• Inițierea contraceptivelor hormonale combinate
  • Examinări și teste necesare înainte de inițierea contraceptivelor hormonale combinate
  • Numărul de pachete de pastile care ar trebui furnizate la vizitele inițiale și de întoarcere
  • Urmărirea de rutină după inițierea contraceptivă hormonală combinată
  • Doze tardive sau ratate și efecte secundare ale utilizării contraceptive hormonale combinate
  • Vărsături sau diaree severă în timpul utilizării COC

  • Sângerări neprogramate cu utilizarea extinsă sau continuă a contraceptivelor hormonale combinate
  • FIGURA 2. Acțiuni recomandate după contraceptive orale combinate târzii sau ratate
  • FIGURA 3. Acțiuni recomandate după aplicare întârziată sau detașare * cu plasture hormonal combinat
  • FIGURA 4. Acțiuni recomandate după inserarea întârziată sau reinserția * cu inel vaginal combinat
  • TABEL 4. Clasificarea examinărilor și testelor necesare înainte de inițierea contraceptivă hormonală combinată
  • FIGURA 5. Etapele recomandate după vărsături sau diaree în timpul utilizării contraceptivelor orale combinate

Contraceptivele hormonale combinate conțin atât estrogen cât și progestin și includ 1) COC (diverse formulări), 2) un plasture contraceptiv transdermic (care eliberează 150 µg de norelgestromin și 20 µg de etinilestradiol zilnic) și 3) un inel contraceptiv vaginal (care eliberează 120 μg etonogestrel și 15 μg etinilestradiol zilnic). Aproximativ 9 din 100 de femei rămân însărcinate în primul an de utilizare cu contraceptive hormonale combinate cu utilizare tipică (14). Aceste metode sunt reversibile și pot fi utilizate de femeile de toate vârstele. Contraceptivele hormonale combinate sunt utilizate în general timp de 21-24 de zile consecutive, urmate de 4-7 zile fără hormoni (fie fără utilizare, fie cu pastile placebo). Aceste metode sunt uneori folosite pentru o perioadă îndelungată cu zile rare sau fără zile hormonale. Contraceptivele hormonale combinate nu protejează împotriva bolilor cu transmitere sexuală; utilizarea consecventă și corectă a prezervativelor masculine din latex reduce riscul de boli cu transmitere sexuală, inclusiv HIV.

