S.U.A. Pharm. 2006; 2: 20-27.

Boala coronariană (CHD) este principala cauză de deces în Statele Unite, reprezentând aproximativ o treime din decesele pe an, indiferent de sex. 1 Datorită incidenței și prevalenței crescute a bolii secundare îmbătrânirii, 80% din decesele cauzate de CHD apar la persoanele cu vârsta peste 65 de ani. 2 Pe baza creșterii rapide prognozate a populației mai mari de 85 de ani până în 2030, este prevăzută o creștere uriașă a sarcinii generale a CHD. 2

În timp ce strategiile de îngrijire pentru CHD la persoanele în vârstă sunt similare cu cele la pacienții mai tineri, furnizorii de servicii medicale ar trebui să ia în considerare diferențele legate de vârstă, cum ar fi variația prezentării bolii, modificări ale farmacocineticii medicamentelor, gestionarea mai complexă a bolii secundară bolii comorbide și diferențele preferințele pacienților pentru îngrijiri și așteptări de sănătate, comparativ cu cele ale adulților mai tineri. 3 Complicațiile majore ale CHD includ angina pectorală, angina instabilă, infarctul miocardic (MI) și moartea subită cardiacă datorată aritmiilor. 1 Planul de îngrijire pentru pacienții vârstnici cu CHD trebuie formulat cu o abordare centrată pe pacient. 3 Această filozofie ar trebui echilibrată cu un accent din ce în ce mai mare pe menținerea sau creșterea independenței funcționale și a calității vieții pentru persoanele în vârstă. 2

Fiziopatologie
În timp ce variabilitatea de la pacient la pacient nu face CHD inevitabilă odată cu înaintarea în vârstă, anumite modificări cardiovasculare sunt mai frecvent observate la persoanele în vârstă. Deteriorarea acumulată a endoteliului duce la creșterea numărului și severității plăcilor aterosclerotice. 3 Aceste plăci, sau depuneri subintimale de lipide și țesut conjunctiv, reduc sau obstrucționează fluxul sanguin, provocând CHD, boli cerebrovasculare (de exemplu, accident vascular cerebral) și boli vasculare periferice. 4 Asocierea dintre nivelurile ridicate de colesterol și CHD este bine stabilită. 4 Acest articol se va concentra asupra considerațiilor speciale pentru gestionarea colesterolului la persoanele în vârstă.

Deși nivelurile de colesterol cresc odată cu vârsta, dieta și factorii genetici pot contribui, de asemenea, la nivelurile de colesterol și trigliceride (TG) (tabelul 1). O dietă bogată în grăsimi saturate, trans acizii grași (adică grăsimile hidrogenate procesate artificial) și glucidele rafinate sau simple cresc nivelul colesterolului total la majoritatea oamenilor. 5 Ingerarea unor cantități mari de alcool și excesul de calorii poate crește, de asemenea, nivelul TG. Factorii genetici ai unei persoane influențează rata în care grăsimile sunt fabricate, utilizate și eliminate în organism.

considerații

Dislipidemie
Prelucrarea grăsimilor dietetice exogene în tractul gastrointestinal (GI) și sinteza și secreția endogenă a lipoproteinelor bogate în TG de către ficat este cunoscută ca metabolismul lipoproteinelor. 2 Reglarea fiziologică a acestui proces oferă o înțelegere a patogeniei aterosclerozei și a mecanismelor metabolice prin care terapiile pot reduce riscul de CHD. 2

Tulburările metabolismului lipoproteinelor apar fie din sinteza accelerată, degradarea scăzută a lipoproteinelor, fie din ambele. 2 Dislipoproteinemia poate fi primară (de exemplu, mutație monogenică, poligenetică, multifactorială) sau secundară altor tulburări sistemice (de exemplu, diabet zaharat, tiroidă, boală renală sau hepatică). Nu se știe în ce măsură inactivitatea, factorii secundari (de exemplu, compoziția corpului anormală) și medicamentele (de exemplu, diuretice tiazidice, blocante beta-adrenergice, ciclosporină, glucocorticoizi) pot fi legate de dislipidemie. 6.7

