Cel mai rapid motor de informare oncologică și hematologică

  • Acasă
  • Autentificare
  • Inregistreaza-te
  • Categorii
    • A-K
      • ENDOCRINOLOGIE
      • HEMATOLOGIE
      • IMUNOLOGIE
      • BOALĂ INFECȚIOASĂ
    • L-Z
      • GENERAL
      • GERIATRIE
      • NUTRIȚIE
      • ONCOLOGIE

  • Mai multe referințe
    • Cheia abdominală
    • Cheia de anestezie
    • Cheie medicală de bază
    • Otorinolaringologie și Oftalmologie
    • Cheia musculo-scheletică
    • Tasta Neupsy
    • Cheia asistentei
    • Obstetrică, ginecologie și pediatrie
    • Oncologie și hematologie
    • Chirurgie plastică și dermatologie
    • Stomatologie clinică
    • Cheia radiologiei
    • Cheia toracică
    • Medicină Veterinară
  • Despre
  • Calitatea de membru Gold
  • a lua legatura
  • Cheie stomatologică
Meniul

Definiție

Dislipoproteinemia, denumită și dislipidemie, cuprinde o serie de tulburări ale metabolismului lipidic al lipoproteinelor care includ atât concentrații de lipoproteine ​​anormal de ridicate, cât și scăzute, precum și anomalii ale compoziției acestor particule de lipoproteine. Dislipoproteinemiile sunt importante din punct de vedere clinic datorită rolului lor în patogeneza bolilor cardiovasculare (BCV), care include boala coronariană (CAD), boala cerebrovasculară, boala vasculară periferică și boala renală. Astfel, termenul de dislipoproteinemie este mai larg decât termenul de hiperlipidemie, care se concentrează exclusiv pe concentrațiile lipoproteinelor.

Figura 110-1.

cheia

Analize seriale de timp ale concentrațiilor de lipide în brevetul SUA nr. adulți cu vârsta cuprinsă între 20 și 75 de ani. Datele provin din sondajele NHANES din 1976–1980, 1988–1994 și 1999–2002 (www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm). Datele NHANES reprezintă un eșantion reprezentativ al populației civile, neinstituționalizate. Grupele de vârstă sunt indicate pe abscisă, concentrațiile de lipide în mg/dL pe ordonată. Fiecare grupă de vârstă conține concentrații medii de lipide obținute în trei momente de timp. Peste 26 de ani de urmărire, concentrațiile de colesterol LDL au scăzut la bărbați și femei. Există mai multă variabilitate în tiparele de schimbare pentru HDL (date neprezentate) și trigliceride; cu toate acestea, în general, în ultimii 26 de ani, concentrațiile de trigliceride au crescut în general. Datele reprezintă valori pentru toate rasele combinate. Concentrațiile sunt exprimate ca mijloace aritmetice pentru colesterolul LDL și mijloace geometrice pentru trigliceride. (Date adaptate de la Carroll MD, Lacher DA, Sorlie PD și colab. Tendințe în lipidele și lipoproteinele serice ale adulților, 1960-2002. JAMA. 2005; 294: 1773-1781.)

Mulți indivizi mai în vârstă au anomalii metabolice care promovează ateroscleroza, dar nu sunt măsurate în mod obișnuit. Acești factori de risc includ lipoproteina crescută (a) [Lp (a)], apolipoproteina crescută (apo) B, particule LDL mici dense (fenotipul modelului LDL aterogen B), LDL oxidat, genotipul apo E4, insulină, sensibilitate ridicată C- proteină reactivă (hsCRP), homocisteină și alți markeri ai inflamației. Acești biomarkeri oferă beneficii incrementale în prezicerea riscului de BCV dincolo de măsurile de rutină care sunt incluse în scorul Framingham Risk. Rolul analizelor genetice în evaluarea riscului de BCV este un domeniu de cercetare în evoluție. De asemenea, devine din ce în ce mai clar că măsurarea markerilor structurali ai vulnerabilității arteriale (grosimea carotidă intim-medială, evaluarea calciului arterelor coronare, printre altele) și a markerilor funcționali ai vulnerabilității arteriale (evaluarea reactivității arterei brahiale a funcției endoteliale, a rigidității arteriale și a gleznei -indice de tensiune arterială brahială [ABI]), oferă în mod similar un beneficiu incremental în prezicerea riscului de BCV la persoanele în vârstă și ajută la identificarea persoanelor în vârstă care ar putea beneficia de intervenția factorului de risc.

