Prof. Giorgio Graziani

asociată

Institutul de Științe Umaniste IRCCS

IT - 20089 Rozzano (Italia)

Tel. +39 02 8224 4567, E-mail [email protected]

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Chiluria este prezența chyle în urină. Chyle este un lichid lăptos compus din limfă și grăsimi dietetice absorbite, care sunt asamblate sub formă de chilomicroni, preluați de vasele limfatice, transportați către canalul toracic și apoi drenați în vena subclaviană stângă. La subiecții sănătoși, vasele limfatice nu comunică cu tractul urinar. Ori de câte ori există o comunicare anormală între aceste două structuri, chyle se scurge în urină, iar chilomicronii emulsionați îi conferă un aspect tipic lăptos și tulbure, care este adesea unul dintre primele semne raportate de pacient.

Etiologie și patogenie

Chiluria este clasificată de obicei ca parazită sau neparazită pe baza etiopatogenezei sale (tabelul 1). În timp ce formele parazitare sunt aproape exclusiv responsabile pentru cazurile detectate în țările din est, alte forme neparazite sunt mai frecvente în țările occidentale.

tabelul 1

Cele mai frecvente cauze ale chiluriei

Cea mai frecventă cauză a chiluriei parazitare este filarioza limfatică care este cauzată de trei nematode: Wuchereria bancrofti, care reprezintă 90% din infecții, Brugia Malayi și Brugia timori. Se estimează că aproximativ 120 de milioane de persoane din 83 de țări din Asia de Sud-Est, India, Insulele Pacificului, Africa și, într-o măsură mai mică, America de Sud și Centrală, sunt infectate [1]. Filarioza provoacă în mod clasic limfedem masiv al membrelor, o afecțiune numită „elefantiază” și umflarea scrotului la bărbați, în timp ce apariția chiluriei este o manifestare neobișnuită a unei boli de lungă durată. Alte forme parazitare includ cisticercoza, echinococoza, malaria și ascariaza [2].

Alte cauze decât cele parazitare includ factori traumatici, infecții, tumori și afecțiuni moștenite. Leziunile traumatice care duc la chilurie rezultă în principal din proceduri chirurgicale, mai des la pacienții supuși nefrectomiei parțiale sau intervenției chirurgicale de economisire a nefronului pentru carcinomul cu celule renale. Chiluria poate fi cauzată și de alte infecții, și anume de cele asociate cu reacția granulomatoasă: tuberculoză, lepră și micoză. Sarcina și anevrismul aortic pot provoca ocazional obstrucții limfatice care duc la dezvoltarea sindromului. La pacienții cu neoplazie, chiluria poate fi cauzată de comprimarea extrinsecă sau de răspândirea celulelor neoplazice în limfatice, rezultând umflarea și ruperea acestora.

Rareori, chiluria este cauzată de un limfangiom moștenit, care este o malformație variceală înnăscută a vaselor limfatice care promovează o comunicare limfourinară.

Oricare ar fi cauza, dacă drenajul limfatic din intestin este obstrucționat, vasele limfatice se dilată și se pot rupe și se pot inunda în tractul urinar. Datorită conexiunii anatomice stricte a canalelor limfatice retroperitoneale cu cele peripelvice și periforniceale [3], fornixul caliceal este cel mai frecvent loc al unei fistule limfourinare. Mai puțin frecvent, canalele limfatice se pot deschide în locurile ureterale sau vezicale.

Tablou clinic

Pe de altă parte, hipocolesterolemia și hipotrigliceridemia cauzate de excreția anormală a grăsimilor urinare pot diferenția sindromul nefrotic clasic de proteinurie și hipoproteinemie induse de chilurie [7].

În acest context, cel mai util instrument de diagnosticare este analiza sedimentelor de urină, care permite diferențierea tuturor celorlalte cauze ale urinei tulbure și lăptoase de chilurie și, eventual, determină nefrologul să suspende executarea biopsiei renale pentru a efectua investigații mai precise (tabelul 2 ).

masa 2

Principalele diferențe clinice și de laborator între chilurie și sindromul nefrotic

Examinarea grosieră a urinei relevă un aspect tulbure și albicios, cu cheaguri gelatinoase și untuoase. Inspecția macroscopică arată că urina tulbure sau lăptoasă rămâne tulbure și după centrifugare, în timp ce, după starea în picioare, se separă în trei straturi: chilomicroni în partea de sus, proteine ​​în mijloc și fibrină în partea de jos [7]. Adăugarea lui Sudan III la specimen demonstrează un strat superficial de particule grase colorate cu roșu peste urină limpede după odihnă. Adăugarea unui volum egal de cloroform la urină, după agitare și odihnă, separă specimenul în două straturi: lăptos la suprafață și limpede dedesubt. Absența picăturilor de grăsime, a turnărilor de grăsime și a turnărilor de celule epiteliale tubulare renale, care sunt semnele distinctive ale sedimentului nefrotic, poate diferenția cu ușurință chiluria de sindromul nefrotic. Mai mult, atunci când microhematuria este prezentă la pacienții cu chilurie, aceasta este întotdeauna izomorfă, în ciuda unei eritrociturii dismorfice în sindromul nefrotic.

