Jon O. Neher, MD
Valley Medical Center Family Practice Residency, Renton, Wash

bună

Sarah M. Safranek, MLIS
Biblioteca științelor sănătății de la Universitatea din Washington, Seattle

Referințe

1. Sullivan V, Denk PM, Sonnad SS, Eagleton MJ, Wakefield TW. Ligare versus anticoagulare: tratamentul tromboflebitei superioare genunchiului care nu implică sistemul venos profund. J Am Coll Surg 2001; 193: 556-562.

2. Marchiori A, Verlato F, Sabbion P și colab. Doze mari și mici de heparină nefracționată pentru tratamentul tromboflebitei superficiale a piciorului. Un studiu prospectiv, controlat, randomizat. Hematologica 2002; 87: 523-527.

3. Tromboflebită superficială tratată de grupul de studiu Enoxaparin. Un comparator randomizat dublu-orb al unei heparine cu greutate moleculară mică, un agent antiinflamator nesteroidian și placebo în tratamentul trombozei venoase superficiale. Arch Intern Med 2003; 163: 1657-1663.

4. Belcaro G. Evoluția trombozei venoase superficiale tratată cu defibrotidă: comparație cu heparină subcutanată cu doză mică. Int J Tissue React 1990; 12: 319-324.

5. Becherucci A, Bagilet D, Marenghini J, Diab M, Biancardi H. [Efectul diclofenacului local și oral asupra tromboflebitelor superficiale cauzate de perfuzia intravenoasă]. Med Clin (Barc) 2000; 114: 371-373.

6. Mehta PP, Sagar S, Kakkar VV. Tratamentul tromboflebitei superficiale: un studiu randomizat, dublu-orb al cremei heparinoide. Br Med J. 1975; 3: 614-616.

7. Vilardell M, Sabat D, Arnaiz JA și colab. Heparină topică pentru tratamentul flebitelor superficiale acute secundare cateterului intravenos aflat în incintă. Un studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo. Eur J Clin Pharmacol 1999; 54: 917-921.

8. Almenar L, Hernandez M, Gimeno JV, Palencia M, Algarra F. [Heparionoide versus nitroglicerină în tratamentul flebitei superficiale]. Rev Clin Esp 1993; 193: 229-231.

9. Bergqvist D, Brunkwall J, Jensen N, Persson NH. Tratamentul tromboflebitei superficiale. Un studiu comparativ între placebo, crema Hirudoid și gelul piroxicam. Ann Chir Gynaecol 1990; 79: 92-96.

10. Fernandez L. Flebită superficială. UpToDate [bază de date online]. Ultima actualizare la 2 septembrie 2003. Disponibil la: www.uptodateonline.com.

Pentru tromboza venei safene proximale, anticoagularea este mai eficientă decât ligatura venoasă (cu sau fără decupare) în prevenirea trombozei venoase profunde (TVP) și a embolilor pulmonari (PE): puterea recomandării [SOR] C, revizuire sistematică calitativă a seriilor de cazuri în principal).

Pentru pacienții cu tromboflebită venoasă superficială (SVTP) distală de vena safenă a coapsei, tenoxicamul (un agent antiinflamator nesteroidian [AINS]) și heparina cu greutate moleculară mică sunt eficiente în mod similar pentru reducerea extensiei și a TVP ulterioare atunci când sunt administrate împreună cu terapie de compresie (SOR: B, 1 studiu controlat randomizat). AINS orale sau topice, heparina topică și nitroglicerina topică ameliorează simptomele și rezoluția rapidă a SVTP cauzate de catetere de perfuzie (SOR: B, studii randomizate mai mici, ocazional conflictuale).

Rezumatul probelor

Tromboflebita superficială se referă la eritem, durere, indurație și alte constatări ale inflamației în venele superficiale, de obicei datorate infecției sau trombozei. De obicei, SVTP este o problemă localizată, dar unele SVTP de la extremitățile inferioare sunt asociate cu un risc crescut de TVP și PE, în special vena safenă lungă. Această revizuire nu va aborda tromboza în vena femurală superficială, o porțiune a sistemului venos profund, care necesită terapie TVP completă. 1

Deoarece tromboza venei safene deasupra genunchiului este asociată cu TVP și PE, o revizuire sistematică a analizat lucrările care compară anticoagularea (heparina IV, urmată de 6 săptămâni până la 6 luni de warfarină) cu ligatura chirurgicală a venei safene (fie singură, fie combinată cu striparea venei) sau cu striparea venelor și ligatura perforatorului). 1 Revizuirea a inclus în principal serii de cazuri cu protocoale variabile. Potrivit autorilor, datele „sugerează că managementul medical cu anticoagulante este oarecum superior” intervenției chirurgicale pentru prevenirea TVP și PE. Cu toate acestea, cele mai puține extensii ale SVTP s-au produs atunci când ligarea venei a fost combinată cu dezlipirea venei trombozate și întreruperea perforatorilor.