hormonale

Sincronizare
  • Contraceptivele hormonale combinate pot fi inițiate oricând dacă este în mod rezonabil sigur că femeia nu este însărcinată (caseta 2).
Nevoia de contracepție de rezervă
  • Dacă contraceptivele hormonale combinate sunt inițiate în primele 5 zile de la începerea sângerării menstruale, nu este necesară o protecție contraceptivă suplimentară.
  • Dacă contraceptivele hormonale combinate sunt începute> 5 zile de la începerea sângerării menstruale, femeia trebuie să se abțină de la actul sexual sau să utilizeze o protecție contraceptivă suplimentară pentru următoarele 7 zile.
consideratii speciale
Amenoree (nu postpartum)
  • Sincronizare: Contraceptivele hormonale combinate pot fi începute oricând dacă este în mod rezonabil sigur că femeia nu este însărcinată (Caseta 2).
  • Nevoia de contracepție de rezervă: Femeia trebuie să se abțină de la actul sexual sau să utilizeze o protecție contraceptivă suplimentară în următoarele 7 zile.
Postpartum (Alăptarea)
  • Sincronizare: Contraceptivele hormonale combinate pot fi începute atunci când femeia este eligibilă medical pentru a utiliza metoda (5) și dacă este în mod rezonabil sigur că nu este însărcinată. (Caseta 2).
    • Femeile postpartum care alăptează nu trebuie să utilizeze contraceptive hormonale combinate în primele 3 săptămâni după naștere (US MEC 4) din cauza preocupărilor cu privire la riscul crescut de tromboembolism venos și, în general, nu ar trebui să utilizeze contraceptive hormonale combinate în a patra săptămână postpartum (US MEC 3) din cauza îngrijorărilor cu privire la efectele potențiale asupra performanței alăptării. Femeile care alăptează postpartum cu alți factori de risc pentru tromboembolism venos nu ar trebui, în general, să utilizeze contraceptive hormonale combinate la 4-6 săptămâni după naștere (U.S. MEC 3).
  • Nevoia de contracepție de rezervă: Dacă femeia a împlinit 5 zile de când a început sângerarea menstruală, trebuie să se abțină de la actul sexual sau să utilizeze o protecție contraceptivă suplimentară pentru următoarele 7 zile.
Postpartum (fără alăptare)
  • Sincronizare: Contraceptivele hormonale combinate pot fi începute atunci când femeia este eligibilă din punct de vedere medical pentru a utiliza metoda (5) și dacă este în mod rezonabil sigur că nu este însărcinată (caseta 2).
    • Femeile postpartum nu trebuie să utilizeze contraceptive hormonale combinate în primele 3 săptămâni după naștere (U.S. MEC 4) din cauza îngrijorărilor cu privire la riscul crescut de tromboembolism venos. Femeile postpartum cu alți factori de risc pentru tromboembolism venos nu ar trebui, în general, să utilizeze contraceptive hormonale combinate la 3-6 săptămâni după naștere (U.S. MEC 3).
  • Nevoia de contracepție de rezervă: Dacă o femeie a împlinit 5 zile de când a început sângerarea menstruală, trebuie să se abțină de la actul sexual sau să utilizeze o protecție contraceptivă suplimentară pentru următoarele 7 zile.
Postabort (spontan sau indus)
  • Sincronizare: Contraceptivele hormonale combinate pot fi începute în primele 7 zile după primul sau al doilea avort, inclusiv post-avortul imediat (US MEC 1).
  • Nevoia de contracepție de rezervă: Ea trebuie să se abțină de la actul sexual sau să utilizeze o protecție contraceptivă suplimentară pentru următoarele 7 zile, cu excepția cazului în care contraceptivele hormonale combinate sunt începute în momentul unui avort chirurgical.
Trecerea de la o altă metodă contraceptivă
  • Sincronizare: Contraceptivele hormonale combinate pot fi începute imediat dacă este destul de sigur că femeia nu este însărcinată (caseta 2). Așteptarea următoarei perioade menstruale nu este necesară.
  • Nevoia de contracepție de rezervă: Dacă au trecut> 5 zile de când a început sângerarea menstruală, ea trebuie să se abțină de la actul sexual sau să utilizeze o protecție contraceptivă suplimentară pentru următoarele 7 zile.
  • Comutarea de la un DIU: Dacă femeia a avut relații sexuale de la începutul ciclului menstrual actual și au trecut> 5 zile de la începerea sângerării menstruale, teoretic, sperma reziduală ar putea fi în tractul genital, ceea ce ar putea duce la fecundare în cazul apariției ovulației. Un furnizor de servicii medicale poate lua în considerare oricare dintre următoarele opțiuni:
    • Sfătuiți femeile să păstreze DIU cel puțin 7 zile după inițierea contraceptivelor hormonale combinate și să revină pentru eliminarea DIU.
    • Sfătuiți femeia să se abțină de la actul sexual sau să utilizeze contracepția de barieră timp de 7 zile înainte de a îndepărta DIU și de a trece la noua metodă.
    • Dacă femeia nu se poate întoarce pentru îndepărtarea DIU și nu s-a abținut de la actul sexual sau nu a utilizat contracepția de barieră timp de 7 zile, sfătuiți-o să utilizeze ECP în momentul îndepărtării DIU. Contraceptivele hormonale combinate pot fi începute imediat după utilizarea ECP (cu excepția UPA). Contraceptivele hormonale combinate pot fi începute nu mai devreme de 5 zile după utilizarea UPA.

