1 Divizia de Chirurgie Orală și Maxilo-Facială, Departamentul de Medicină Orală și Chirurgie, Tohoku University Graduate School of Dentistry, 4-1 Seiryo-machi, Aoba-ku, Sendai, Miyagi 980-8575, Japonia

idiopatice

2 Stomatologie și Chirurgie bucală, Spitalul cetățean Osaki, 3-8-1 Honami, Furukawa, Osaki, Miyagi 989-6183, Japonia

Abstract

1. Introducere

Primul sindrom al mușcăturii este un sindrom al durerii rare care se caracterizează prin dureri paroxistice severe în regiunea parotidă, care este precipitată de prima mușcătură a fiecărei mese și scade în severitate cu masticarea ulterioară [1-7]. Primul sindrom de mușcătură afectează adesea calitatea vieții și capacitatea de a mânca a pacientului. Deși mecanismul patogen definitiv al primului sindrom de mușcătură rămâne de clarificat, cea mai clasică ipoteză implică deteriorarea inervației simpatice a glandei parotide, ceea ce duce la hipersensibilitate la denervare a receptorilor simpatici ai celulei mioepiteliale responsabili de durerea parotidă la prima mușcătură [1– 7]. Tratamentele includ medicamente și intervenții chirurgicale; cu toate acestea, eficacitatea lor nu a fost bine documentată [4-6, 8].

Sindromul de prima mușcătură a fost descris anterior ca o complicație a intervenției chirurgicale a regiunii cervicale superioare care implică fosa infratemporală, spațiul parafaringian și glanda parotidă [1-7]. În plus, până în prezent au fost documentate patru cazuri de prim sindrom de mușcătură secundare unei tumori maligne care apar din glanda parotidă, glanda submandibulară sau din spațiul parafaringian [9-12]. În literatura recentă, au fost raportate un număr mic de cazuri de sindrom idiopatic de primă mușcătură în absența unui istoric de intervenție chirurgicală la cap și gât și fără dovezi ale unei malignități de bază [13-15]. Cu excepția tiparului caracteristic al durerii, tabloul clinic și patogeneza sindromului idiopatic de prima mușcătură sunt în mare parte necunoscute. În plus, au fost efectuate foarte puține studii clinice pentru a evalua cantitativ și cuprinzător durerea legată de sindromul de prima mușcătură, chiar și în sindromul de prima mușcătură postoperatorie [6]. Astfel, rămâne neclar dacă sindromul idiopatic de prima mușcătură are aceleași trăsături diagnostice ca și sindromul de prima mușcătură. Din acest motiv, în studiul de față, am folosit termenul de durere parotidă idiopatică (IPP) în loc de sindrom idiopatic de primă mușcătură.

Cazurile de IPP au fost raportate în principal la pacienții cu diabet zaharat [13, 14]. Neuropatia diabetică este cea mai frecventă formă de neuropatie în țările dezvoltate și poate afecta aproape jumătate dintre pacienții cu diabet zaharat. Mai mult, neuropatia autonomă diabetică poate afecta orice organ inervat de nervii autonomi. Prin urmare, în acest studiu, ne-am concentrat asupra pacienților cu IPP complicat de diabet și am efectuat o revizuire retrospectivă a cazului pentru a investiga caracteristicile clinice și de durere ale IPP.

2. Pacienți și metode

Am realizat un studiu de caz retrospectiv pentru a determina constatările clinice și caracteristicile durerii IPP. Studiul a fost realizat în conformitate cu standardele Declarației de la Helsinki și a fost aprobat de către comisia noastră de revizuire instituțională (25-3-2016).

2.1. Pacienți

Paisprezece pacienți cu IPP care s-au prezentat la clinica de durere orofacială a autorilor între ianuarie 2013 și decembrie 2016 au fost înscriși în acest studiu. Toate fișele medicale au fost revizuite retrospectiv. Pacienții au primit un diagnostic definitiv de IPP dacă au îndeplinit următoarele criterii: (1) durere parotidă care a coincis cu prima mușcătură a fiecărei mese și subvenționată în următoarele câteva mușcături; (2) absența glandei salivare, a mușchiului masticator, a articulației temporomandibulare sau a patologiei dentare capabile să provoace dureri faciale; (3) fără antecedente de leziuni sau intervenții chirurgicale în regiunea capului și gâtului; și (4) nu există dovezi ale unei tumori care să apară din glandele salivare sau din spațiul parafaringian. Cinci pacienți au fost excluși, deoarece nu aveau diabet și, prin urmare, nouă pacienți au fost în cele din urmă incluși în acest studiu.

