Mohammad Amin Fallahzadeh

1 Centrul de Cercetare Nefrourologie Shiraz, Universitatea de Științe Medicale Shiraz, Shiraz, Iran

despre

Jafar Hassanzadeh

2 Departamentul de Biostatistică și Epidemiologie, Universitatea de Științe Medicale Shiraz, Shiraz, Iran

Mohammad Hossein Fallahzadeh

1 Centrul de Cercetare Nefrourologie Shiraz, Universitatea de Științe Medicale Shiraz, Shiraz, Iran

Abstract

Microlitiaza renală sau caliceală este o tulburare frecventă cu prevalență crescândă în special la sugari și copii mai mici. Principalele simptome de prezentare și anomaliile metabolice de bază ale microlitiazei renale sunt similare cu calculii renali. Deși microlitiaza renală este considerată o problemă principală a sistemului de sănătate cu etiologii diverse, informațiile noastre despre cursul său natural sunt foarte limitate. Prin urmare, sunt obligatorii investigații suplimentare pentru a face o abordare clinică adecvată acestei entități. De asemenea, medicii generaliști, pediatrii, nefrologii și urologii trebuie să fie bine educați cu privire la microlitiaza renală pentru diagnosticarea precoce, evaluarea adecvată și gestionarea adecvată a acestei entități. În acest studiu de revizuire, ne-am concentrat asupra colectării informațiilor prezente despre diferite aspecte ale microlitiazei renale la copii

Implicații pentru politica de sănătate/practică/cercetare/educație medicală:

Microlitiaza renală pediatrică este o entitate comună care poate prezenta simptome nespecifice la sugari și copii mici. Cu progrese tehnologice și o expertiză în creștere, microlitiaza renală poate fi diagnosticată mai ușor decât înainte. O mai bună înțelegere a diferitelor aspecte ale acestei tulburări discutate în acest articol va avea ca rezultat un diagnostic precoce și un management adecvat al microlitiazei renale. Acest lucru, la rândul său, va reduce prevalența calculilor renali.

Introducere

Nefrolitiaza în copilărie și în copilărie este substanțial diferită de populația adultă în multe aspecte, inclusiv epidemiologia, etiologia, simptomele, semnele, modalitățile imagistice și managementul (1). Calculul renal la copii nu trebuie subestimat din cauza morbidității semnificative asociate și a ratei mai mari de recurență în comparație cu adulții (2).

Deoarece sunt de așteptat cauze metabolice la majoritatea sugarilor și copiilor cu calculi renali, evaluarea diagnosticului este obligatorie pentru fiecare pacient pediatric cu prima piatră renală documentată pentru a găsi tulburările metabolice de bază care pot duce la urolitiază recurentă (3). De asemenea, calculul renal în copilărie și copilărie este de obicei o tulburare multifactorială legată de alte boli și condiții de bază, inclusiv ereditatea, etnia, clima și obiceiurile nutriționale (4).

Microlitiaza renală sau microcalculi (RM) este definită ca detectarea ultrasonografică a depozitelor hiperecogene cu diametrul mai mic de 3 mm în calici renale, pelvis sau ureter. Dacă microcalculii sunt localizați numai în calici, aceștia se numesc microlitiază renală caliceală (5-8). Există doar câteva rapoarte despre diagnostic, investigație, gestionare, urmărire pe termen lung și rezultatul final al RM. Lipsa studiilor controlate a împiedicat dezvoltarea unor orientări acceptabile privind investigația, gestionarea și urmărirea RM pediatrică. Prin urmare, acest studiu de revizuire a fost realizat pentru a examina prezentarea clinică și importanța, factorii predispozanți metabolici și prognosticul RM în perioada copilăriei și copilăriei.

Materiale și metode

În acest studiu de revizuire, am căutat MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library) pentru a identifica articolele relevante. În plus, au fost revizuite site-urile web de orientare, procedurile relevante ale întâlnirilor de nefrologie și listele de referință ale articolelor aferente până la 30 octombrie 2015. Cuvintele cheie au fost microlitiaza renală, microlitiaza renală caliceală, microcalculii renali, calculi renali, calculi renali, urolitiaza, nefrolitiaza, pediatrie, copil și sugar.

