate. Ulterior, deoarece toate aceste intervenții nu au condus la nicio îmbunătățire semnificativă a stării lui Jade, au fost notificate autoritățile de stat competente pentru protecția copilului. Notificarea a condus la internarea în spital, timp în care Jade a suferit o adenotonsilectomie. Odată cu instituirea unor intervenții simple de gestionare a greutății cu aport alimentar redus și a unui program zilnic de activitate fizică, Jade a slăbit 3 kg în 2 săptămâni. A fost stabilit sprijin comunitar, au fost supravegheate vizitele la tată, iar Jade a continuat să slăbească în ambulator. La cea mai recentă vizită la clinică, Jade a redus dimensiunea rochiei, iar mama ei se simte acum mult mai încrezătoare în a face alimente sănătoase și alegeri de stil de viață.

* Detaliile pacientului și ale cazului reprezintă o combinație a celor de la mai mulți pacienți diferiți pentru a proteja confidențialitatea pacientului.