La pacienții cu chilurie, sedimentul urinar se caracterizează prin limfociturie. Un nefrolog expert în analiza sedimentelor urinare poate identifica limfocitele prin microscopie în fază de contrast. Prezența limfocitelor poate fi, de asemenea, evaluată folosind pete specifice (de exemplu, pata Papanicolau) [8].

Mai mult, aspectul macroscopic al urinei tulburi ar trebui să ridice întotdeauna suspiciunea de cristalurie masivă, o cantitate imensă de celule epiteliale scuamoase (contaminare genitală) și infecții ale tractului urinar.

În primele două cazuri, o analiză atentă a sedimentelor urinare relevă prezența cristalelor sau a celulelor epiteliale. În infecțiile tractului urinar, prezența neutrofilelor (în absența limfocituriei) și a bacteriuriei permite diferențierea acestei afecțiuni de chilurie.

Diagnostic

Pentru a diagnostica filarioza, detectarea microfilariilor în frotiul de sânge este un test specific și ieftin; cu toate acestea, este incomod, deoarece ar trebui să fie efectuat noaptea și îi lipsește sensibilitatea. În zilele noastre, cea mai bună opțiune de diagnostic este testul antigenului filarial efectuat cu teste de card imunocromatografic. Această tehnică este mai sensibilă decât frotiul de sânge, dar nu o detectează Brugia infecții. Detectarea anticorpilor poate depăși această limitare, deoarece este sensibilă la Brugia; cu toate acestea, acest test nu a fost utilizat pe scară largă, deoarece testarea antigenelor este mai convenabilă [9].

Imaginile de scanare CT cu contrast îmbunătățesc nu sunt de mare ajutor, deoarece contrastul intravenos cu iod nu prezintă vase limfatice.

RMN cu rezoluția mai mare a contrastului țesuturilor moi este mai sensibil în detectarea patologiilor retroperitoneale. În special, „urografia” prin rezonanță magnetică obținută cu secvențe T2W fat-sat poate prezenta ectazie varicoasă locală sau extinsă a canalelor limfatice lomboortice și conexiunea acesteia cu aparatul urinar, permițând identificarea locului și etiologia fistulei limfourinare. Cu toate acestea, limfografia cu incanularea bipedă a vaselor limfatice este considerată tehnica standard de aur pentru a demonstra modificări patologice ale vaselor limfatice (fig. 1) [10].

FIG. 1

Limfografia cu incanulare bipedală a vaselor limfatice arată o dilatare variceală moștenită a arborelui limfatic în regiunea pelviană stângă. Așa-numitul limfangiom este o cauză a chiluriei permanente neparazitare.

Terapie

Medicamentele antihelmintice sunt obligatorii atunci când se confirmă etiologia parazitară. Medicamentele utilizate în mod obișnuit sunt dietilcarbamazina, ivermectina și albendazolul. În anul 2000, OMS a lansat un program global cu scopul de a elimina filarioza limfatică până în 2020 din acele țări în care este endemică, prin intermediul unei chimioterapii care previne transmiterea de la om la vector [1].

Ulterior, în fiecare caz de chilurie, tratamentul este ales în funcție de severitatea tabloului clinic. Rata mare de remisie spontană poate sugera un tratament conservator mai degrabă decât o procedură invazivă la pacienții cu boală ușoară.

Cu toate acestea, chiar înainte de a alege opțiunea terapeutică, aceeași limfoangiografie poate fi eficientă datorită proprietăților sclerozante ale agentului de contrast. Astfel, acest instrument de diagnostic aparent depășit poate fi util nu numai pentru a evalua unde se scurge limfa, ci și pentru a trata acest tip de pacienți. Yamagami și colab. [11] a emis ipoteza mecanismului implicat. Ei au observat că colorantul se acumulează la locul fistulei și nu avansează dincolo de acel punct, rezultând o reacție inflamatorie care duce în cele din urmă la obstrucția fibrotică a fluxului limfatic.

Printre tratamentele conservatoare, perfuzia intravenoasă de somatostatină sau administrarea subcutanată a analogului său sintetic, acetat de octreotidă [12] poate îmbunătăți homeostazia lipidică și reduce fluxul limfatic de-a lungul canalului toracic.

Utilizarea inhibitorilor ECA este o opțiune medicală anecdotică raportată de Saleh [13], care a emis ipoteza unei acțiuni a acestei clase de medicamente asupra circulației limfatice în rinichi.

