Divizia de Nefrologie

metabolice

Caseta 800133, Universitatea din Virginia Health System

Charlottesville, VA 22908 (SUA)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Soluțiile de dializă peritoneală pe bază de glucoză (PD) sunt dializatul utilizat predominant la pacienții cu PD. S-a demonstrat că absorbția glucozei este asociată cu mai multe complicații metabolice nefavorabile. Mai multe studii au arătat efecte pozitive ale exercițiilor fizice la pacienții cu boală renală în stadiul final. Această lucrare oferă o prezentare generală a complicațiilor metabolice asociate glucozei și schemele de exerciții propuse pentru a contracara încărcătura calorică asociată cu absorbția glucozei.

Introducere

De la introducerea dializei peritoneale ambulatorii continue (CAPD) în anii 1970, s-a înregistrat o creștere progresivă a numărului de pacienți cu boală renală în stadiul final (ESRD) care sufereau dializă peritoneală (PD) în ultimele 4 decenii. Datele actuale sugerează că 348.000 de pacienți primesc PD în întreaga lume, reprezentând aproximativ 9% din populația globală ESRD [1, 2]. Experiența timpurie cu PD a relevat îngrijorări cu privire la siguranța și eficacitatea modalității, precum și la rate mai ridicate ale mortalității în comparație cu hemodializa în centru (HD) [3-5]. De-a lungul timpului, s-au înregistrat îmbunătățiri substanțiale în aplicarea clinică a PD și de la mijlocul anilor 1990 a existat o reducere semnificativ mai mare a riscului de deces la pacienții supuși PD comparativ cu cei tratați cu HD [6, 7]. Mai recent, mai multe studii indică că PD și HD au o supraviețuire similară pe termen scurt (1-2 ani) sau pe termen lung (până la 5 ani) [6-10]. În ciuda îmbunătățirilor supraviețuirii dializei de-a lungul anilor, supraviețuirea ajustată pentru pacienții cu PD este încă slabă și suboptimă, 67% dintre pacienți supraviețuind la 3 ani după debutul ESRD [11].

O serie de studii au încercat să identifice factorii de risc specifici PD care cresc riscul de deces la această populație de pacienți. Un domeniu de investigație a fost glucoza (dextroză), care este utilizată ca agent osmotic cristaloid în soluțiile standard PD. Preocupările clinice asociate cu utilizarea soluției de PD pe bază de glucoză includ efecte metabolice sistemice și efecte locale de biocompatibilitate asupra peritoneului, care în timp pot duce la fibroză peritoneală. Mai multe studii au examinat utilizarea agenților osmotici alternativi (sorbitol, manitol, xilitol, icodextrină); cu toate acestea, niciunul nu s-a dovedit a avea un profil de siguranță și eficacitate superior în comparație cu glucoza [12]. Această lucrare prezintă o prezentare generală a absorbției glucozei din soluțiile de PD, a complicațiilor sale metabolice asociate, precum și o strategie bazată pe exerciții fizice despre care presupunem că ar putea combate efectele dăunătoare ale absorbției glucozei.

Absorbția glucozei în timpul PD

Ultrafiltrarea în PD este rezultatul unei forțe osmotice sau oncotice peste membrana peritoneală. Soluțiile actuale de PD disponibile comercial conțin 1 din 3 agenți osmotici; glucoza, icodextrina sau aminoacizii, cu doar primii 2 aprobați de Food and Drug Administration pentru utilizare în Statele Unite. Ambele soluții care conțin aminoacizi și icodextrină sunt aprobate pentru un singur schimb într-o perioadă de 24 de ore. Prin urmare, soluțiile pe bază de glucoză rămân soluțiile PD utilizate în mod predominant.