2.2. Colectare de date

Am analizat caracteristicile pacienților (vârsta, sexul și istoricul medical), simptomele clinice, constatările de laborator (hemoglobina glicozilată [HbA1c], amilaza serică și coeficientul de variație al intervalului R-R

), constatări imagistice, caracteristici ale durerii și evoluția IPP.

Glandele parotide, mușchii masticatori și articulațiile temporomandibulare au fost evaluate printr-un examen fizic. Anomaliile senzoriale ale nervului trigemen au fost documentate pe baza răspunsului pacientului la atingerea ușoară. S-a înregistrat durerea parotidă provocată de aplicarea unei soluții acre pe limbă. De asemenea, s-a înregistrat dacă durerea parotidă a fost declanșată prin mușcarea unui tampon de bumbac.

Informații despre starea diabetului înainte de debutul IPP au fost obținute de la medicii pacienților. Controlul diabetic a fost considerat bun atunci când HbA1c era mai mic de 7 [16]. S-a sugerat o disfuncție autonomă cardiovasculară dacă este mai mică de 2%. Toți pacienții au fost supuși radiografiei panoramice și imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN) a capului și gâtului pe un sistem de imagistică 1,5-T. Studiile RMN au fost reevaluate, cu un accent deosebit pe glandele salivare, spațiul parafaringian, articulațiile temporomandibulare și evoluția nervilor trigemen și glosofaringian.

Pacienților li s-a cerut să evalueze severitatea intensității durerii și gradul în care durerea a interferat cu alimentația lor în ultima săptămână, folosind o scară de evaluare numerică 0-10 (NRS), cu „0” care denotă „fără durere” și „10” denotând „durerea pe cât de gravă vă puteți imagina” în ceea ce privește intensitatea durerii și cu „0” denotând „nu interferează” și „10” denumind „interferează complet” în ceea ce privește interferența cu alimentația. Îmbunătățirea IPP sa bazat pe reducerea gradului de durere parotidă.

2.3. Analize statistice

, coeficientul de variație al intervalului R-R.

Toți pacienții au avut diabet de tip 2. Durata medie a diabetului a fost de 7 ani (interval, 0,5-20 ani). Doi pacienți nu au primit îngrijire pentru diabet (cazurile 2 și 9). Șapte pacienți au fost tratați cu mai multe tipuri de medicamente antidiabetice, dintre care niciunul nu a avut un efect secundar al durerii parotide; cu toate acestea, controlul diabetic era slab înainte de debutul IPP. HbA1c a trei pacienți (cazurile 3, 6 și 8) a fost mai puțin de 7 la prima examinare medicală, dar a fost mai mare de 8 în cursul mai multor luni înainte de debutul IPP. În plus față de tratamentul diabetului, IPP sever a făcut ca alimentația să fie dificilă, ducând, în consecință, la o scădere semnificativă cu 6% a HbA1c în decurs de două luni la un singur pacient (caz 3). Un pacient a fost diagnosticat cu polineuropatie diabetică (caz 4), un pacient a avut cataractă diabetică (caz 3), un pacient a avut antecedente de celulită piciorului (caz 6), un pacient a avut boală renală (caz 8) și un pacient a avut diabet retinopatie (cazul 9). Trei pacienți au avut hipertensiune arterială care a fost tratată cu medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale (cazurile 4, 5 și 8). Toți pacienții au fost diagnosticați greșit ca având parotită, tulburări temporomandibulare sau dureri dentare de către medicul dentist sau medicul lor.

3.2. Caracteristicile clinice ale IPP

Rezultatele clinice ale acestui studiu sunt rezumate în Tabelul 1. Examenul fizic a relevat că regiunile parotide nu erau vizibil umflate, iar fluxurile salivare erau nelimitate la toți pacienții. Deschiderea incizală maximă mediană a fost de 52 mm (interval, 40-60 mm). La toți pacienții, examenul neurologic de rutină nu a evidențiat niciun deficit senzitiv obiectiv sau parestezie a regiunii orofaciale. Mai mult, la aplicarea unei presiuni ușoare asupra regiunii parotide, numai glandele parotide afectate erau fragede.