Având în vedere prevalența ridicată a inactivității fizice, hipertensiunii și diabetului de tip 2 (T2DM) la vârstnici, geriatrul trebuie să aibă o înțelegere fermă a patogeniei și a tratamentului tulburărilor metabolismului lipoproteinelor la populația geriatrică. Acest capitol trece în revistă epidemiologia și mecanismele care stau la baza modificărilor asociate vârstei în concentrațiile de lipoproteine ​​lipidice, dovezile că hiperlipidemia este un factor de risc pentru bolile coronariene (CHD) la populația vârstnică și controversele privind screeningul și tratamentul hiperlipidemiei la pacienții vârstnici.

Fiziopatologie

Prezentare generală a subclaselor de lipoproteine ​​și a metabolizării lipoproteinelor

Trigliceridele (TG) și colesterolul de origine exogenă (dietetică) și endogenă sunt transportate în fluxul sanguin ca parte a particulelor de lipoproteine. Aceste particule de lipoproteine ​​conțin TG, colesterol, esteri de colesterol, fosfolipide și apolipoproteine ​​(apo). Din punct de vedere istoric, particulele de lipoproteine ​​din plasmă au fost clasificate în funcție de densitatea lor sau de mobilitatea lor electroforetică. Folosind ultracentrifugarea, cinci clase majore de lipoproteine ​​plasmatice pot fi identificate în ordine crescătoare de densitate: chilomicroni, lipoproteine ​​cu densitate foarte mică (VLDL), lipoproteine ​​cu densitate intermediară (IDL), lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL) și lipoproteine ​​cu densitate mare ( HDL). Clasele majore de lipoproteine ​​cuprind subpopulații de lipoproteine ​​care diferă în compoziție, funcție metabolică și potențial aterogen.

Metabolismul lipoproteinelor implică absorbția grăsimilor dietetice exogene din tractul gastro-intestinal și sinteza endogenă și secreția lipoproteinelor bogate în trigliceride de către ficat. Reglarea fiziologică a acestui proces oferă o înțelegere a patogeniei aterosclerozei ca mecanisme metabolice prin care terapiile pot viza țările reglatoare cheie pentru a reduce riscul de CHD. În rezumarea acestui proces, evidențiem câteva site-uri de reglare cheie ale reglării metabolice normale și anormale și consecințele acestora (Figura 110-2).

Figura 110-2.

Principalele forme moștenite de dislipoproteinemie și strategiile pentru tratamentele medicamentoase și dietetice pentru hiperlipidemie ar trebui să fie direcționate către aceste locuri de reglare cheie ale metabolismului lipoproteinelor. Cunoașterea sporită a reglării metabolice a subclaselor lipoproteinelor de către enzime, cofactori și proteine ​​de transfer și diferiți receptori a oferit un cadru pentru înțelegerea patogeniei tulburărilor metabolismului lipoproteinelor și tratamentul acestora. Aceste tulburări apar fie din sinteza accelerată, degradarea scăzută a lipoproteinelor, fie din ambele. Dislipoproteinemiile primare pot fi cauzate de defecte biochimice care rezultă din mutațiile unei singure gene sau pot fi cauzate de cauze poligenetice sau multifactoriale. Dislipidemiile secundare, cauzate de tulburări sistemice precum obezitatea, diabetul, hipotiroidismul, bolile renale și hepatice, sunt mai frecvente la populația vârstnică.

Mecanisme care stau la baza modificărilor lipidelor asociate vârstei

O serie de mecanisme au fost propuse pentru a explica modificările legate de vârstă ale concentrațiilor de lipoproteine, în special modificarea concentrației LDL-C. Aceste mecanisme includ creșterea legată de vârstă a conținutului de grăsimi din dietă și a adipozității, scăderea activității fizice și a stării fizice și scăderea numărului și funcției receptorului hepatic LDL.

Schimbări în dietă

Modificările legate de vârstă ale conținutului alimentar sunt trecute în revistă în capitolul 38. La bărbații din Baltimore Study Longitudinal of Aging (BLSA), aportul caloric total, aportul de colesterol, procentul de calorii obținute din grăsimi și procentul de calorii obținute din grăsimi saturate a scăzut odată cu vârsta. Se așteaptă ca astfel de modificări ale conținutului alimentar asociate vârstei să ducă la niveluri mai scăzute ale totalului și LDL-C, un rezultat care este opus creșterii observate frecvent asociate vârstei acestor parametri. Alții au raportat modificări în distribuția energiei consumate la adulții în vârstă, cu o contribuție relativă mai mare de calorii consumate la micul dejun și gustări, cu mai puține calorii consumate la prânz și cină. Gustarea crescută poate duce la o porție mai mare de calorii din dulciuri și carbohidrați. Este bine recunoscut faptul că un consum total scăzut de energie este asociat cu inactivitate, decondiționare, sarcopenie și fragilitate.