Soluțiile PD disponibile în prezent conțin 1.360, 2.250 sau 3.860 mg/dL de glucoză, care corespund la 1,5, 2,5 sau respectiv 4,25% soluții de dextroză monohidrat. Volumele țintă de ultrafiltrare sunt atinse prin variația concentrației de glucoză instilată. Din păcate, glucoza este absorbită din dializat în fluxul sanguin în josul gradientului său de concentrație, deoarece concentrația în lichidul PD este în general mai mare decât concentrația de glucoză din sânge a pacientului [13]. În afară de tonicitatea dializatului, cantitatea de glucoză absorbită depinde de caracteristicile transportului membranei peritoneale, timpul de staționare, volumul dializatului și nivelul de glucoză din sânge al pacientului [14].

Mai mulți investigatori au studiat absorbția glucozei din dializat PD. Un studiu (n = 7) absorbția observată a 78,5% din sarcina peritoneală de glucoză, în medie 117 ± 13,5 g/zi [15]. Un alt studiu (41 2 L, 6-h dells) a relevat absorbția a 75% din concentrația inițială de glucoză intraperitoneală la sfârșitul celor 6 h. Din cantitatea totală de glucoză absorbită, 50% au avut loc în primele 90 de minute de locuit. Alte studii sugerează că 60-80% din glucoza instilată este absorbită în timpul unei locuințe tipice de 6 ore. Procentul de glucoză absorbit în timp a fost aproape identic pentru cele 3 soluții diferite de concentrație de dextroză [16]. Consumul normal de glucoză pentru un pacient cu CAPD continuă variază de la 100 la 300 g/zi [17].

Pe baza absorbției cunoscute a glucozei, aportul caloric dintr-un regim CAPD poate fi estimat prin înmulțirea cantității de glucoză totală absorbită (60-80%) cu 3,7 (factor de conversie pentru gram în kcal). În mod similar, se estimează că aportul caloric din PD automatizate mai scurte este mai mic la 40-50% [16]. Concentrațiile de glucoză și sarcina calorică pe saci de dimensiuni standard pentru cele 3 soluții diferite sunt enumerate în Tabelul 1.

tabelul 1.

Concentrația de dextroză (g) și sarcina calorică (kcal) pe dimensiunile standard ale sacilor

Anumite studii au estimat absorbția glucozei în termeni de calorii absorbite. Aportul de energie peritoneală de glucoză a variat între 4 și 13 kcal/kg/zi [18] și 5-29 kcal/kg/zi [19] în diferite studii. Programele de modelare cinetică pot fi folosite și pentru a prezice absorbția glucozei și aportul caloric [20].

Complicații metabolice atribuite în mod obișnuit absorbției de glucoză

În timp ce absorbția obligatorie a carbohidraților contribuie la aportul total de energie al pacienților supuși PD, sa dovedit că duce la un control glicemic agravat la pacienții diabetici. Această absorbție obligatorie a glucozei este mai mare la pacienții cu caracteristici de transfer peritoneal mai rapid ale solutului. Nu este surprinzător faptul că concentrația medie de glucoză din sânge de 24 de ore s-a dovedit a fi semnificativ asociată cu concentrațiile de glucoză din dializat [21]. În timp ce dializatul pe bază de glucoză poate agrava controlul glicemic, există dovezi ale unui control glicemic îmbunătățit folosind soluții care economisesc glucoza. Într-un studiu, înlocuirea unei soluții pe bază de glucoză cu o soluție pe bază de icodextrină a dus la o reducere semnificativă a absorbției glucozei, precum și a necesităților de insulină [22]. În plus, un alt studiu a arătat că substituirea a două schimburi zilnice pe bază de glucoză cu câte un schimb de icodextrină și aminoacizi este asociată cu o glicemie medie semnificativ mai mică atunci când este măsurată cu un sistem continuu de monitorizare a glucozei [23]. Un studiu randomizat mai mare cu aceleași substituții de icodextrină și aminoacizi a dus la o îmbunătățire a HbA1c a indivizilor din brațul de intervenție [28].

Există date limitate despre rolul terapiei PD în determinarea diabetului cu debut nou. Cu toate acestea, un studiu a arătat că 8% dintre pacienții nediabetici au devenit diabetici după inițierea PD [24].