Epidemiologie

Urolitiaza poate fi detectată la toate grupele de vârstă pediatrică (9). În comparație cu adulții, calculul renal este cel mai probabil mai puțin frecvent la copii și este mai des asociat cu o tulburare metabolică subiacentă (9,10). Cu toate acestea, în unele regiuni ale lumii prevalența urolitiazei pediatrice a crescut semnificativ într-un mod comparabil cu cel al adulților (11).

Rapoartele fiabile din diferite țări arată că prevalența urolitiazei crește persistent (9,10,12). În ultimele trei decenii, rata de prevalență a calculilor renali în Statele Unite s-a dublat. Date similare din Asia de Sud-Est și din majoritatea țărilor europene, cu o creștere a prevalenței bolii de piatră, pot fi găsite în literatura de specialitate (13). Această prevalență crescândă a calculilor renali la copii este dependentă de vârstă și poate fi atribuită creșterii corespunzătoare a diabetului, obezității și hipertensiunii, în special la grupele de vârstă mai înaintate (14). În primul deceniu al vieții, acesta este mai răspândit la băieți, în timp ce în al doilea deceniu este predominant feminin (15). Creșterea gradului de conștientizare a problemei și utilizarea extinsă a ultrasonografiei în practica de rutină pentru copiii cu diferite simptome urinare poate explica prevalența crescândă a bolii de calculi renali. Echipamentele ultrasonografice moderne din ultimii ani și experiența sporită au permis sonologilor să detecteze depozite renale cu dimensiuni mai mici de 3 mm (5,16).

Incidența urolitiazei crește în întreaga lume (13). Modificările statutului socio-economic al persoanelor din diferite țări ar putea fi principala cauză a modificărilor incidenței și tipului de calculi renali (17). De asemenea, o creștere a utilizării antibioticelor de către copii a fost considerată un posibil factor de risc pentru incidența crescută a calculilor renali la copii (18).

Incidența generală a nefrolitiazei în copilărie este estimată la aproximativ 10% din rata raportată la adulți. Se estimează că această incidență este de aproximativ 5% la copiii care trăiesc în țările industrializate (19). Explicația pentru incidența mai mică a calculilor renali la grupa de vârstă pediatrică nu este exact cunoscută. O explicație posibilă pentru incidența mai mică poate fi concentrațiile urinare mai mari ale unor inhibitori ai formării cristalelor, cum ar fi magneziul și citratul, în grupa de vârstă pediatrică, comparativ cu adulții (20,21).

Pe de altă parte, numărul incidenței raportate trebuie luat în considerare cu prudență, deoarece un număr semnificativ de pacienți cu nefrolitiază pot fi asimptomatici și rămân nedetectați, cu o rată de detectare incidentală de 15% -40% (22). Luând în considerare dificultățile în diagnosticul ultrasonografic al RM, diferența dintre incidența raportată și cea reală a RM este probabil chiar mai semnificativă decât cea a calculilor renali.

Semnificația clinică

Piatra renală poate fi considerată o boală cronică cu o rată de recurență mai mare de 50% în decursul a zece ani de urmărire (23). RM este o entitate separată, care este mai frecventă la copiii mai mici și mai ales la sugari (6).

În ciuda investigațiilor minunate din ultimele decenii pentru o mai bună înțelegere a etiologiei, fiziopatologiei, gestionării și prevenirii calculilor renali la copii, importanța clinică și evoluția naturală a RM rămân neclare. RM poate fi detectat în primele câteva luni de viață și chiar în perioada neonatală și poate fi sursa pietrei renale târzii din copilărie (24). Deși pare a fi în principal boala copilăriei, RM poate fi detectată la toate grupele de vârstă pediatrică și adultă (25-28).

RM a fost observată mai ales la copiii cu dureri abdominale, infecții ale tractului urinar și simptome urinare, cum ar fi hematuria și disuria, fie izolate, fie în combinație (5). RM reprezintă, probabil, primul pas în formarea calculului și s-a considerat, de obicei, că ar putea exista o asociere între RM și piatră urinară la vârste mai în vârstă (28).

