Subiecte

Acest articol a fost actualizat

calculii

Abstract

Fundal:

Asocierile dintre afecțiunile medicale și riscul de cancer pancreatic sunt controversate și sunt astfel evaluate într-un studiu realizat în perioada 1994-1998 în Minnesota.

Metode:

Cazuri (n= 215) au fost constatate din spitale din zona metropolitană a Orașelor Gemene și din Clinica Mayo. Controale (n= 676) au fost selectați aleatoriu din populația generală și frecvența potrivită cu cazurile în funcție de vârstă și sex. Istoricul afecțiunilor medicale a fost adunat cu un chestionar în timpul interviurilor în persoană. Rapoartele de șanse (OR) și intervalele de încredere de 95% (IC 95%) au fost estimate utilizând regresia logistică necondiționată.

Rezultate:

După ajustarea pentru confundanți, subiecții care au avut colecistectomie sau calculi biliari au prezentat un risc semnificativ mai mare de cancer pancreatic decât cei care nu (OR (IC 95%): 2,11 (1,32-3,35) pentru colecistectomie și 1,97 (1,23-3,12) pentru calculii biliari, în timp ce s-au observat rezultate opuse pentru amigdalectomie (0,67 (0,48-0,94)). Riscul crescut asociat cu colecistectomia a fost cel mai mare atunci când a apărut ⩽ cu 2 ani înainte de diagnosticul de cancer (5,93 (2,36-15,7)), dar a rămas semnificativ statistic când acel interval a fost de ⩾ 20 ani (2,27 (1,16-4,32)).

Concluzii:

Colecistectomia, calculii biliari și amigdalectomia au fost asociate cu un risc modificat de cancer pancreatic. Studiul nostru sugerează că colecistectomia a crescut riscul, dar cauzalitatea inversă poate explica parțial riscul ridicat asociat cu colecistectomia recentă.

Cancerul pancreatic este a patra cauză principală de deces prin cancer în SUA (American Cancer Society, 2013). Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului a estimat că 138.100 de bărbați și 127.900 de femei au murit din cauza acestei afecțiuni maligne la nivel mondial în 2008 (Jemal și colab., 2011). În ciuda mortalității ridicate, etiologia cancerului pancreatic rămâne practic neclară (Olson și Kurtz, 2013). Deși fumatul de țigări a fost stabilit ca un factor de risc, acesta reprezintă doar aproximativ 25-30% din variația bolii (Silverman și colab., 1999; Hassan și colab., 2007). Este evident că trebuie identificați mai mulți factori de risc pentru a permite prevenirea primară a cancerului pancreatic.

Colecistectomia, calculii biliari (colelitiaza) și amigdalectomia sunt condiții/proceduri medicale comune (Lin și Kessler, 1981; Gullo și colab., 1996). Până în prezent, cel puțin 13 studii epidemiologice au investigat asocierile colecistectomiei și/sau calculilor biliari cu risc de cancer pancreatic. Rezultatele obținute din aceste studii sunt în general contradictorii (Lin și Kessler, 1981; Ekbom și colab, 1996; Gullo și colab, 1996; Chow și colab, 1999; Coughlin și colab, 2000; Silverman, 2001; Talamini și colab, 2001; Ye și colab, 2001; Lin și colab, 2002; Schernhammer și colab, 2002; Stolzenberg-Solomon și colab, 2002; Hassan și colab, 2007; Lipworth și colab, 2011). Riscul semnificativ crescut asociat cu colecistectomia și/sau calculii biliari a fost observat într-un studiu caz-control (Silverman, 2001) și în patru studii de cohortă (Ekbom și colab, 1996; Chow și colab, 1999; Coughlin și colab, 2000; Lin și colab, 2002). Cu toate acestea, au fost găsite asociații nule printre patru studii de caz-control (Lin și Kessler, 1981; Gullo și colab., 1996; Hassan și colab., 2007; Lipworth și colab., 2011) și patru studii de cohortă (Talamini și colab., 2001; Ye și colab. al, 2001; Schernhammer și alții, 2002; Stolzenberg-Solomon și alții, 2002). Colecistectomia și/sau calculii biliari pot apărea ca manifestare a cancerului pancreatic subclinic (Hassan și colab., 2007; Lipworth și colab., 2011). Prin urmare, unul dintre motivele potențiale pentru aceste constatări ale discrepanței este că multe studii anterioare nu au reușit să ia în considerare intervalul de timp dintre diagnosticul afecțiunilor medicale și cancerul pancreatic (Lin și Kessler, 1981; Ekbom și colab., 1996; Chow și colab., 1999; Coughlin și colab, 2000; Lin și colab, 2002; Stolzenberg-Solomon și colab, 2002).

