Brady Pregerson, MD

O femeie singură, activă sexual, în vârstă de 35 de ani, se prezintă la secția de urgență (DE) cu 18 ore de durere abdominală constantă dreaptă (RUQ) asociată cu vărsături și frisoane non-sângeroase, dar biliare. Ea neagă diareea, disuria și scurgerile vaginale și nu are alte plângeri. Ea afirmă că a avut o durere similară înainte, care a fost mai ușoară și a durat doar câteva ore, așa că nu a văzut niciodată un medic pentru asta. De data aceasta nu dispare.

pacientului

La examinarea fizică, semnele sale vitale sunt normale, deși pare să fie într-o suferință moderată, cu o pungă de emeză umplută pe jumătate în mâna stângă. Este tandră în cadranul superior drept și are un semn pozitiv al lui Murphy. Restul examenului este normal.

Analiza sângelui, inclusiv un CBC, un panou metabolic, LFT, UA și testul de sarcină sunt toate normale, cu excepția 79% PMN pe diferențial. Se efectuează o ecografie abdominală și una dintre imagini este afișată în figura 1 (vă rugăm să faceți clic pe imagine pentru a mări).

Întrebarea 1. Ce este notabil pe această imagine cu ultrasunete?

Întrebarea 2. Ați descărca acest pacient acasă?

Răspunsuri

Intrebarea 1. Ecografia arată o piatră biliară afectată în gâtul vezicii biliare (Figura 2). (Faceți clic pe imagine pentru a mări).
intrebarea 2. Deoarece durerea a fost persistentă mai mult de 6 ore, aceasta reprezintă probabil colecistita timpurie. Admiterea este prudentă. Dacă nu, trebuie luată în considerare o scanare HIDA.

Discuţie

Durerea RUQ este cel mai frecvent cauzată de una dintre cele trei forme principale de boală biliară biliară: colici biliare, colecistită sau colangită (vezi Diagramă pentru detalii). Alte considerații importante includ boli renale, boli pulmonare, hepatită și sindromul Fitz-Hugh-Curtis.

Colica biliară tinde să provoace episoade autolimitate de durere RUQ care durează mai puțin de 2 ore fără febră sau markeri anormali de laborator. Simptomele sunt adesea declanșate de mese, în special cele cu un conținut ridicat de grăsimi. Deoarece durerea este de obicei de scurtă durată, acești pacienți sunt mai predispuși să se prezinte la un furnizor de asistență medicală primară decât ED.

Când pietrele sunt afectate în gâtul vezicii biliare, acestea pot provoca colecistită. Semnul distinctiv al colecistitei este durerea care durează mai mult de 6 ore, adesea asociată cu vărsături. În cazurile de boală timpurie sau ușoară nu poate exista febră, iar testele de sânge sunt adesea normale. În cazuri mai severe, valorile LFT și numărul WBC pot crește și poate apărea febră. Ecografia, testul imagistic inițial la alegere, poate arăta un perete al vezicii biliare îngroșat, un canal biliar comun dilatat sau lichid pericholecistic, dar în aproximativ 10% din cazuri, vor fi observate numai calculii biliari. O scanare biliară nucleară (HIDA sau DESIDA) este sensibilă la aproximativ 95% și este considerată testul standard al aurului. Tratamentul este chirurgical cu antibiotice adjuvante.

Cea mai severă formă de boală biliară este colangita ascendentă care prezintă febră, durere RUQ și icter. Poate evolua rapid către septicemie, provocând hipotensiune și delir. Aceasta este o urgență chirurgicală. Vedeți graficul de mai jos pentru mai multe detalii despre cele 3 forme ale bolii biliare, precum și sindromul Fitz-Hugh-Curtis, o altă cauză a durerii RUQ care este frecvent ratată din cauza concepțiilor greșite despre prezentarea clinică obișnuită.

Diagramă: Durerea abdominală a cadranului superior drept de la ESENȚIALE RAPIDE: Medicină de urgență 1 minut Consultați cartea de buzunar