Comentarii și rezumate dovezi. În situațiile în care furnizorul de servicii medicale este incert dacă femeia ar putea fi gravidă, beneficiile începerii contraceptivelor hormonale combinate depășesc probabil orice risc; prin urmare, începerea contraceptivelor hormonale combinate trebuie luată în considerare în orice moment, cu un test de sarcină de urmărire în 2-4 săptămâni. Dacă o femeie trebuie să utilizeze o protecție contraceptivă suplimentară atunci când trece la contraceptivele hormonale combinate dintr-o altă metodă contraceptivă, luați în considerare continuarea metodei sale anterioare timp de 7 zile după începerea contraceptivelor hormonale combinate.

O revizuire sistematică a 18 studii a examinat efectele începerii contraceptivelor hormonale combinate în diferite zile ale ciclului menstrual (202). În general, dovezile au sugerat că ratele de sarcină nu au diferit în funcție de momentul inițierii contraceptive hormonale combinate (169.203-205) (Nivelul dovezilor: I-II-3, corect, indirect). Cu cât mai multă activitate foliculară a avut loc înainte de începerea COC, cu atât mai probabil ar fi avut loc ovulația; cu toate acestea, nu au apărut ovulații atunci când COC-urile au fost inițiate la un diametru al foliculului de 10 mm (ciclul mediu ziua 7.6) sau când inelul a fost început la 13 mm (ciclul mediu ziua 11) (206-215) (Nivel de evidență: I la II -3, corect, indirect). Modelele de sângerare și alte efecte secundare nu au variat în funcție de momentul inițierii contraceptive hormonale combinate (204,205,216–220) (Nivel de dovezi: I la II-2, bun la sărac, direct). Deși ratele de continuare a contraceptivelor hormonale combinate au fost inițial îmbunătățite prin abordarea „pornirii rapide” (adică, începând cu ziua vizitei), avantajul a dispărut în timp (203.204.216-221) (Nivel de dovezi: I la II-2, bun spre sărac, direct).

La femeile sănătoase, au fost necesare puține examinări sau teste înainte de inițierea contraceptivelor hormonale combinate (Tabelul 4). Tensiunea arterială trebuie măsurată înainte de inițierea contraceptivelor hormonale combinate. Măsurătorile inițiale ale greutății și ale IMC ar putea fi utile pentru a monitoriza utilizatorii contraceptivi hormonali combinați în timp. Femeile cu probleme medicale cunoscute sau alte afecțiuni speciale pot avea nevoie de examinări sau teste suplimentare înainte de a fi stabilite ca fiind candidați corespunzători pentru o anumită metodă de contracepție. S.U.A. MEC ar putea fi util în astfel de circumstanțe (5).

Greutate (IMC): Femeile obeze pot folosi în general contraceptive hormonale combinate (U.S. MEC 2) (5); prin urmare, screeningul pentru obezitate nu este necesar pentru inițierea sigură a contraceptivelor hormonale combinate. Cu toate acestea, măsurarea greutății și calcularea IMC la momentul inițial ar putea fi de ajutor pentru monitorizarea oricăror modificări și consilierea femeilor care ar putea fi îngrijorate de schimbarea greutății percepute a fi asociate cu metoda lor contraceptivă.

Examen bimanual și inspecție cervicală: Examenul pelvian nu este necesar înainte de inițierea contraceptivelor hormonale combinate, deoarece nu facilitează detectarea afecțiunilor pentru care contraceptivele hormonale ar fi nesigure. Femeile cu anumite afecțiuni, cum ar fi cancerul de sân actual, hipertensiunea arterială severă sau bolile vasculare, bolile de inimă, durerile de cap de migrenă cu aură și anumite boli ale ficatului, precum și femeile cu vârsta ≥35 ani care fumează ≥15 țigări pe zi, nu ar trebui să utilizeze MEC 4) sau, în general, nu ar trebui să utilizeze (US MEC 3) contraceptive hormonale combinate (5); cu toate acestea, niciuna dintre aceste condiții nu este probabil să fie detectată prin examinarea pelviană (145). O revizuire sistematică a identificat două studii de caz-control care au comparat examinarea pelvină întârziată și imediată înainte de inițierea contraceptivelor hormonale, în special contraceptivele orale sau DMPA (95). Nu s-au găsit diferențe în ceea ce privește factorii de risc pentru neoplazia cervicală, incidența bolilor cu transmitere sexuală, incidența frotiurilor anormale Papanicolaou sau incidența monturilor umede anormale (nivel de dovezi: II-2 corect, direct).