Amigdalele sunt organe ale țesutului limfoid care constituie prima linie de apărare a sistemului imunitar împotriva agenților patogeni invadatori. Amigdalectomia se efectuează de obicei după apariția repetată a amigdalitei acute și a obstrucției căilor respiratorii (Vestergaard și colab., 2010). Datele sunt rare despre dacă amigdalectomia are vreo influență asupra riscului de cancer pancreatic (Lin și Kessler, 1981). Prin urmare, prezentul studiu a încercat să evalueze colecistectomia, calculii biliari și amigdalectomia în raport cu riscul acestei boli fatale într-un studiu de caz de control al populației din Minnesota.

Materiale și metode

Populația de studiu

Controalele au fost selectate aleatoriu din zona metropolitană de șapte județe a Orașelor Gemene. În timp ce controalele cu vârsta cuprinsă între 20 și 64 de ani au fost identificate din baza de date a permisului de conducere și a cărții de identitate de stat, cei cu vârsta de 65 de ani sau mai mult au fost stabiliți din înregistrările Administrației SUA pentru finanțare a asistenței medicale (acum Centre for Medicare & Medicaid Services). Controalele au fost comparate în funcție de frecvență cu cazurile în funcție de vârstă (în termen de 5 ani) și sex. Rasa nu a fost utilizată ca variabilă potrivită, deoarece marea majoritate a subiecților studiați (97,2%) erau de origine europeană. Criteriile de incluziune pentru controale au fost aceleași cu cele pentru cazuri, care nu permit diagnosticarea cancerului pancreatic. Din 1141 controale eligibile identificate, 676 au participat la studiu, care produce o rată de răspuns de 59,2%. După excluderea a 43 de cazuri fără date despre toate cele trei afecțiuni medicale luate în considerare, 215 de cazuri (inclusiv 72 de cazuri recrutate de la Clinica Mayo) și 676 de controale sunt disponibile pentru analiza prezentului studiu.

Colectare de date

Protocolul de studiu a fost aprobat de Consiliile de revizuire instituționale ale Universității din Minnesota și de Clinica Mayo. Înainte de interviu, se obținea consimțământul scris și informat din toate cazurile și controalele. Toți participanții au fost intervievați personal cu un chestionar de bază și un chestionar privind frecvența alimentelor (FFQ). Chestionarul de bază a obținut informații despre demografie, socioeconomie, activitate fizică, fumatul de țigări și istoricul medical. Au fost evaluate atât activitățile ocupaționale, cât și cele de agrement. Participanții au fost rugați să raporteze numărul de ore pe săptămână pe care le petreceau de obicei pentru activități ușoare, moderate și grele în anul anterior diagnosticului de cancer pancreatic pentru cazuri sau anul trecut pentru controale. Cantitatea totală de activitate fizică (h pe săptămână) a fost calculată prin însumarea celor trei niveluri ale activităților. Datele privind starea (niciodată, fostă și actuală), cantitatea (țigări pe zi) și durata (ani) de fumat au fost colectate de la participanți.

Au fost colectate informații despre colecistectomie, calculi biliari, amigdalectomie și diabet. Dacă un subiect a raportat un istoric al uneia sau mai multora dintre aceste afecțiuni medicale, a fost înregistrat și anul diagnosticului afecțiunii (cu excepția calculilor biliari). O versiune ușor modificată a Willett FFQ a fost utilizată pentru a evalua dieta în timpul anului înainte de diagnosticul cancerului pancreatic pentru cazuri sau anul trecut pentru controale (Willett și colab., 1987). Acest instrument de evaluare dietetică acoperea 153 de produse alimentare sau grupuri de alimente consumate frecvent de populația generală din SUA și conținea, de asemenea, întrebări cu privire la consumul de alcool (servire pe săptămână). Aporturile dietetice de energie și substanțe nutritive au fost calculate prin înmulțirea cantității într-o porțiune specificată în prealabil pentru fiecare produs alimentar cu frecvența medie de consum raportată și însumarea tuturor produselor alimentare. Cantitățile de energie și substanțe nutritive pentru mărimea porțiunii fiecăruia dintre produsele alimentare studiate au fost estimate pe baza unei baze de date cu nutrienți dezvoltată pentru studiile din Minnesota din cadrul Unității de cercetare pentru prevenirea cancerului de colon.

analize statistice

Riscul de cancer pancreatic, în raport cu fiecare dintre cele trei afecțiuni medicale luate în considerare, a fost estimat ca raporturi de șanse (OR) și intervale de încredere de 95% (IC 95%) prin regresie logistică necondiționată. Subiecții fără o afecțiune dată au fost tratați ca grup de referință pentru a evalua riscul pentru cei cu acea afecțiune. Au fost calculate OR-uri brute și multivariabile ajustate pentru fiecare dintre cele trei condiții examinate. Confundanții ajustați inițial în modelele de regresie includ vârsta, sexul, rasa (alb, negru și altele), educația (trei niveluri), fumatul țigării (niciodată, fostul și actualul), consumul de alcool (servirea pe săptămână), activitatea fizică (h pe săptămână), aportul de energie și diabetul (da, nu). Educația, consumul de alcool și consumul de energie au fost renunțate la modelele finale, deoarece nu au modificat substanțial OR-urile (adică, ⩽ 2 ani, 3-19 ani și ⩾ 20 ani). A P-valoarea