Mediana concentrației HbA1c și a amilazei serice a fost de 8% (interval, 5,4-10,4%) și 55 U/l (interval, 37-73 U/l; interval normal, 37-125 U/l), respectiv. a fost mai puțin de 2% la doi din cei șase pacienți care au fost supuși testului. Examinările radiologice, inclusiv RMN, nu au evidențiat nici o dovadă a vreunei leziuni subiacente a capului și gâtului la niciunul dintre pacienți. Imaginile ponderate T2 suprimate cu grăsime nu au arătat nicio creștere a intensității semnalului în glandele parotide și nici o dilatare a canalelor la niciunul dintre pacienți. Trei pacienți au fost supuși unor examinări RMN repetate ale capului și gâtului, ceea ce a confirmat absența anomaliilor.

3.3. Caracteristicile durerii IPP

Caracteristicile durerii pacienților sunt rezumate în tabelele 2 și 3. Prima durere de mușcătură a pacienților a fost în concordanță cu tiparul de durere raportat de pacienții cu sindrom de prima mușcătură postoperatorie. Durerea parotidă a apărut imediat la prima introducere a diferitelor alimente în gură chiar și în absența masticării, dar durerea evocată de mestecarea alimentelor a fost mai puternică decât durerea precipitată prin introducerea alimentelor în gură. Hrana acidă a fost cea mai eficientă în provocarea durerii. În plus, durerea a fost mai puternică la alimentele cu gust puternic decât la alimentele cu gust ușor. Durerea a apărut invariabil odată cu prima mușcătură a fiecărei mese și s-a potolit într-un minut de la masticarea continuă. Odată ce durerea a trecut, pacienții ar putea continua să mestece fără alte dureri. Cu toate acestea, durerea a revenit odată cu prima mușcătură a mesei următoare.

date; NRS, scară de evaluare numerică.

Prima durere de mușcătură a fost limitată la regiunea parotidă la șapte pacienți și radiată la regiunea preauriculară la doi pacienți. La toți pacienții, cu excepția unui pacient (cazul 9), durerea parotidă a fost evocată prin aplicarea unei soluții acre cu un aplicator pe secțiunea posterioară a limbii ipsilaterale, dar nu pe limba contralaterală. Cu toate acestea, mișcările maxilarului și mușcarea unui tampon de bumbac de mai multe ori nu au evocat durerea. Pe baza NRS, intensitatea mediană a primei dureri de mușcătură a fost de 8 (interval, 5-10). Gradul mediu de interferență cu alimentația din cauza durerii a fost de 9 (interval, 3-10). Calitatea primei dureri de mușcătură a fost descrisă ca înjunghiere (trei pacienți), ascuțită (doi pacienți), înțepenitoare (doi pacienți) sau strângere (doi pacienți).

La șase pacienți, durerea postprandială a apărut pe partea ipsilaterală a localizării primei dureri de mușcătură în decurs de 1 până la 10 minute după mese. Această durere a fost limitată la regiunea parotidă la un pacient și la regiunea preauriculară la un pacient. La ceilalți patru pacienți, durerea parotidă a iradiat în regiunile preauriculare, temporale sau occipitale. Intensitatea mediană a durerii postprandiale a fost de 8,5 (interval, 6-10) la nivelul SNR. Durerea postprandială a durat de la 2 la 30 de minute. Calitatea durerii postprandiale a fost descrisă ca înjunghiere (doi pacienți), înțepenire (un pacient), arsură (un pacient) sau înțepătură (un pacient); datele privind calitatea durerii postprandiale lipseau din graficul celui de-al șaselea pacient.

3.4. Curs clinic de IPP

Un pacient nu a putut primi terapie din cauza unei schimbări bruște de reședință (caz 5). Ceilalți opt pacienți au suferit modificări dietetice care implică ingestia de alimente blande, evitarea alimentelor acide și mestecarea pe partea neafectată. Un pacient a răspuns la această modificare dietetică (cazul 9). Ceilalți șapte pacienți au necesitat tratament farmacologic constând în principal din pregabalină sau neurotropină (un medicament utilizat pentru tratarea nevralgiei postherpetice în Japonia). Cei doi pacienți cu diabet netratat au fost îndrumați către un specialist în diabet și au fost tratați pentru diabet.