Etiologie

Majoritatea pacienților pediatrici cu RM au una sau mai multe tulburări metabolice subiacente similare cu cei cu calculi renali (6). Infecția tractului urinar este o cauză sau o complicație semnificativă a calculilor renali la copii; cu toate acestea, rolul său în RM nu este atât de clar. Nivelurile serice crescute de vitamina D pot avea un rol semnificativ la sugarii cu formare de calculi și RM (29). Diferite anomalii anatomice ale rinichilor și ale tractului urinar pot predispune la urolitiază: într-o serie mare de 511 pacienți pediatrici cu urolitiază, 12% au avut anomalii anatomice (30).

Patogenie

Diferite teorii pentru patogeneza pietrei renale și a RM implică faptul că mecanismul lor de formare este prea complicat. Formarea pietrei de oxalat de calciu, ca formă cea mai comună, are o patogenie multistep, incluzând nucleația, creșterea cristalelor, agregarea cristalelor și, în cele din urmă, retenția cristalelor. În prezent, mecanismul de formare a calculilor renali are multe aspecte neclare. Cu o mai bună înțelegere a acestui mecanism complex, ar putea fi posibilă dezvoltarea unei noi strategii de succes pentru a preveni formarea pietrei (31).

Manifestari clinice

Simptomele prezentate ale RM la copii sunt în principal similare cu calculii renali (6,7,28). Prin urmare, RM și urolitiaza nu pot fi de obicei diferențiate în funcție de manifestările clinice (32). Piatra renală sau RM poate fi asimptomatică (9). Trecerea spontană a pietrei poate avea loc la toate vârstele (9.33). La sugari, simptomele calculilor renali sau RM pot fi confundate cu colicile infantile (9). Dintre copiii simptomatici cu calculi renali, cele mai frecvente prezentări sunt durerea abdominală sau de flanc, disuria, vărsăturile, oliguria, hematuria, piuria sterilă și infecția tractului urinar (4,9,30). Hematuria macroscopică sau microscopică poate fi detectată la până la 90% dintre copiii cu urolitiază (34). Istoricul familial pozitiv este observat la majoritatea copiilor cu calculi renali (4,9).

Diagnostic

Evaluarea sistematică a diagnosticului la copiii cu suspiciune de piatră renală este de obicei începută cu un istoric, urmată de o examinare fizică atentă și studii de imagistică, de obicei fără a include radiografia simplă ca evaluare inițială (9). Ultrasonografia este sugerată ca modalitate primară de imagistică pentru diagnosticul suspectat de urolitiază pediatrică (35,36). Majoritatea cazurilor raportate de RM la copii au fost diagnosticate cu ultrasunete (5.37). Atunci când rezultatul acestei examinări este incert, scanarea tomografică computerizată elicoidală (CT) neameliorată va adăuga cel mai probabil informații adecvate și va contribui la diagnosticul definit (35,36).

Radiografia convențională (vedere rinichi-ureter-vezică) nu poate detecta pietre mici chiar radio-opace în rinichi sau ureter și nu dă informații despre posibila obstrucție. Prin urmare, nu este suficient de bun pentru diagnosticul RM. Randamentul diagnostic al pielografiei intravenoase este mult mai mic decât scanarea CT fără contrast și expune pacientul la riscul agenților de radiocontrast (38).

Scanarea CT helicoidală fără contrast este imagistica de alegere la pacienții cu suspiciune de RM sau nefrolitiază. Are mai multe beneficii în comparație cu alte tehnici de imagistică: nu are nevoie de material de radiocontrast, prezintă piatra indiferent de locație chiar și în ureterul distal și poate detecta atât pietre radio-opace, cât și pietre radiolucente chiar și cu diametrul de până la 1-2 mm. Mai mult, hidronefroza și tulburările abdominale sau renale, în afară de calculii renali, care ar putea fi cauza simptomelor pacientului, pot fi detectate prin scanare CT helicoidală (38,39). Scanarea CT helicoidală, ca tehnică standard de aur în diagnosticarea calculilor renali, a fost raportată a avea o precizie generală de 98% (40). Principala excepție de la această regulă pentru tomografia computerizată helicoidală este diagnosticarea pietrei indinavir care se poate forma la pacienții tratați pentru virusul imunodeficienței umane (41).