Particulele lipoproteice conțin TG, colesterol, esteri de colesterol, fosfolipide și apolipoproteine. Cinci clase de particule de lipoproteine ​​din plasmă sunt clasificate după densitatea lor și includ: chilomicroni (lipoproteine ​​cu densitate foarte mică, VLDL), lipoproteine ​​cu densitate intermediară (IDL), lipoproteine ​​cu densitate mică (LDL) și lipoproteine ​​cu densitate mare ( HDL). Particule de LDL complexate în glicoproteină apo (a), cunoscute sub numele de LpA), sunt prezente și în plasmă. În general, colesterolul total, colesterolul cu proteină lipo-densă joasă (LDL-C) și concentrațiile de TG cresc în a treia până la a șaptea sau a opta decadă de viață, atât la bărbați, cât și la femei, cu o creștere mai pronunțată a nivelurilor de LDL-C la femei . 2

Potrivit American Heart Association (AHA), nivelurile totale de colesterol de 240 mg/dL sau mai mult la adulți sunt considerate ridicate, iar nivelurile de la 200 la 239 mg/dl sunt considerate limită. 8 Conform Studiului Național de Examinare a Sănătății și Nutriției III 1988-1994, nivelurile LDL-C de 130 mg/dL sau mai mult sunt asociate cu un risc mai mare de CHD; Nivelurile HDL-C mai mici de 40 mg/dl sunt, de asemenea, asociate cu un risc mai mare de CHD. 8 TG sunt considerate crescute dacă depășesc 150 mg/dL după un post de opt ore. 5 Cauzele secundare ale hiperlipidemiei, în special diabetul zaharat (DM) și bolile tiroidiene și renale, trebuie luate în considerare atunci când nivelurile din clasele multiple de lipoproteine ​​sunt anormale la pacientul în vârstă. 2

Intervenții terapeutice
Dieta, scăderea în greutate și exercițiile fizice: Pierderea în greutate, antrenamentele de exerciții aerobe și dietele reduse în grăsimi saturate și colesterol (dieta AHA Pasul 1) sunt recomandate pe larg pentru tratamentul inițial al hiperlipidemiei. 2 Dieta AHA oferă cele mai mari îmbunătățiri absolute ale hiperlipidemiei; cu toate acestea, este pusă sub semnul întrebării universalitatea sa în prevenirea primară a CHD la persoanele cu vârsta peste 75 de ani și la unii pacienți cu DM de tip 2. În timp ce o dietă strictă de scădere a lipidelor poate fi eficientă la pacienții vârstnici, aceasta poate duce la exacerbarea malnutriției. În plus, dietele cu un conținut scăzut de grăsimi neapetit pot precipita anorexia și pot duce la deficiențe nutriționale. 4 Complicațiile malnutriției energetice proteice (de exemplu, răni de presiune, anemie, scăderea forței musculare, infecții) trebuie cântărite cu cele cu hipercolesterolemie moderată, de la un pacient la altul. 4 Efectele pozitive ale dietei AHA și ale exercițiului aerob asupra altor factori de risc CHD (tabelul 2) și calitatea vieții au fost îmbunătățite prin scăderea în greutate și ar trebui să fie considerate, dacă este cazul, ca parte a planului general de tratament. 2


Studiile au arătat mai puține profiluri aterogene asociate cu niveluri mai ridicate de activitate fizică la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. 6 Deși activitatea fizică are o lipsă aparentă de efect asupra nivelului total de colesterol și LDL-C în multe studii, subiecții instruiți prezintă în mod constant concentrații plasmatice reduse de TG și VLDL, precum și HDL-C, HDL2-C și Lp mai crescute (a -1) niveluri, comparativ cu controalele sedentare. 6 Multe studii sugerează, deși nu toate sunt de acord, că pierderea în greutate (sau pierderea de grăsime) este necesară, în general, pentru a crește nivelul HDL-C odată cu antrenamentul la exerciții. 6 Exercițiile fizice viguroase, cu sau fără terapie de substituție hormonală (HRT), au fost examinate la femeile aflate în postmenopauză. Rezultatele indică efectele independente ale exercițiului și ale HRT, iar exercițiul fizic singur a atenuat creșterea TG asociată cu HRT. 6

Pierderea în greutate și un risc redus de apariție a hipertensiunii arteriale pot fi realizate prin exerciții aerobice de cel puțin 30 de minute de trei ori pe săptămână. 9 Tehnicile de gestionare a stresului, cum ar fi yoga, pot ajuta la controlul tensiunii arteriale crescute (TA), în timp ce alte tehnici de relaxare (de exemplu, terapia muzicală combinată cu respirația profundă) au demonstrat o reducere a TA la pacienții hipertensivi. 9 Studiile clinice cu urmărire pe termen lung sunt necesare pentru a determina dacă aceste intervenții în stilul de viață vor reduce riscul de CHD și morbiditatea și mortalitatea generală la pacienții cu vârsta peste 65 de ani.