Rezultate

Caracteristicile cazurilor și controalelor sunt prezentate în tabelul 1. Vârsta medie a fost de 66,0 ani atât pentru cazuri, cât și pentru controale. Nu au existat diferențe semnificative statistic între vârstă și sex între cazuri și controale, ceea ce sugerează succesul controalelor de potrivire a frecvenței cu cazurile de către aceste două variabile. Cazurile au fost mai puțin active din punct de vedere fizic, dar au mai multe șanse de a fi fumător sau de a avea diabet decât martorii (toate P Tabelul 1 Caracteristicile cazurilor și controalelor într-un studiu de caz-control bazat pe populație al cancerului pancreatic din Minnesota, 1994-1998 a

După ajustarea în funcție de vârstă, sex, rasă, stare de fumat, activitate fizică și diabet, atât colecistectomia, cât și calculii biliari au fost asociate cu un risc semnificativ crescut de cancer pancreatic (OR (IC 95%): 2,11 (1,32-3,35) pentru colecistectomie și 1,97 (1.23-3.12) pentru calculii biliari) (Tabelul 2). Comparativ cu subiecții fără antecedente de colecistectomie, OR ajustat (IÎ 95%) a fost de 5,93 (2,36-15,7), 1,31 (0,57-2,75) și 2,27 (1,16-4,32) pentru cei a căror colecistectomie a fost efectuată ⩽ 2 ani, 3 –19 ani și, respectiv, ⩾ 20 de ani înainte de diagnosticul cancerului pancreatic, respectiv (Tabelul 3). Subiecții care au primit o amigdalectomie au prezentat un risc cu 33% mai mic decât cei care nu au primit (OR (IC 95%): 0,67 (0,48-0,94)) (Tabelul 2).

După excluderea a 17 subiecți supuși colecistectomiei din alte motive decât calculii biliari, un risc crescut de cancer pancreatic asociat cu această intervenție chirurgicală a rămas material neschimbat (OR (IÎ 95%): 1,92 (1,16-3,14)). Ajustare suplimentară pentru centrul participant (Orașele Gemene vs. Clinica Mayo) risc crescut oarecum atenuat asociat cu colecistectomia efectuată cu aproximativ 20 de ani înainte de diagnosticarea cancerului pancreatic (OR (IÎ 95%): 1,91 (0,81-3,77)), dar nu a modificat în mod semnificativ alte OR observate pentru colecistectomie, calculi biliari sau amigdalectomie. Controlul fumatului prin utilizarea anilor de pachet nu a condus la modificări substanțiale ale estimărilor de risc obținute.

Discuţie

În prezentul studiu, colecistectomia și calculii biliari au fost asociate cu un risc semnificativ crescut de cancer pancreatic după ajustarea pentru confundanți, unde amigdalectomia a fost asociată cu un risc semnificativ redus. Mai mult, riscul crescut a fost cel mai mare pentru colecistectomia recentă (⩽ 2 ani înainte de diagnosticarea cancerului), dar a rămas semnificativ statistic pentru colecistectomia la distanță (⩾ 20 de ani).

Am constatat că efectul aparent al colecistectomiei a fost cel mai puternic atunci când a apărut cu 2 ani sau mai puțin înainte de diagnosticul de cancer, a devenit substanțial mai slab atunci când acel interval a fost mai mare de 2 ani, dar a fost încă semnificativ statistic chiar și atunci când acel interval a fost de 20 de ani sau mai mult. Rezultatele noastre cu privire la timpul de la colecistectomie au fost în concordanță cu cele ale unui studiu multi-centru de caz-control (Silverman și colab., 1999). Cauzalitatea inversă poate explica parțial riscul ridicat asociat cu colecistectomia recentă, deoarece această intervenție chirurgicală ar putea fi efectuată pentru calculii biliari sau alte boli ale vezicii biliare care au apărut ca simptome clinice și semne ale unui stadiu incipient de cancer pancreatic. Calculii biliari asimptomatici pot fi, de asemenea, descoperiți accidental în timpul procesului de diagnosticare pentru subiecții care prezintă dureri abdominale și sunt atribuite incorect ca fiind cauza care este cu adevărat un rezultat al cancerului. Cu toate acestea, observația noastră asupra unui risc semnificativ crescut pentru subiecții cu colecistectomie la distanță sugerează că această boală a vezicii biliare influențează și riscul de cancer pancreatic, în afară de cauzalitatea inversă sau coincidența.