Creșterea în greutate este în mod obișnuit atribuită, în parte, absorbției glucozei cu terapia PD și a fost observată în mai multe studii [29-31]. Cu toate acestea, creșterea în greutate la inițierea PD nu a fost remarcată a fi diferită de creșterea la inițierea HD și poate fi mai mult legată de creșterea poftei de mâncare asociată cu tratamentul uremiei. Un studiu a relevat traiectorii similare de creștere în greutate atât la pacienții cu PD, cât și la pacienții cu HD, cu mai multe grăsimi câștigate de femeile cu PD și de pacienții diabetici [30]. Un alt studiu a concluzionat că probabilitatea creșterii semnificative în greutate a fost mai probabilă la pacienții care au inițiat HD mai degrabă decât la PD [32]. În ciuda unei mărimi similare a creșterii în greutate, s-a observat că pacienții care au inițiat PD au o creștere mai mare a grăsimii viscerale comparativ cu cei care au inițiat HD. Aceste studii longitudinale au un număr mic de pacienți și trebuie validate în cohorte mai mari [33-35].

Studii recente au arătat că hormonii secretați de adipocite joacă un rol în dezvoltarea complicațiilor observate la pacienții cu PD. Efectele proinflamatorii ale țesutului adipos au fost asociate cu dezvoltarea sindromului metabolic la pacienții cu PD [36]. Rolul expunerii peritoneale la glucoză asupra adipocitelor necesită studii suplimentare.

Datele actuale privind complicațiile metabolice atribuite absorbției sistemice a glucozei sunt contradictorii. În ciuda studiilor neconcludente, este plauzibil ca absorbția obligatorie a glucozei cu PD să contribuie la riscuri cardiovasculare adverse, așa cum s-a menționat mai sus. Astfel, ar fi prudent să se limiteze expunerea la soluții hipertonice de glucoză, având în vedere efectele pozitive observate în studiile care utilizează dializat care economisește glucoză pe diverși parametri metabolici. Tabelul 2 prezintă un rezumat al efectelor metabolice atribuite absorbției glucozei.

masa 2.

Efecte metabolice asociate absorbției peritoneale a glucozei

Contracararea încărcăturii calorice din absorbția glucozei: un regim bazat pe exerciții

Până în prezent, nu a existat niciun studiu care să evalueze efectele unui regim bazat pe exerciții fizice menit să contracareze sarcina calorică din absorbția glucozei și conceput special pentru a echilibra excesul de calorii asociate cu absorbția glucozei din dializatul peritoneal. Vă propunem un regim de exerciții pentru a anula sarcina zilnică de glucoză din prescripțiile individuale ale pacienților. Așa cum s-a menționat mai sus, 60-80% și 40-50% din încărcătura de glucoză sunt absorbite prin regimuri CAPD și respectiv CCPD. Folosind datele prezentate în Tabelul 1, sarcina calorică minimă zilnică poate fi calculată prin intermediul ecuațiilor 1 și 2 și explicată prin următoarele exemple

Ecuația 1 (CAPD) - Total grame dextroză × 60% × 3,7 (factor de conversie kcal/g)

Ecuația 2 (CCPD) - Total grame dextroză × 40% × 3,7 (factor de conversie kcal/g)

Exemplul 1 - regim CAPD, 2 L volum de staționare, 4 schimburi (2 × 2,5%, 2 × 1,5%)

- Sarcina totală de dextroză; (30 × 2) + (50 × 2) = 160 mg Dextroză

- Sarcina calorică totală; 160 × 0,6 × 3,7 = 355,2 kcal

Odată ce sarcina calorică zilnică este determinată pe baza prescripțiilor individuale ale pacienților, pacienții își pot urma regimul de exerciții la alegere. Factorul critic ar fi ca pacientul să potrivească cheltuielile calorice ale exercițiului cu sarcina calorică datorată dializei glucozei. Vă recomandăm exerciții pe care pacienții le pot face singuri și sunt simple, sigure și cu un impact redus. Exemple de consum caloric pentru un individ de dimensiuni medii din 2 regimuri specifice sunt explicate mai jos. Activitățile fizice detaliate în Exemplul 2, precum și în Tabelul 3 au METS asociate (echivalent metabolic; măsură a intensității exercițiilor fizice pe baza consumului de oxigen) care pot fi utilizate pentru a calcula consumul caloric.