Tratament farmacologic: Intervenția farmacologică poate fi luată în considerare pentru persoanele care continuă să necesite tratament pentru hipercolesterolemie, în ciuda terapiei dietetice adecvate, a activității fizice regulate și a pierderii în greutate. Strategiile de tratament medicamentos pentru hiperlipidemie sunt direcționate către siturile reglatoare cheie ale metabolismului lipoproteinelor. 2 Sunt comercializate mai multe clase de agenți pentru scăderea colesterolului seric (tabelul 3). Acești agenți par a fi la fel de eficienți la vârstnici ca la persoanele de vârstă mijlocie, iar numeroase studii clinice ale terapiei hipolipemiante au constatat reduceri substanțiale ale morbidității și mortalității cardiace la vârstnicii „tineri” (cu vârste cuprinse între 65 și 75 de ani). 2,3 Mulți cercetători consideră că la persoanele în vârstă „mai în vârstă” (persoanele cu vârsta peste 75 de ani), tratamentul farmacologic ar trebui rezervat în general pacienților cu boală vasculară coronariană evidentă sau aterosclerotică sau pacienților cu factori de risc multipli ai bolii cardiovasculare la care beneficiile tratamentul a fost echilibrat cu riscurile și costurile potențiale. 2 La un individ în vârstă „mai în vârstă” puternic, tratamentul pentru prevenirea primară poate fi, de asemenea, rezonabil. 2 nivelurile LDL-C asociate cu obiectivele și considerațiile terapiei medicamentoase sunt enumerate în tabelul 4. 10



Utilizarea intervenției farmacologice pentru hiperlipidemie la pacienții vârstnici ar trebui să fie atent echilibrată cu factori împotriva unui astfel de tratament, incluzând: (1) un potențial decalaj (doi ani) între inițierea terapiei și reducerea morbidității și mortalității prin CHD; (2) posibile efecte secundare mai mari ale medicamentelor; (3) costul tratamentului pentru persoanele cu o asigurare limitată și cu venituri fixe; (4) prezența unor boli comorbide care limitează durata de viață sau calitatea vieții; (5) polifarmacie și riscul de efecte secundare; (6) lipsa dovezilor că prevenirea primară sau secundară scade morbiditatea și mortalitatea CHD la persoanele cu vârsta peste 75 de ani. 2.4

Sindromul metabolic
În timp ce modificările metabolismului lipoproteinelor sunt cele mai evidente la pacienții cu diabet zaharat, acestea sunt adesea prezente într-un grad mai mic la pacienții cu sindrom metabolic (de exemplu, obezitate viscerală [truncală], hiperinsulinemie, niveluri ridicate de glucoză din sânge, HDL-C scăzut, hipertensiune arterială TG crescută, și starea protrombică care contribuie la un risc crescut de CHD). 2.12 Acești indivizi nu manifestă încă un grad de hiperglicemie care susține diagnosticul de diabet. Așa cum s-a menționat mai sus, cauzele secundare pentru hiperlipidemie (în special DM, boala tiroidiană și boala renală) ar trebui luate în considerare atunci când mai multe clase de lipoproteine ​​sunt anormale la un pacient mai în vârstă. Au fost raportate incidente ale hipertrigliceridemiei induse de antipsihotice atipice (AAP), deși cauzele biochimice sunt încă neclare. 13 Un studiu a rezumat 14 cazuri de hipertrigliceridemie severă (TG> 600 mg/dL) cu un subgrup al acelor pacienți care au dezvoltat, de asemenea, DM cu debut nou. 13 Cazurile identificate au apărut în decurs de trei până la opt luni de tratament cu un medicament AAP, iar creșterea în greutate documentată (8,5 până la 12,3 lb) nu s-a corelat cu severitatea hipertrigliceridemiei.