Prima durere de mușcătură s-a îmbunătățit la toți cei opt pacienți, care au fost supuși tratamentului, iar doi dintre acești pacienți au raportat ameliorarea completă a simptomelor. Intensitatea mediană a durerii primei dureri de mușcătură înainte și după tratament s-a îmbunătățit de la 8 (interval, 5-10) pe SNR la 2,3 (interval, 0-5) la ultima vizită de urmărire, care a fost o diferență semnificativă (

) (Masa 2). Durerea postprandială a dispărut complet la toți cei șase pacienți, iar o îmbunătățire a durerii postprandiale a precedat întotdeauna o îmbunătățire a primei dureri de mușcătură. Intensitatea mediană a durerii durerii postprandiale s-a îmbunătățit semnificativ de la 8,5 (interval, 6-10) pe SNR la 0 la ultima vizită de urmărire (

). Toți pacienții au fost în general capabili să ia o dietă normală și au raportat dispariția sau declinul sensibilității parotide.

4. Discutie

În acest studiu, ne-am propus să clarificăm caracteristicile clinice ale IPP la pacienții cu diabet zaharat. Am demonstrat că prima durere a mușcăturii în glanda parotidă a fost declanșată de stimuli gustativi non-nocivi și agravată de masticare și că zona de declanșare a fost localizată pe secțiunea posterioară a limbii ipsilaterale. IPP a fost suficient de severă pentru a afecta capacitatea unui pacient de a mânca. De remarcat în special este faptul că toate glandele parotide afectate au fost sensibile la o ușoară presiune, IPP s-a dezvoltat bilateral la doi pacienți, iar durerea postprandială a apărut la șase pacienți.

Rezultatele studiului actual au arătat că prima durere de mușcătură a IPP a fost severă (un scor mediu de 8 pe NRS) și a durat o perioadă scurtă (mai puțin de 1 min). Prima durere de mușcătură a IPP a fost declanșată de stimuli gustativi; alimentele acide sialogogice au declanșat dureri deosebit de puternice. Un studiu retrospectiv recent care a evaluat 17 pacienți, care au dezvoltat sindromul postoperator de prima mușcătură după o intervenție chirurgicală superioară a colului uterin, a raportat că severitatea durerii a variat de la 6 la 10 pe SNR, durata durerii a variat între 3 secunde și pe tot parcursul mesei și factorul declanșarea durerii a fost mestecarea și/sau simplul contact cu alimentele; aceste alimente au fost întotdeauna acide [6]. Aceste caracteristici ale durerii sunt similare cu cele descrise în studiul nostru în multe privințe. Studiul nostru a demonstrat că zona de declanșare a fost o treime posterioară a limbii ipsilaterale; cu toate acestea, zona declanșatoare în sindromul postoperator al primei mușcături nu a fost încă determinată. Aceste constatări indică faptul că, în IPP, senzația gustativă se transmite prin nervul glosofaringian și evocă secreția salivară prin reflexul gust-salivar [17], ducând la prima durere de mușcătură în glanda parotidă afectată.

Cauza cazurilor de IPP din studiul nostru rămâne necunoscută. În ceea ce privește comorbiditățile care pot contribui la IPP, nouă din 14 pacienți cu IPP s-au complicat cu diabetul de tip 2 și au prezentat hiperglicemie înainte de debutul IPP. Hiperglicemia este bine recunoscută ca fiind o cauză majoră a neuropatiei diabetice [22]. Fibre mici (mielinizate Aδ și fibrele C nemielinizate, inclusiv nervii autonomi) sunt afectate preferențial în stadiile incipiente ale diabetului [23]; cu toate acestea, neuropatia cu fibre mici este trecută cu vederea la mulți pacienți. Medicii erau conștienți de neuropatie diabetică dureroasă la doar 36,4% dintre pacienții cu afecțiune din practica clinică japoneză [24]. În acest studiu, un singur pacient a fost diagnosticat cu polineuropatie diabetică de către medicul său și doi pacienți au prezentat neuropatie cardiovasculară autonomă. Diabetul este o boală frecventă, în care IPP este rar. Prin urmare, deși credem că ar putea exista o asociere între neuropatia diabetică și patogeneza IPP la pacienții noștri, este puțin probabil ca neuropatia diabetică să contribuie singură la dezvoltarea IPP. Sunt necesare studii suplimentare pentru a elucida asocierea dintre neuropatia diabetică și IPP.

