Luis Alberto Topete-Gonzalez

1 Școala Națională de Medicină (Școala Națională de Medicină), Tecnologico de Monterrey (Monterrey Tech), Monterrey, Nuevo Leon, Mexic

Morris E. Franklin, Jr.

2 Texas Endosurgery Institute, San Antonio, TX, SUA

Jorge Ernesto Balli-Martinez

1 Școala Națională de Medicină (Școala Națională de Medicină), Tecnologico de Monterrey (Monterrey Tech), Monterrey, Nuevo Leon, Mexic

Jan Lammel-Lindemann

1 Școala Națională de Medicină (Școala Națională de Medicină), Tecnologico de Monterrey (Monterrey Tech), Monterrey, Nuevo Leon, Mexic

3 Escuela de Ingenieria (Școala de Ingineri), Tecnologico de Monterrey (tehnologia Monterrey), Monterrey, Nuevo Leon, Mexic

Sofia Perez-Banuet-Farell

Spitalul 4 Universitario (UANL Uimiversity Hospital) „Dr. Jose Eleuterio Gonzalez”, UANL, Monterrey, Nuevo Leon, Mexic

Orestes Valles-Guerra

1 Școala Națională de Medicină (Școala Națională de Medicină), Tecnologico de Monterrey (Monterrey Tech), Monterrey, Nuevo Leon, Mexic

Eduardo Flores-Villalba

1 Școala Națională de Medicină (Școala Națională de Medicină), Tecnologico de Monterrey (Monterrey Tech), Monterrey, Nuevo Leon, Mexic

3 Escuela de Ingenieria (Școala de Inginerie), Tecnologico de Monterrey (tehnologia Monterrey), Monterrey, Nuevo Leon, Mexic

Abstract

Fundal:

Endoscopia s-a dezvoltat rapid, generând noi provocări. Astăzi, există mai multe proceduri făcute endoscopic cu rezultate foarte bune. În trecut, a fost descrisă polipectomia laparoscopică asistată a colonului, reducând morbiditatea unei proceduri mai mari. Cu toate acestea, s-a spus puțin despre utilizarea chirurgiei hibride în gestionarea polipilor gastrici sau duodenali.

Obiective:

Evaluarea siguranței și eficacității polipectomiei endoscopice gastrice laparoscopice asistate.

Pacienți și metode:

O revizuire retrospectivă a bazei de date la cele două centre a fost efectuată în perioada 1996 - 2014. Treisprezece pacienți au fost găsiți la care s-a efectuat o rezecție asistată laparoscopică gastrică sau duodenală a tumorii endoscopice.

Rezultate:

Treisprezece pacienți, opt bărbați și cinci femei, cu o vârstă mediană de 61 de ani și un indice de masă corporală mediu de 29,3. Procedura a fost efectuată eficient și nu a fost necesară nicio procedură suplimentară pentru niciun pacient. Nu s-au raportat complicații în perioada postoperatorie timpurie.

Concluzii:

Studiul arată că polipectomia endoscopică gastrică laparoscopică asistată este o procedură fezabilă și sigură care poate fi utilizată pentru gestionarea polipilor uriași, care nu pot fi rezecți cu polipectomia endoscopică clasică, reducând morbiditatea și complicațiile asociate cu proceduri mai mari.

INTRODUCERE

Endoscopia de astăzi este practic peste tot și este bine pusă în aplicare și, pe măsură ce au apărut noi posibilități diagnostice și terapeutice, au apărut și noi provocări. Începând de astăzi, cele mai multe indicații pentru tratamentul endoscopic au rezultate excelente și prezintă beneficii clare, dar unele leziuni sunt prea mari sau localizate în locuri unde fezabilitatea procedurii poate fi afectată. Polipectomia endoscopică asistată laparoscopic colonică a fost raportată anterior și foarte mult, reducând morbiditățile la pacienții supuși intervențiilor chirurgicale majore, dar s-a spus foarte puțin despre intervenția hibridă pentru polipii duodenali gastrici sau gigantici. Definiția polipului gastric gigant variază în literatură, dar este în general considerată ca o leziune care măsoară peste 2,0 cm în cea mai mare dimensiune a sa.

Ceea ce definim ca o intervenție chirurgicală endoscopică minim invazivă a început în 1969, când Hiromi Shinya a efectuat prima polipectomie endoscopică folosind o capcană pentru a îndepărta un polip colonic. [1] Ani mai târziu, Kozarek și colab. a făcut primul pseudochist pancreatic drenaj endoscopic în 1985. [2] Apoi, în 1988, a fost descrisă tehnica de disecție submucoasă endoscopică (ESD) pentru tratamentul nechirurgical al cancerului gastric timpuriu. [3] Soetikno și colab. a început, în 2003, rezecția endoscopică a mucoasei (EMR) pentru tratamentul cancerului gastric în stadiu incipient. [4]