Apariția simptomelor care sugerează urolitiaza în ciuda ultrasunetelor normale și a filmului cu raze X simplu este de aproape nouă ori mai mare decât dezvoltarea pietrei renale evidente la copiii cu anomalii ale solutului urinar care pot predispune la calculi renali. Această diferență se poate datora mai multor factori, cum ar fi sensibilitatea limitată a metodelor de imagistică menționate mai sus sau cristaluria, care pot deteriora epiteliul urinar înainte de formarea pietrei. Mai mult, evaluările imagistice efectuate cu un interval scurt după trecerea pietrei vor da rezultate negative (42). Prin urmare, pot fi indicate evaluări periodice repetate la pacienții cu durere abdominală recurentă inexplicabilă, disurie și/sau hematurie cu sau fără hipercalciurie asociată (7,37).

Evaluarea metabolică

Anomaliile metabolice pot fi găsite la majoritatea pacienților pediatrici cu calculi renali și RM (5,43,44). Datorită riscului ridicat de recurență în nefrolitiaza și RM, în special în cazul în care este asociat cu afecțiuni tratabile, cum ar fi hipercalciuria idiopatică, hipocitraturia, acidoză tubulară renală și cistinuria, este indicată o evaluare metabolică completă la toți copiii cu nefrolitiază și RM.

Hipercalciuria și hipocitraturia sunt cele mai frecvent raportate anomalii metabolice la pacienții cu calculi renali, iar compoziția majorității calculilor renali din copilărie este fie oxalat de calciu, fie fosfat de calciu (3.46). Într-un studiu efectuat pe 153 sugari și copii cu piatră renală în centrul nostru, 90,8% au avut cel puțin o anomalie metabolică cu hipomagnesiurie și hipocitraturie ca cele mai frecvente constatări (47).

Tratament

Trecerea spontană a pietrei renale poate apărea la 51,21% dintre copiii afectați și se așteaptă să fie și mai mare la copiii cu RM. S-a raportat că terapia conservatoare de urmărire, care constă în aport ridicat de lichide, manipulări dietetice și adăugarea de citrat de potasiu și/sau clorotiazidă la copiii cu risc ridicat, pentru a preveni recurența calculilor la 92,1% dintre pacienți (48). Manipularea dietei nu este fezabilă în primele 6 luni de viață, în special la cei cu alăptare exclusivă.

Deoarece obiceiurile dietetice joacă un rol crucial în patogeneza calculilor renali, recomandarea medicilor privind alimentația adecvată și aportul de lichide este de o mare importanță. Se recomandă creșterea aportului de lichide și o dietă săracă în sare (2-3 mEq/kg/zi) la toți copiii cu orice tip de boală de piatră (3.17). Având în vedere cauza principală a calculilor renali sau a RM, pot fi indicate medicamente suplimentare sau alt tratament non-farmaceutic.

Tratamentul medical non-farmaceutic pe termen lung este indicat la toți copiii cu prima piatră renală documentată sau RM. Terapia farmaceutică este sugerată pentru cei cu pietre multiple inițiale, recidive pe parcursul unui interval scurt sau prezența tulburărilor metabolice subiacente. Farmacoterapia este indicată, de asemenea, pentru copiii la care terapia fluidă și dietetică este ineficientă în controlul bolii de calculi și pentru cei cu hiperoxalurie primară, acidoză tubulară renală, cistinurie, hipomagnezie, hipocitraturie sau hipercalciurie idiopatică Tratamentul fie cu citrat de potasiu (2-4 mEq/kg/zi), fie cu citrat de magneziu sau combinația lor este eficientă la majoritatea pacienților cu boală de calcul, cu sau fără anomalii metabolice subiacente (49,50). Se consideră că citratul de sodiu este mai puțin adecvat, deoarece poate crește livrarea de sodiu către nefron și poate crește riscul formării de pietre (3,50).