Glucoză: Deși femeile cu diabet complicat nu ar trebui să utilizeze (US MEC 4) sau, în general, nu ar trebui să utilizeze (US MEC 3) contraceptive hormonale combinate, în funcție de gravitatea afecțiunii (5), screening-ul pentru diabet înainte de inițierea contraceptivelor hormonale nu este necesar, deoarece a prevalenței scăzute a diabetului nediagnosticat și a probabilității mari ca femeile cu diabet complicat să fi fost deja diagnosticate. O revizuire sistematică nu a identificat nicio dovadă cu privire la rezultatele în rândul femeilor care au fost depistate comparativ cu neexaminate cu măsurarea glucozei înainte de inițierea contraceptivelor hormonale (57). Prevalența diabetului în rândul femeilor în vârstă de reproducere este scăzută. În perioada 2009-2012 în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 20 și 44 de ani din Statele Unite, prevalența diabetului a fost de 3,3% (84). În perioada 1999-2008, procentul femeilor în vârstă de 20-44 de ani cu diabet nediagnosticat a fost de 0,5% (85). Deși contraceptivele hormonale pot avea unele efecte adverse asupra metabolismului glucozei la femeile sănătoase și diabetice, efectul clinic general este minim (171–177).

Mutații trombogene: Femeile cu mutații trombogene nu trebuie să utilizeze contraceptive hormonale combinate (U.S. MEC 4) (5) din cauza riscului crescut de tromboembolism venos (228). Cu toate acestea, studiile au arătat că screeningul universal pentru mutații trombogene înainte de inițierea COC nu este rentabil din cauza rarității condițiilor și a costului ridicat al screening-ului (229-231).

Examinarea clinică a sânilor: Deși femeile cu cancer de sân curent nu ar trebui să utilizeze contraceptive hormonale combinate (US MEC 4) (5), screeningul femeilor asimptomatice cu un examen clinic de sân înainte de inițierea contraceptivelor hormonale combinate nu este necesar din cauza prevalenței scăzute a cancerului de sân în rândul femeilor în vârstă de reproducere . O revizuire sistematică nu a identificat nicio dovadă cu privire la rezultatele în rândul femeilor care au fost supuse screeningului față de cele care nu au fost supuse unui examen de sân înainte de inițierea contraceptivelor hormonale (95). Incidența cancerului de sân în rândul femeilor în vârstă de reproducere în Statele Unite este scăzută. În 2012, incidența cancerului de sân la femeile cu vârste cuprinse între 20 și 49 de ani a fost de aproximativ 70,7 la 100.000 de femei (96).

Alte proiecții: Femeile cu anemie, neoplazie intraepitelială cervicală, cancer de col uterin, infecție cu HIV sau alte boli cu transmitere sexuală pot utiliza (U.S. MEC 1) sau, în general, pot folosi (U.S. MEC 2) contraceptive hormonale combinate (5); prin urmare, screeningul pentru aceste afecțiuni nu este necesar pentru inițierea sigură a contraceptivelor hormonale combinate.

  • La vizitele inițiale și de întoarcere, furnizați sau prescrieți până la un an de aprovizionare cu COC (de exemplu, 13 pachete de pastile de 28 de zile), în funcție de preferințele femeii și de utilizarea anticipată.
  • O femeie ar trebui să poată obține COC cu ușurință în cantitate și în momentul în care are nevoie de ele.