Evitarea trigliceridelor cu lanț lung în dietă este un tratament eficient pentru reducerea chiluriei [14]. În acest cadru nutrițional, chilomicronii nu mai sunt produși de enterocite și chiluria se oprește. Cu toate acestea, această dietoterapie duce la malnutriție severă, slăbiciune și scădere în greutate.

Pentru a contrasta aceste efecte secundare, se recomandă un ulei de trigliceride cu lanț mediu (MCT). În loc de lipide normale, care sunt asamblate în chilomicroni și livrate în conducta toracică, MCT-urile sunt absorbite rapid din intestin și transportate direct în ficat prin vena portală, ocolind circulația limfatică. Acestea sunt depozitate în ficat și metabolizate mai ales ca cetoni care oferă multe calorii pentru a contrasta malnutriția, pierderea în greutate și imunodisfuncția.

Această abordare terapeutică a fost propusă pentru prima dată cu mulți ani în urmă și, în mod surprinzător, deși prezintă multe avantaje, nu a fost folosită pe scară largă ca terapie alternativă neinvazivă. În experiența noastră recentă, acest program de dietă a fost efectuat unei fete tinere care prezintă chilurie de lungă durată datorită limfangiomului moștenit. Această pacientă a fost tratată timp de 4 ani cu rezultate impresionante: chiluria s-a inversat complet, pacientul s-a îngrășat și și-a îmbunătățit semnificativ calitatea vieții, fără niciun efect secundar semnificativ [inedit. date]. În acest context, o altă problemă importantă este că oprirea tranzitului limfatic de lungă durată ar fi putut induce închiderea fistulei cu rezolvarea neinvazivă a sindromului.

La mulți pacienți, o abordare mai agresivă ar putea fi indicată atunci când simptomele (colici renale) și complicațiile (malnutriție, imunodisfuncție) duc la o calitate slabă a vieții sau când tratamentul conservator nu realizează remisiunea. Un algoritm de diagnostic și terapeutic rațional și complet este prezentat în figura 2.

FIG. 2

Algoritm pentru diagnosticul și tratamentul chiluriei.

Abordările invazive includ proceduri endoscopice și chirurgicale. Instilarea soluției sclerozante (de exemplu azotat de argint) în pelvisul renal are o rată de succes relativ ridicată (aproximativ 80%) și este tehnica cea mai frecvent utilizată [15]. Cu toate acestea, recurența chiluriei, necroza papilară, insuficiența renală și hepatică și ureterita necrozantă pot fi evenimente adverse severe și chiar periculoase pentru viață [16,17]. O opțiune endoscopică alternativă propusă recent este aplicarea topică a laserului neodim-YAG [18].

Procedura chirurgicală la alegere este deconectarea pediculului renal, care poate fi efectuată fie prin laparoscopie, fie prin intervenție chirurgicală deschisă și duce la remisiunea chiluriei la majoritatea pacienților. Zhang și colab. [19] a demonstrat aceeași eficacitate a laparoscopiei în comparație cu chirurgia tradițională, cu avantajele invaziei minime, a spitalizării postoperatorii mai scurte și a unei recuperări mai rapide.

Alte opțiuni chirurgicale includ anastomoza limfovenoasă și autotransplantul, dar în zilele noastre cel mai bun tratament disponibil pentru cazurile severe de chilurie este deconectarea laparoscopică a pediculului renal.

Concluzii

Atunci când o proteinurie de nivel nefrotic este însoțită de tabloul clinic atipic descris mai sus, nefrologii ar trebui să țină cont de posibilitatea chiluriei. Aspectul macroscopic lăptos al urinei, o analiză simplă a sedimentelor urinare și absența semnelor hematologice tipice ale sindromului nefrotic pot confirma suspiciunea clinică. Ulterior, atunci când un antrenament urologic demonstrează o sursă monolaterală de lipide și proteine, biopsia renală ar trebui să fie definitiv suspendată, iar algoritmul de diagnostic ar trebui să fie orientat spre localizarea locului fistulei limfourinare. Limfoangiografia aparent depășită este cel mai bun instrument de diagnostic în acest cadru. Pacienții care au doar o boală ușoară pot beneficia de un tratament conservator pe termen lung bazat pe o dietă cu conținut scăzut de grăsimi suplimentat cu ulei de MCT, deoarece remisiunile spontane sunt frecvente și alte opțiuni terapeutice invazive prezintă riscul de complicații severe.

Prin urmare, o ipoteză de lucru actuală ar putea fi încercarea acestui program dietetic la pacienții cu boală severă, rezervând proceduri mai invazive numai pentru acei pacienți care nu răspund la terapia dietetică.

Declarație de divulgare

Autorii nu declară niciun conflict de interese.