În ceea ce privește medicamentele utilizate pentru controlul durerii în colicile renale, studiile randomizate controlate sugerează că medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene parenterale sunt la fel de eficiente ca narcoticele (51). Luând în considerare dimensiunea redusă a RM și, prin urmare, riscul minim de obstrucție a tractului urinar, intervenția urologică nu este de obicei indicată.

Prevenirea

Terapia conservatoare pe termen lung, constând din manipulări dietetice, aport adecvat de lichide și în condiții speciale, terapie adecvată cu medicamente, este eficientă pentru prevenirea recurenței pietrei la majoritatea pacienților (48). Fructele și legumele sunt utile pentru prevenirea calculilor cu oxalat de calciu, cistină și acid uric datorită creșterii pH-ului urinei. Cu toate acestea, în pietre care conțin struvit sau fosfat, se recomandă sucul de afine sau betaină pentru scăderea pH-ului urinei (14).

Prognoză

Studiile randomizate controlate sugerează că rata de trecere pentru calculele ureteral nu este surprinzător de diferită în diferite grupe de vârstă; astfel, la toate vârstele, pietrele mai mari de 5 mm sunt rareori trecute spontan (52). În unele rapoarte, trecerea spontană a pietrei la copii este chiar mai frecventă în comparație cu adulții (1).

Copiii cu una sau mai multe anomalii metabolice sunt de aproximativ cinci ori mai predispuși să dezvolte calculi recurenti decât cei cu evaluări metabolice normale (5,52). Prin urmare, este important să evaluați toți copiii cu calculi renali, inclusiv cei cu RM pentru anomalii metabolice, pentru a identifica cei cu tulburări metabolice subiacente (52).

Există doar câteva rapoarte în literatură despre prognosticul pe termen lung al RM și nu am găsit niciun studiu controlat randomizat cu privire la managementul și rezultatul acestei entități comune. Din câte știm, doar aproximativ 257 de cazuri cu RM au avut mai mult de șase luni de urmărire (5.7). Într-un raport privind 292 de copii cu RM, urmărirea medie a fost de 14,6 ± 5,9 luni pentru 228 de cazuri (5). În timpul urmăririi acestor 228 pacienți cu RM, aproximativ 1/3 au progresat, 1/3 nu s-au modificat sau au scăzut și 1/3 au dispărut (5). Într-un alt raport asupra a 196 de pacienți pediatrici cu RM, doar 29 de pacienți au urmărit doi ani sau mai mult. În ultimul studiu, nouă pacienți au dezvoltat pietre de 4-7 milimetri mai târziu (7).

Concluzie și recomandare

RM este o tulburare cu prevalență crescândă la copiii mai mici. Are factori de risc metabolici și manifestări clinice similare cu urolitiaza și poate duce la apariția calculilor renali. Scanarea computerizată helicoidală fără contrast este imagistica de alegere la pacienții cu suspiciune de RM. RM se așteaptă să aibă un pasaj spontan la majoritatea copiilor afectați, iar terapia conservatoare de urmărire fără intervenție urologică este probabil suficientă pentru a evita reapariția sa la majoritatea pacienților. Cu toate acestea, au fost necesare investigații longitudinale suplimentare pentru a aborda o abordare clinică și un curs natural al acestei tulburări.

Contribuția autorilor

Toți autorii au contribuit la studiu. MAF, JH și MHF au efectuat căutarea și au pregătit schița principală. Toți autorii au citit și au aprobat manuscrisul final.

Conflicte de interes

Autorii nu au declarat interese concurente.

Considerații etice

Problemele etice (inclusiv plagiatul, fabricarea datelor, publicarea dublă) au fost complet observate de către autori.

Finanțare/Sprijin

Note

Vă rugăm să citați această lucrare ca: Fallahzadeh MA, Hassanzadeh J, Fallahzadeh MH. Ce știm despre microlitiaza renală pediatrică? J Renal Inj Prev. 2017; 6 (2): 70-75. DOI: 10.15171/jrip.2017.13.