Adipozitatea totală și viscerală

Prevalența obezității crește odată cu îmbătrânirea, cu o acumulare preferențială de grăsime în locurile abdominale viscerale. Aceste modificări sunt asociate cu hiperinsulinemie, care predispune adulții în vârstă să dezvolte intoleranță la glucoză, diabet de tip 2 și alți factori de risc metabolici pentru CHD. Studiul longitudinal italian asupra îmbătrânirii a arătat că o concentrație mai mare de insulină a fost asociată cu concentrații scăzute de HDL-C și apo AI, concentrații mai mari de TG și glucoză, hipertensiune și un indice de masă corporală mai mare (IMC), dar nu total sau LDL-C într-o cohortă din 5632 persoane cu vârste cuprinse între 65 și 84 de ani. Dintre subiecții cu diabet zaharat, concentrația TG a fost mai mare, dar concentrația HDL-C nu a diferit între quartilele de insulină; cu toate acestea, concentrațiile totale și LDL-C au fost mai mici, iar numărul celulelor albe din sânge a fost mai mare la femeile cu diabet cu concentrații mari de insulină.

Prevalența sindromului metabolic crește odată cu vârsta. Există o controversă în curs cu privire la utilitatea sindromului metabolic ca structură a bolii (a se vedea, de asemenea, secțiunea „Probleme speciale” la sfârșitul capitolului). O declarație comună din 2005 a Asociației Americane a Diabetului și a Asociației Europene pentru Studiul Diabetului a menționat că sindromul metabolic este definit în mod imprecis, că există o lipsă de consens cu privire la fiziopatologia de bază și există puține dovezi că sindromul metabolic denotă o creștere mai mare. Riscul de BCV în sine decât suma părților sale (HDL-C scăzut, hipertensiune arterială, intoleranță la glucoză, hipertrigliceridemie, creșterea circumferinței taliei). Urmărirea longitudinală și evaluarea mortalității vor determina relația hiperinsulinemiei și a sindromului metabolic cu riscul de CHD.

Starea de fitness fizică (vezi și capitolul 114)

Ratele sintetice și catabolice ale lipoproteinelor

Epidemiologie

Boală coronariană

Modificări ale lipidelor asociate vârstei

Multe studii transversale au examinat modificările asociate vârstei în concentrațiile de lipoproteine ​​atât la bărbați, cât și la femei. Din păcate, studiile transversale singure nu pot distinge modificările cauzate de îmbătrânirea biologică de cele cauzate de stilul de viață și cele cauzate de boli. Pentru a face acest lucru sunt necesare studii longitudinale. Cunoașterea modificărilor longitudinale în lipoproteine ​​este limitată din cauza dificultăților inerente în urmărirea cohortelor de indivizi pe perioade lungi de timp și a metodologiilor care limitează măsurarea pe scară largă a HDL-C și a apolipoproteinelor înainte de mijlocul anilor 1970. Fereastra oportunității de a efectua studii longitudinale ale istoriei naturale a modificărilor lipoproteinelor odată cu îmbătrânirea s-a închis, deoarece tratamentul dislipidemiei clinice aparente este practica clinică standard. În general, studiile transversale demonstrează că concentrațiile totale de colesterol, LDL-C și TG cresc atât la bărbați, cât și la femei, din a treia până la a șaptea sau a opta decadă de viață, cu o creștere mai pronunțată a concentrației de LDL-C la femei și schimbări importante la femei în jurul menopauzei. Aceste creșteri ale colesterolului total, LDL-C și TG în general schimbări paralele în compoziția corpului observate odată cu îmbătrânirea.