Tabelul 3.

Consumul caloric pe bază de greutate (kcal) asociat cu 60 de minute de activități fizice selectate

Cele 2 exerciții și METS-urile asociate sunt (1) biciclete staționare la 51-89 wați (4,8 METS) și (2) mersul pe jos pentru exerciții fizice la 3,5 mph (4,3 METS). Modul în care acestea pot fi utilizate pentru a estima consumul caloric este explicat mai jos [46].

1 MET este egal cu un consum de oxigen de 3,5 ml/kg/min. Prin urmare, greutatea individuală a pacientului poate fi utilizată pentru a estima consumul total de oxigen pentru o anumită activitate, din care pot fi calculate caloriile, având aproximativ 5 kcal/L de O2. Acest concept este explicat în continuare prin Exemplul 2 clarificat mai jos.

Exemplul 2– 72 kg mascul, cu câștigul caloric din Exemplul 1 (355,2 kcal)

(1) Bicicletă staționară la 51-89 wați (4,8 METS)

1 MET = 3,5 ml/kg/min

Consumul de oxigen în ml/min = METS × greutatea corporală = 4,8 × 72 × 3,5 = 1.209,6 ml

Având în vedere aprox. 5 kcal/L O2, consum de energie = 1,2 × 5 = 6 kcal/min

Timpul necesar exercițiului la această intensitate pentru 355 kcal = 59 min

(2) Mers pentru exerciții fizice la 3,5 mph (4,3 METS)

Consumul de oxigen în ml/min = 4,3 × 72 × 3,5 = 1.083,6 ml

Consum de energie = 1,08 × 5 = 5,4 kcal/min

Timpul necesar exercițiului la această intensitate pentru 355 kcal = 65 min

Așa cum s-a explicat mai sus, pentru acest individ de dimensiuni medii, aproximativ 1 oră de exercițiu ar trebui să fie suficientă pentru a compensa caloriile obținute prin absorbția glucozei. Durata exercițiilor fizice pentru fiecare pacient poate fi variată prin luarea în considerare a câștigurilor lor calorice, precum și a greutății corporale. Consumul caloric asociat cu mai multe activități pe o gamă de greutăți pentru pacienți a fost detaliat în Tabelul 3. În plus, un tabel de calcul care estimează sarcina calorică totală pe o perioadă de 24 de ore este demonstrat în Tabelul 4.

Tabelul 4.

Sarcina calorică (kcal) pe baza rețetei PD individuale (L)

Rămâne incertă durata antrenamentului de exerciții fizice înainte de efectele sale asupra metabolismului glucozei. Studiile anterioare privind exercițiile fizice la pacienții cu PD au variat de la 2 săptămâni la 1 an. Capacitatea scăzută de efort și inactivitatea fizică au fost identificate ca fiind importante din punct de vedere prognostic pentru bolile cardiovasculare și mortalitatea de toate cauzele la pacienții din spectrul CKD. În plus, performanța la testul de mers pe jos de 6 minute s-a dovedit recent că se corelează cu mortalitatea și eșecul tehnicii la o populație mică de pacienți ambulatori cu PD. În ciuda incertitudinii privind durata unui program de exerciții, pare logic să se inițieze intervenții pentru combaterea disfuncției fizice și a inactivității la toți pacienții cu PD.

Studii viitoare

În timp ce implementarea unui program de exerciții moderate conceput pentru a aborda expunerea excesivă a pacientului la glucoză dializată peritoneală are sens intuitiv, această abordare necesită studii suplimentare pentru a investiga dacă beneficiile cardiovasculare și de mortalitate se acumulează cu exercițiul. Cu toate acestea, acest program simplu, ieftin și cu impact redus poate fi adaptat cu ușurință oricărei unități de dializă la domiciliu și, ca atare, are o mare promisiune pentru îmbunătățirea rezultatelor cu un dezavantaj foarte mic.

Declarație de divulgare

Autorii declară că nu au conflicte de interese de dezvăluit.