Într-un studiu mai recent, pacienții randomizați la heparină subcutanată la 12.500 de unități de două ori pe zi timp de o săptămână, urmată de 10.000 de unități de două ori pe zi, au prezentat mai puține complicații vasculare ale trombozei venei safene proximale decât cei care au primit heparină la 5.000 de unități de două ori pe zi (6/30 în perioada mică) -grupa cu doză și 1/30 în grupul cu doză mare; P 2 Nu au existat complicații de sângerare în niciunul dintre grupuri.

Un studiu controlat randomizat dublu orb a comparat tenoxicamul (un AINS disponibil în Canada, similar cu piroxicamul), enoxaparina (Lovenox) și placebo timp de 8 până la 12 zile la 427 pacienți cu SVTP al piciorului care măsoară 5 cm sau mai mult. 3 Pacienți au fost tratați și cu furtun de compresie. Pacienții care au necesitat anticoagulare imediată sau ligatură venoasă au fost excluși. În termen de 3 luni, 35% dintre pacienții care au luat placebo au dezvoltat o extensie sau recurență a SVTP sau a unei TVP, comparativ cu 16% până la 17% dintre pacienții tratați (NNT = 6). Nu a existat nicio diferență semnificativă în rezultatul dintre enoxaparina subcutanată la doze fixe (40 mg/zi) sau ajustate (1,5 mg/kg) sau 20 mg/zi de tenoxicam oral. Într-un mic studiu randomizat (n = 40), defibrotida intramusculară a oferit o rezoluție mai bună a simptomelor decât heparina în doze mici la pacienții cu SVTP necomplicat al piciorului. 4

Pentru SVTP legat de perfuzie, un studiu controlat randomizat de 120 de pacienți a găsit atât diclofenacul oral, cât și cel topic eficace în reducerea simptomelor (NNT = 3), deși diclofenacul oral a avut semnificativ mai multe efecte secundare gastrointestinale (numărul necesar pentru a face rău = 3 pentru dispepsie). 5 Două studii dublu-orb ale heparinei topice au arătat că este superioară placebo în reducerea simptomelor și accelerarea vindecării. 6.7

În studiul mai amplu (n = 126), 44% dintre pacienții tratați cu 1000 UI/g de gel de heparină de 3 ori pe zi erau fără simptome la 1 săptămână, comparativ cu 26% la placebo (NNT = 6). 7 Un studiu randomizat al SVTP legat de perfuzie (n = 100) a constatat că gelul de nitroglicerină 2% a eliminat durerea în 50 de ore față de 72 de ore cu heparină topică (P 8 Un studiu dublu-orb mai mic, cu putere redusă, de heparină topică, gel de piroxicam și placebo (22 până la 24 de pacienți în fiecare braț de tratament) nu a reușit să găsească eficacitatea în niciuna dintre terapii. 9

Recomandare de la alții

Pentru SVTP al piciorului care nu include vena safenă proximală, La zi recomandă compresia și AINS orale, menționând că AINS sunt ieftine, ajută la controlul simptomelor și par comparabile cu heparina cu greutate moleculară mică în limitarea complicațiilor. 10

Cei cu simptome la nivelul coapsei au nevoie de o monitorizare mai atentă, de o terapie mai agresivă
James L. Greenwald, MD
SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY

Pacienții cu extremități roșii, umflate, dureroase sunt întâlnite frecvent în cabinetul meu. Văd acest lucru în rândul pacienților cu stază venoasă din cauza obezității, îmbătrânirii și varicozităților. Găsesc acces facil la un test de sânge dimer D și un Doppler venos mă poate ajuta să exclud TVP. Am ajuns să tratez mulți dintre acești pacienți atât cu AINS, cât și cu antibiotic antistafilococic, din cauza lipsei de certitudine în diferențierea flebitei superficiale de celulită.

Flebita extremității superioare este mai puțin frecventă. Poate apărea într-un mod întârziat la câteva zile după ce un pacient a primit terapie intravenoasă. Caracteristica la examen este o structură dureroasă înnodată, roșie, coardă, corelată cu cursul venei bazilice sau cefalice.

Această recenzie este utilă pentru mine; întărește faptul că pacienții pe care îi văd cu simptome la nivelul coapsei au nevoie de o urmărire mai atentă și de o terapie mai agresivă cu anticoagulare, indiferent de ceea ce arată Doppler. De obicei, mă opresc la anticoagularea altor pacienți până când aceștia nu prezintă nicio îmbunătățire cu un studiu al AINS și compresie. Heparina topică și gelul cu nitroglicerină sunt terapii noi pentru mine și par că merită să fie analizate pentru pacientul care nu se îmbunătățește. Într-o căutare rapidă a heparinei topice, nu am putut găsi o sursă din SUA și nu este utilizată local.

Răspunsuri bazate pe dovezi din Rețeaua de anchete a medicilor de familie