ESD este o procedură bine stabilită care permite rezecțiile leziunilor gastrointestinale subepiteliale (GI). Comparativ cu EMR, este asociat cu o rată mai bună de rezecție în bloc, atât cu tratament curativ, cât și cu rate mai mici de recurență locală, dar prezintă o incidență mai mare de complicații și efecte adverse comparativ cu alte tehnici endoscopice, iar utilizarea sa este limitată de adâncime. [5] Rezecția endoscopică cu grosime completă (EFTR) efectuată pentru leziunile care au adâncimi mai mari este limitată de dimensiunea leziunii, deoarece închiderea plăgii după rezecție este o provocare pentru leziunile de peste 30 mm. [6]

Tehnica de rezecție hibridă a fost efectuată pentru prima dată în 2000 pentru rezecția polipului de colon prin efectuarea unei colonoscopii asistată de laparoscopie. Studiile au arătat mai puține dureri postoperatorii, precum și o durată scăzută a spitalizării. Acest lucru împiedică pacienții să aibă leziuni benigne sau displazie de grad scăzut să fie supuși unor intervenții chirurgicale majore. [7] Această tehnică a fost efectuată și în stomac și duoden și mai târziu. [8,9]

Hizawa și Zea-Iriarte raportează o incidență a cancerului de aproximativ 1,8% –2% din toți polipii gastrici hiperplazici, iar această rată este mai mare la polipii de peste 2 cm. [10] O analiză multivariată a corelat vârsta pacientului, dimensiunea polipului și suprafața lobară ca factori independenți legați de dezvoltarea neoplasmului. [11] În 2005, Novitsky și colab. a dovedit siguranța intervenției chirurgicale minim invazive pentru tratamentul tumorii gastrice GI stromale (GIST). Aceștia au efectuat rezecția de pană în tumorile peretelui anterior și posterior folosind un capsator și au raportat o rată de supraviețuire de 92% la 36 de luni după aceea [12]. În 2013, Heo și Jeon. a făcut o recomandare pentru intervenția chirurgicală hibridă pentru intervenția leziunilor gastrice care prezintă o provocare pentru tratamentul individual endoscopic sau laparoscopic, deoarece utilizarea ambelor scade ratele de complicații. [13]

Scopul acestui studiu este de a măsura siguranța și eficacitatea polipectomiei endoscopice asistate laparoscopic în polipii gigante gastrici sau duodenali.

PACIENTI ȘI METODE

O analiză retrospectivă a fost efectuată pe două baze de date din centrele noastre, din ianuarie 1996 până în noiembrie 2014, unde am găsit 13 pacienți care au suferit polipectomie endoscopică asistată laparoscopic gastric/duodenal. Acești pacienți au fost aleși după ce au fost direcționați de serviciul de gastroenterologie după ce o încercare de rezecție endoscopică a eșuat sau a fost sfătuită din cauza riscurilor de complicație, conform evaluării endoscopistului, riscului de sângerare și/sau perforație în leziunile submucoase. Toate procedurile au fost efectuate electiv. Timpul procedurii a constat din momentul inciziei pielii până la închiderea locurilor chirurgicale. Complicațiile sunt definite ca scurgeri gastrice, sângerări, intoleranță la administrarea orală și infecția plăgii până la 60 de zile după procedură.

Procedură

endoscopică

Procedând folosind două pensete de 2 mm, polipul este manipulat cu o apucătoare pentru a expune baza (a) și se face o canelură în el folosind foarfece și electrocoagulare (b). Capcana de tăiere a fost introdusă prin canalul endoscopului și plasată cu ajutorul penselor la baza polipului, apoi secționată cu ajutorul electrocauterului (c). Integritatea peretelui gastric este verificată (d) și polipul este extras cu endoscopul

REZULTATE

Pacienții au fost compuși din opt pacienți bărbați și cinci femei cu o vârstă medie de 61 de ani și un indice de masă corporală de 29,3 m 2/kg. Toate cele 13 proceduri au fost elective și nu a fost nevoie de o intervenție chirurgicală mai mare. Clasificarea Statutului fizic al Societății Americane de Anestezisti (ASA) a constat din trei pacienți ASA I, 7 cu ASA II și 3 cu ASA III. Sângerarea intraoperatorie medie a fost de 45cc, a avut un timp al procedurii de 144,5 min și o ședere medie la spital de 3,8 zile. S-a efectuat endoscopia anterioară pe toate, tomografia computerizată a fost efectuată pe cinci, iar una a fost efectuată cu ultrasunete abdominală [Tabelul 1].