Comentarii și rezumate dovezi. Cu cât sunt oferite mai multe pachete de pilule până la 13 cicluri, cu atât ratele de continuare sunt mai mari. Restricționarea numărului de pachete distribuite sau prescrise poate duce la întreruperea nedorită a metodei și la creșterea riscului de sarcină.

O revizuire sistematică a dovezilor a sugerat că furnizarea unui număr mai mare de pachete de pilule a fost asociată cu continuarea crescută (232). Studiile care au comparat furnizarea de un pachet versus 12 pachete, unul versus 12 sau 13 pachete sau trei versus șapte pachete au constatat continuarea crescută a utilizării pilulelor în rândul femeilor cu mai multe pachete de pilule (233-235). Cu toate acestea, un studiu a constatat că nu a existat nicio diferență în continuare atunci când pacienții au primit un pachet și apoi trei pachete față de patru pachete simultan (236). În plus față de continuare, un număr mai mare de pachete de pastile furnizate a fost asociat cu mai puține teste de sarcină, mai puține sarcini și costuri mai mici pe client. Cu toate acestea, un număr mai mare de pachete de pilule (de exemplu, 13 pachete față de trei pachete) a fost, de asemenea, asociat cu pierderea crescută a pilulelor într-un studiu (234) (Nivel de dovezi: I la II-2, corect, direct).

Aceste recomandări se adresează atunci când se recomandă urmărirea de rutină pentru utilizarea continuă sigură și eficientă a contracepției pentru femeile sănătoase. Recomandările se referă la situații generale și pot varia în funcție de utilizatori și situații diferite. Populațiile specifice care ar putea beneficia de vizite mai frecvente de urmărire includ adolescenții, cei cu anumite afecțiuni sau caracteristici medicale și cei cu afecțiuni medicale multiple.

  • Sfătuiți o femeie să se întoarcă în orice moment pentru a discuta despre efectele secundare sau alte probleme sau dacă dorește să schimbe metoda utilizată. Nu este necesară nicio vizită de urmărire de rutină.
  • La alte vizite de rutină, furnizorii de servicii medicale care văd utilizatorii contraceptivi hormonali combinați ar trebui să facă următoarele:
    • Evaluează satisfacția femeii cu metoda contraceptivă și dacă are vreo îngrijorare cu privire la utilizarea metodei.
    • Evaluați orice modificare a stării de sănătate, inclusiv medicamente, care ar schimba adecvarea contraceptivelor hormonale combinate pentru o utilizare continuă sigură și eficientă pe baza brevetului US nr. MEC (de exemplu, condițiile și caracteristicile categoriilor 3 și 4).
    • Evaluează tensiunea arterială.
    • Luați în considerare evaluarea schimbărilor de greutate și consilierea femeilor care sunt îngrijorate de schimbările de greutate percepute a fi asociate cu metoda lor contraceptivă.

Comentarii și rezumate dovezi. Nu există dovezi cu privire la faptul dacă o vizită de urmărire de rutină după inițierea contraceptivelor hormonale combinate îmbunătățește utilizarea corectă sau continuă. Monitorizarea tensiunii arteriale este importantă pentru utilizatorii de contraceptive hormonale combinate. Furnizorii de servicii medicale ar putea lua în considerare recomandarea femeilor să obțină măsurători ale tensiunii arteriale în alte condiții.

O revizuire sistematică a identificat cinci studii care au examinat incidența hipertensiunii arteriale la femeile care au început să utilizeze un COC față de cele care au început o metodă contraceptivă nonhormonală sau un placebo (123). Puține femei au dezvoltat hipertensiune după inițierea COC, iar studiile care examinează creșterea tensiunii arteriale după inițierea COC au găsit rezultate mixte. Nu au fost identificate studii care să examineze modificările tensiunii arteriale la utilizatorii de plasture sau inel vaginal (Nivel de dovezi: I, corect, la II-2, corect, indirect).