De obicei, există o scădere a concentrației LDL-C și a colesterolului total în grupurile de vârstă cea mai în vârstă. De exemplu, în NHANES III din 1988-1991, concentrațiile totale de colesterol au fost în medie 189 mg/dL la bărbații cu vârsta cuprinsă între 20 și 34 de ani și 221 mg/dL la bărbații cu vârsta cuprinsă între 55 și 64 de ani, dar până la 205 mg/dL la bărbați mai în vârstă decât vârsta de 75 de ani. În Studiul inimii din Honolulu, nivelul colesterolului total a fost cu 8% mai mic la bărbații cu vârsta peste 85 de ani, comparativ cu bărbații cu vârste cuprinse între 71 și 74 de ani. Această scădere a nivelului de colesterol la populația cu vârsta mai mare de 75 de ani ar putea reflecta mortalitatea selectivă sau poate fi cauzată de modificări ale compoziției corpului, de boli comorbide coexistente și de o nutriție deficitară. Într-adevăr, modificarea longitudinală a greutății corporale pe o perioadă de 8 ani a fost un predictor independent al modificărilor colesterolului total, LDL-C și HDL-C la bărbații și femeile în vârstă din Rancho Bernardo, California.

Modelul global de schimbare a profilurilor colesterolului total de-a lungul vârstei la femei este similar cu cel pentru bărbați, dar, în medie, este de 20 până la 30 mg/dL peste bărbații cu vârsta cuprinsă între 55 și 75 de ani. În NHANES III, 39% dintre femei și 22% dintre bărbații cu vârsta cuprinsă între 65 și 74 de ani au avut o concentrație totală de colesterol peste 240 mg/dL. Cu toate acestea, implicațiile colesterolului „crescut” la persoanele în vârstă nu sunt la fel de simple ca la grupele de vârstă mai mici. Într-un subgrup de bărbați cu vârste cuprinse între 71 și 93 de ani de la Studiul inimii din Honolulu, ratele de incidență ale bolilor coronariene ajustate în funcție de vârstă au prezentat o relație semnificativă în formă de U atât cu colesterolul total, cât și cu LDL.

În plus față de modificările concentrației LDL, există modificări legate de vârstă în distribuția populației subclasei LDL care afectează aterogenitatea și susceptibilitatea LDL la oxidare. Prevalența indivizilor cu predominanță a particulelor LDL mici, dense, bogate în apo B, crește odată cu înaintarea în vârstă. La femei, există modificări marcate ale concentrațiilor și compoziției lipoproteinelor asociate menopauzei. În studiul Framingham Offspring, femeile aflate în postmenopauză au avut valori cu 16% mai ridicate ale colesterolului total, 62% TG mai mare, LDL-C cu 23% mai mare și particule LDL mai mici decât femeile aflate în premenopauză. Aceste modificări ale compoziției LDL afectează negativ riscul CAD și nu sunt detectate prin metode de rutină pentru măsurarea lipoproteinelor.

Există, de asemenea, modificări ale concentrațiilor HDL-C de-a lungul vârstei, atât la bărbați, cât și la femei. La bărbații la pubertate, există o scădere a concentrațiilor HDL. Concentrația HDL-C rămâne apoi destul de constantă până în deceniul șase sau șapte din viață, moment în care poate exista o creștere a concentrației HDL-C. Această creștere a concentrațiilor HDL-C la vârste mai înaintate, observată în studiile transversale, poate fi și rezultatul morbidității și mortalității selective, spre deosebire de modificările adevărate asociate vârstei în metabolismul HDL. Cu toate acestea, unele studii au descoperit concentrații mai scăzute de HDL-C la femeile aflate în postmenopauză. Analog cu LDL, există și modificări compoziționale în subfracțiunile HDL asociate cu menopauză care pot crește riscul de CHD.

Pe baza liniilor directoare ATP III, creșterea marcată asociată vârstei a prevalenței hipercolesterolemiei (60% dintre bărbați și 77% dintre femeile cu vârsta peste 65 de ani cu colesterol total> 200 mg/dl) determină milioane de adulți în vârstă candidați la stilul de viață intervenţie. Milioane de indivizi mai în vârstă cu CHD predominant, echivalenți CHD (diabet, accident vascular cerebral, boli vasculare periferice, boli cronice de rinichi) sau cu factori de risc multipli pentru evenimente CHD sunt, de asemenea, candidați la medicamente care scad colesterolul. Controversele asupra cui trebuie tratat și criteriile țintă sunt discutate mai detaliat mai târziu în capitol. După cum sa discutat în secțiunea următoare, o populație în vârstă din ce în ce mai informată și proactivă și schimbările de opinie profesională către o terapie din ce în ce mai agresivă pentru hiperlipidemie se reflectă în numărul mare de vârstnici cărora li s-au prescris inhibitori de HMG-CoA reductază (statine).