tabelul 1

Opt din cei 13 pacienți nu prezentau simptome, trei dintre aceștia aveau melenă, unul cu dureri abdominale și unul cu disfagie. Doi dintre pacienții care au prezentat simptome au făcut cu 1-3 luni înaintea procedurii, un pacient a avut melena cu 4 luni înainte și unul a prezentat melena timp de 10 luni înainte. Un pacient a avut dureri abdominale timp de 1 an. Doisprezece din cei 13 pacienți au avut un diagnostic de leziune gastrică și unul a avut o leziune duodenală, plasată în treimea superioară a stomacului pentru opt pacienți, patru în treimea medie și un duodenal. Rapoartele de patologie au descris nouă polipi ca fiind hiperplazici, doi carcinoame in situ și două GIST. S-a constatat că toate piesele au margini chirurgicale curate în timpul transoperatorilor de biopsie. Dimensiunea leziunilor a variat între 30 și 45 mm cu o medie de 36 mm. Nu s-au raportat complicații în timpul imediat post-operațional [Tabelul 2] sau monitorizare.

masa 2

Simptome și constatări

DISCUŢIE

Utilizarea chirurgiei laparoscopice minim invazive este oarecum limitată astăzi, din cauza cât de eficiente au devenit alte tehnici, cum ar fi endoscopia. Abordarea chirurgicală hibridă pentru leziunile GI mari este limitată în indicația sa, dar oferă o soluție pentru leziunile complicate care nu pot fi rezecate singure prin endoscopie sau laparoscopie [13]. Utilizarea combinată a acestor tehnici prezintă o opțiune de tratament minim invazivă care permite chirurgului să acceseze leziunile pacientului cu o intruziune minimă, făcând ESD fezabilă atunci când endoscopistul a constatat că este prea riscant, în timp ce este, de asemenea, mai puțin perturbator pentru toate țesuturile și astfel scade comorbidități pe care le aduce singură opțiunea unei rezecții gastrice largi, precum și șederea în spital. Aceasta prezintă, de asemenea, o opțiune eficientă de tratament pentru leziunile prezentate pe curbura minoră, care sunt prea mari pentru rezecția pură a ESD, care nu ar putea fi rezecată în altă parte.

Studiul nostru cu 13 pacienți a arătat că procedura nu a prezentat complicații, cum ar fi scurgeri, hemoragie sau stenoză. Hiki și colab. a raportat o serie de șapte pacienți în care procedura combinată a fost efectuată pentru tumorile gastrice submucoase fără complicații, un timp mediu de operare de 169 min și o pierdere medie de sânge de 7cc. [14] Tsujimoto și colab. raportat, de asemenea, într-o serie de douăzeci de cazuri de pacienți, sângerări minime și fără morbiditate sau mortalitate asociată cu procedura. [14,15] Am constatat că în seria noastră, rezultate foarte similare, cu un timp mediu de funcționare de 144,5 min pe procedură, cel mai lung fiind 360 lungime min; deși acestui pacient i s-a efectuat și o colecistectomie care a crescut timpul de operare, precum și sângerarea totală, afectând ambele mijloace parțial.

Au fost atinse în toate cazurile margini chirurgicale fără boală (R0). Într-o serie mare de cazuri efectuate în Asia cu pacienți care aveau adenocarcinom gastric timpuriu care au suferit ESD, intervalul de disecție în bloc a fost cuprins între 86% și 97%, iar rezecția R0 (marginile verticale și laterale fără boală) a variat de la 88% la 93 [15,16,17] Dintre cei 13 pacienți din studiul nostru, toți pacienții au fost urmăriți timp de 90 de zile, fără complicații în acest timp sau orice recidivă a bolii. Urmărirea extinsă nu a fost fezabilă în acest caz pentru recurența GIST sau pentru stadiul incipient al carcinomului și supraviețuirea pe termen lung.

Dimensiunea leziunii a fost în limitele capacităților de rezecție endoscopică, cu o dimensiune medie de 3,6 cm. Dispozitive endoscopice precum GERDX (G-Surg, Seeon, Germania) și/sau Apollo (Endosurgery Inc., Austin, TX, SUA) au fost utilizate cu tehnica endoscopică EFTR și acest lucru a permis rezecția endoscopică a leziunilor de peste 30 mm. Cu toate acestea, localizarea leziunilor în fundul gastric face utilizarea acestor instrumente foarte dificilă. [18]

CONCLUZII

Chirurgia hibridă minim invazivă este o modalitate sigură și eficientă de a îndepărta leziunile gastrice sau duodenale de peste 30 mm, iar acest lucru evită intervenții chirurgicale mai mari. Prin combinarea ambelor tehnici, se obține o vindecare mai rapidă cu o ședere medie mai mică la spital și fără complicații raportate. Deși acest lucru a fost efectuat pe scară largă în leziunile colonice, nu s-au raportat în această măsură serii de abord gastric și duodenal. Credem că sunt necesare încă mai multe studii pentru a determina siguranța și eficacitatea acestor proceduri în comparație cu cele convenționale pe termen lung. În general, trebuie luată în considerare această abordare pentru leziunile la pacienții în care rezecția endoscopică a eșuat din cauza dificultăților tehnice sau a riscului mai mare pentru pacienți ca opțiune de tratament.