În studiul nostru, toți pacienții cu IPP și diabet erau bărbați, sugerând că bărbații sunt mai predispuși să dezvolte IPP. Acest lucru poate fi atribuit faptului că, comparativ cu femeile, bărbații au simptome mai severe de neuropatie diabetică, au o incidență mai mare a neuropatiei diabetice și dezvoltă neuropatie diabetică mai devreme decât femeile [25, 26]. Pe de altă parte, un studiu retrospectiv pe 499 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale a fosei infratemporale, a glandei parotide și/sau a spațiului parafaringian a raportat că sexul feminin a fost asociat semnificativ cu dezvoltarea sindromului de prima mușcătură [4].

Durerea recurentă și severă asociată cu IPP împiedică uneori pacienții să mănânce, ducând la un aport nutrițional inadecvat și la interferențe cu gestionarea diabetului. În opinia noastră, afectarea alimentației și a sănătății sistemice necesită un tratament imediat al IPP. Deși există date limitate cu privire la eficacitatea tratamentului farmacologic al sindromului postoperator de prima mușcătură, anticonvulsivantele, cum ar fi carbamazepina, pregabalina și gabapentina folosite singure sau în combinație cu antidepresive triciclice s-au dovedit a reduce severitatea și/sau durata durerii primei mușcături [5, 8]. În studiul nostru, la cei șapte pacienți cu IPP care au fost tratați cu medicamente, administrarea fie a pregabalinei, fie a neurotropinei a redus severitatea durerii primei mușcături și a ameliorat complet durerea postprandială.

Acest studiu are câteva limitări. În primul rând, a fost dificil să se compare caracteristicile clinice ale IPP între pacienții cu și fără diabet din cauza numărului mic de cazuri. În al doilea rând, a fost speculată relația dintre IPP și diabet. În al treilea rând, a fost dificil să se evalueze efectele terapeutice ale tratamentului pentru IPP, deoarece pacienții au primit mai multe tratamente. Prin urmare, în viitor, sunt necesare studii suplimentare care implică un număr mare de pacienți pentru a elucida în continuare relația dintre diabetul de tip 2, sex și IPP.

5. Concluzii

Prezentul studiu a arătat că IPP la pacienții japonezi cu diabet de tip 2 se prezintă ca durere de primă mușcătură în concordanță cu sindromul de prima mușcătură, că IPP a fost indusă de stimuli gustativi și agravată de masticare și că zona declanșatoare a fost secțiunea posterioară a limbii ipsilaterale. Prezentul studiu a demonstrat, de asemenea, că glandele parotide afectate au fost sensibile la o ușoară presiune și că IPP s-a dezvoltat bilateral la doi pacienți, iar durerea postprandială a apărut la șase pacienți. IPP la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 poate fi considerat o tulburare separată, în care caracteristicile durerii sunt similare cu cele ale sindromului de prima mușcătură, dar caracteristicile clinice și fiziopatologia sunt diferite. Deși IPP este o boală rară, clinicienii durerii ar trebui să considere IPP ca un diagnostic diferențial la pacienții care prezintă prima durere de mușcătură în regiunea parotidă.

Disponibilitatea datelor

Studiul nostru clinic a fost un studiu de caz pe nouă pacienți și toate datele care susțin rezultatele au fost prezentate în rezultate, inclusiv în tabele.

Dezvăluire

Această cercetare nu a primit nicio subvenție specifică de la agențiile de finanțare din sectoarele public, comercial sau non-profit.

Conflicte de interes

Autorii declară că nu au conflicte de interese cu privire la acest articol.

Mulțumiri

Autorii îi mulțumesc profesorului Keiichi Sasaki, DDS Ph.D., pentru revizuirea sa și asistență la raport. Aceștia ar dori să mulțumească Editage (https://www.editage.jp) pentru editarea în limba engleză.

Referințe