Monitorizarea și educația pacienților
În general, agenții hipolipemiante sunt siguri la vârstnici, dar se recomandă monitorizarea de rutină. Odată cu inițierea terapiei cu statine, testarea toxicității hepatice, renale și musculare trebuie efectuată lunar timp de trei luni (inclusiv valoarea inițială), apoi la fiecare șase luni și după
o creștere a dozei. Monitorizarea trimestrială este recomandată atunci când se utilizează terapia combinată. 2,3,7 Evaluarea interacțiunilor dintre agenții hipolipidemici și alte medicamente prescrise și fără prescripție medicală și vitamine este esențială. Beneficiile potențiale ale statinelor și niacinei pot fi modificate cu terapia suplimentară de vitamine antioxidante suplimentare. 2 Cea mai frecventă cauză de rabdomioliză indusă de medicamente este miotoxicitatea directă din statine. 14 Această afecțiune duce la precipitarea intratubulară a mioglobinei și, dacă este severă, duce la insuficiență renală acută. Riscul de rabdomioliză este crescut atunci când statinele sunt administrate concomitent cu gemfibrozil, niacină sau inhibitori ai CYP3A4 (de exemplu, eritromicină, itraconazol, ciclo sporină). 14 Măsurătorile inițiale și de urmărire a creatin fosfokinazei (CPK) la fiecare șase luni au fost utilizate pentru a identifica pacienții care dezvoltă rabdomioliză subclinică în timp ce primesc terapie de scădere a lipidelor. 7

În general, pacienții cărora li se administrează statine trebuie instruiți să raporteze crampe musculare excesive sau acute sau slăbiciune, diaree nerezolvată, modificări ale dispoziției sau memoriei, îngălbenirea pielii sau a ochilor, vânătăi ușoare sau sângerări și oboseală neobișnuită către furnizorul lor de asistență medicală. 15 Pacienții trebuie instruiți să ia niacină cu alimente pentru a evita supărarea GI și trebuie să fie informați că pot apărea înroșirea feței și senzația de căldură, în special a feței și a corpului superior; au fost, de asemenea, raportate dureri de cap, mâncărime sau furnicături. 15

Pacienții tratați cu AAP ar trebui să fie considerați cu risc crescut de a dezvolta DM și ar trebui să fie examinați în mod curent pentru DM și alte anomalii metabolice, inclusiv hiperlipidemie. 16-18 Monitorizarea atentă a greutății, a glucozei plasmatice în repaus alimentar și a nivelurilor serice de lipide ar trebui luată în considerare în timpul tratamentului prelungit cu AAP. 13,18,19 Mulți clinicieni susțin intervenția la primul semn de debut DM sau toleranță la glucoză asociată. 20 Insuficiența metabolismului glucozei este un domeniu major de îngrijorare care necesită atenție din partea echipei de psihiatrie și a clinicienilor de îngrijire primară. 21 Farmaciștii sunt bine poziționați pentru a lua un rol proactiv în identificarea pacienților cu risc și pentru a participa la monitorizarea vigilentă și la educația pacientului/îngrijitorului.

Hipocolesterolemie
Hipocolesteremia, de obicei definită ca niveluri totale de colesterol mai mici de 160 mg/dl, a fost studiată la persoanele în vârstă și asociată cu creșterea decesului datorată hemoragiei intracraniene, a cancerelor limfatice și hematopoietice, a bolii pulmonare obstructive cronice (în special la fumători) și a cirozei. 2 Adulții mai în vârstă au prezentat, de asemenea, un risc crescut de apariție a evenimentelor adverse. Nivelurile scăzute de colesterol pot indica o boală acută asociată cu eliberarea de citokine. 4 Când nivelurile totale de colesterol scad sub 160 mg/dL la pacienții la căminele de bătrâni, se prezice mortalitatea, probabil, deoarece aceste niveluri scăzute reflectă malnutriția. 4 Mecanismele biologice care pot explica colesterolul total scăzut ca cauză de deces includ modificări ale structurii și funcției membranei celulare, anomalii ale metabolismului hormonilor steroizi și deficiențe de grăsimi și vitamine. 2

Concluzie
În ciuda progreselor în tratamentul și prevenirea CHD, boala continuă să fie o problemă majoră de sănătate și cea mai frecventă cauză de deces la bătrânețe. Rata de prevalență și mortalitate a CHD crește odată cu vârsta, iar asocierea dintre nivelurile ridicate de colesterol și CHD este bine stabilită. Există mult interes și este nevoie de cercetare pentru a explora în continuare eficacitatea și siguranța tratamentului și strategiile de prevenire pentru CHD la adulții vârstnici. În timp ce dovezi substanțiale susțin utilizarea stilului de viață și a intervențiilor farmacologice în tratarea hiperlipidemiei la vârstnici, panoul de experți al Programului Național de Educație pentru Colesterol privind detectarea, evaluarea și tratamentul colesterolului crescut din sânge la adulți recunoaște că judecata clinică joacă un rol critic în dezvoltarea strategie de management pentru aceste persoane. 10