Rezultate discrepante au fost raportate și pentru calculii biliari. Patru studii au relevat o asociere pozitivă între calculii biliari și riscul de cancer pancreatic (Gullo și colab, 1996; Chow și colab, 1999; Coughlin și colab, 2000; Lipworth și colab, 2011). Cu toate acestea, această asociere nu mai era semnificativă statistic în cele două studii atunci când subiecții cu calculi biliari diagnosticați în decurs de 2 ani de la diagnosticarea cancerului au fost șterse din analiză (Gullo și colab, 1996; Lipworth și colab, 2011). Într-un studiu italian, s-a observat un risc semnificativ crescut pentru calculii biliari detectați recent (OR (95% CI): 3,53 (1,67–7,45)), dar nu și pentru calculii biliari depistați cu peste 2 ani înainte de diagnosticarea cancerului (Lipworth și colab, 2011). Studiul nostru a constatat o asociere semnificativă, pozitivă, între prezența calculilor biliari și riscul de cancer pancreatic. Nu am luat în considerare sincronizarea efectului calculilor biliari din cauza lipsei de date. Cu toate acestea, estimările de risc legate de sincronizare pentru calculii biliari sunt de așteptat să fie similare cu cele ale colecistectomiei, deoarece 77% dintre subiecții diagnosticați cu calculi biliari au suferit colecistectomie în populația noastră de studiu. Boala biliară simptomatică este o indicație comună pentru colecistectomie (Duca și colab., 2003). Deoarece colecistochinina are un efect trofic asupra pancreasului, sa afirmat că riscul crescut asociat cu calculii biliari este atribuit eliberării crescute de colecistochinină după colecistectomie (Talamini și colab., 2001).

Studiul nostru are unele avantaje față de studiile anterioare. Estimările de risc raportate în prezentul studiu au fost controlate pentru majoritatea factorilor de confuzie stabili și potențiali. Am examinat asocierea dintre colecistectomie și cancer pancreatic în termeni de timp de la diagnosticarea acestei proceduri chirurgicale. O astfel de abordare ne-a făcut posibilă evaluarea posibilității de cauzalitate inversă.

Prezentul studiu prezintă, de asemenea, mai multe puncte slabe. Recunoașterea prejudecății și selectarea trebuie să fie întotdeauna luate în considerare în studiile caz-control. Recunoașterea reamintirii apare atunci când cazurile sunt mai mult sau mai puțin susceptibile de a raporta expunerea (interesele) de interes decât controalele. Spre deosebire de raportarea greșită obișnuită a dietelor și a altor factori de stil de viață (Goris și colab, 2000; Zhang și colab, 2000), subiecții au în general o amintire relativ exactă a apariției afecțiunilor medicale luate în considerare în analiza noastră, deoarece nu a existat un motiv clar pentru ca aceștia să raporteze greșit istoricul personal al bolii vezicii biliare. Rata de răspuns pentru ambele cazuri și controale a fost mai mică de 60%. Acest lucru sugerează că tendința de selecție ar fi putut să ne distorsioneze oarecum rezultatele, deoarece este posibil ca respondenții să difere de cei care nu au respondenți în ceea ce privește factorii lor demografici, socioeconomici și de stil de viață.

Un număr relativ mic de cazuri au fost înscrise în prezentul studiu și, prin urmare, unele dintre constatările noastre se pot datora întâmplării. Indicele de masă corporală nu a fost măsurat din cauza unei supravegheri și, prin urmare, nu a fost ajustat ca un factor de confuzie în studiul nostru. Aportul de energie și activitatea fizică sunt principalii factori determinanți ai supraponderalității și obezității. Activitatea fizică a fost controlată în modelele de regresie logistică din care sunt prezentate estimările riscurilor în tabelele 2 și 3. După cum sa menționat anterior, ajustarea suplimentară pentru aportul de energie nu ne-a schimbat semnificativ rezultatele. Cu toate acestea, este posibil ca rezultatele noastre să fi fost distorsionate de confuzia reziduală cu indicele de masă corporală.

Pe scurt, studiul de față a arătat că colecistectomia și calculii biliari sunt asociați cu un risc crescut de cancer pancreatic, în timp ce amigdalectomia este asociată cu un risc redus. Asocierea puternică cu colecistectomia recentă ar putea fi explicată parțial prin cauzalitatea inversă sau parțialitatea de detectare. Mai multe studii epidemiologice sunt justificate pentru a investiga în continuare dacă condițiile medicale luate în considerare în acest studiu sunt asociate cauzal cu riscul de cancer pancreatic. Astfel de studii sunt importante deoarece identificarea factorilor de risc ajută la formularea strategiilor preventive pentru această boală îngrozitoare.