Sandeep Mahapatra

Departamentul de Chirurgie Vasculară, Institutul de Științe Medicale Nizam, Hyderabad, India

Pinjala Ramakrishna

Departamentul de Chirurgie Vasculară, Institutul de Științe Medicale Nizam, Hyderabad, India

Bhumika Gupta

Departamentul de Chirurgie Vasculară, Institutul de Științe Medicale Nizam, Hyderabad, India

Anusha Arumalla

Departamentul de Chirurgie Vasculară, Institutul de Științe Medicale Nizam, Hyderabad, India

Muneer Ahmad Para

Departamentul de Chirurgie Vasculară, Institutul de Științe Medicale Nizam, Hyderabad, India

Abstract

Context și obiective:

Insuficiența venoasă cronică (CVI) este o problemă clinică comună la pacienții obezi. Acest studiu a fost realizat pentru a evalua impactul indicelui de masă corporală (IMC) și al morbidităților asociate, cum ar fi diabetul, hipertensiunea și hipotiroidismul asupra scorurilor clinice ale bolii venoase, conform clasificării clinice, etiologice, anatomice, patologice (CEAP).

Metode:

În acest studiu, pacienții adulți cu IMC mai mare de 30 kg/m 2 cu semne de CVI au fost evaluați clinic și prin utilizarea ultrasonografiei duplex a sistemului venos. Pacienții cu scoruri clinice C0, C1, C2, C3 și C4, C5, C6 din clasificarea CEAP au fost grupați ca scoruri clinice mai mici și mai mari ale CVI, respectiv.

Rezultate:

Dintre cei 200 de pacienți înscriși, 147 (73,5%) erau bărbați și erau asociați cu note mai mari de scoruri clinice (P = 0,051). Sistemul venos superficial a fost implicat la 96% dintre pacienți, iar 91% dintre pacienți au avut reflux în joncțiunea safeno-femurală. S-a observat o asociere negativă între hipertensiune și sexul masculin (P = 0,001). IMC mai mare a fost asociat cu un scor clinic mai mare (P = 0,053). IMC> 40 kg/m 2 a fost asociat cu etiologie primară (P = 0,007) a CVI. Nu a existat nicio corelație între incompetența superficială, profundă sau perforatoră cu IMC (P = 0,506). S-a observat reflux semnificativ confirmat duplex la pacienții cu IMC mai mare (P = 0,006). Vârsta și IMC au fost corelate pozitiv cu scorul clinic (r = 0,176; P = 0,013 & r = 0,140; P = 0,049), respectiv.

Interpretare și concluzii:

Descoperirile noastre au indicat faptul că pacienții vârstnici de sex masculin cu IMC ridicat păreau să aibă un risc mai mare de a avea grade clinice avansate de CVI. Impactul afecțiunilor comorbide, cum ar fi diabetul, hipertensiunea și hipotiroidismul asupra CVI, nu a putut atinge semnificație în studiul de față.

Boala venoasă cronică a membrelor inferioare este una dintre problemele majore observate în practica chirurgiei vasculare; cu toate acestea, rămâne o afecțiune subdiagnosticată în practica clinică generală din cauza multor factori care pot fi împărțiți în general ca factori asociați pacienților și furnizorului de asistență medicală. Pacienții neglijează de obicei boala până când afectează calitatea vieții sau limitează funcționarea generală a extremităților inferioare 1. Medicii de îngrijire primară tind să ignore sau să treacă cu vederea problema din cauza subaprecierii consecințelor 2. Revenirea afectată a sângelui determină creșterea presiunii în venele extremităților inferioare. Hipertensiunea venoasă secundară refluxului sau obstrucției mai mari este o cauză importantă a insuficienței venoase cronice (CVI). Insuficiența venoasă este puternic asociată cu ulcerația venoasă 3 și, prin urmare, CVI cronic poate duce la ulcere venoase dificil de vindecat și recurente 2. Complicațiile CVI afectează capacitatea unei persoane de a se implica în activități profesionale sociale sau de rutină și, de asemenea, duc la o povară economică pentru pacient și familie din cauza pierderii orelor de lucru 2 .

Se știe că mai mulți factori cresc riscul de CVI. Factorii de risc importanți includ vârsta, sexul, sarcina, istoricul leziunilor la picioare, antecedentele familiale, statura înaltă, cererea profesională de a sta timp îndelungat ca la conducătorii de autobuz, profesorii, polițistul de gardă, iatrogen ca în intervențiile venoase și obstrucția venoasă mai profundă rezultată 4, 5. Factorii care contribuie la dezvoltarea trombozei venoase profunde conform triadei Virchow de hipercoagulabilitate, stază și leziuni venoase contribuie la dezvoltarea CVI 5. Utilizarea suplimentară hormonală la femei și fumatul la bărbați adaugă la riscul de tromboză venoasă profundă și CVI rezultant 6. Istoria clinică, examinarea fizică detaliată și investigațiile vasculare neinvazive sunt cele trei pietre de temelie în evaluarea incompetenței sistemului venos și a funcției venoase. Diabetul, hipertensiunea și hipotiroidismul au o asociere variabilă atât cu indicele de masă corporală ridicat (IMC), cât și cu CVI 6. Informațiile despre impactul IMC în ceea ce privește comorbiditățile, cum ar fi diabetul, hipertensiunea și hipotiroidismul asupra CVI la pacienții indieni, sunt limitate și merită abordate din punct de vedere demografic.

Prezentul studiu a fost realizat pentru a evalua impactul IMC și comorbiditățile asociate, cum ar fi diabetul, hipertensiunea și hipotiroidismul asupra scorurilor clinice ale bolii venoase, conform clasificării clinice, etiologice, anatomice, patologice (CEAP) pentru evaluarea CVI.

Material și metode

În acest studiu transversal, pacienții adulți consecutivi (cu vârsta ≥18 ani) cu IMC mai mare de 30 kg/m 2 care se prezintă la Departamentul ambulatoriu de chirurgie vasculară, Institutul de Științe Medicale Nizam, Hyderabad, India, între martie 2015 și martie 2016, cu semne de CVI fără boală arterială periferică, au fost înscriși. Pacienții eligibili au fost evaluați clinic și cu scanare duplex pentru prezența și scorurile clinice mai mari ale bolilor venoase cronice. Durata refluxului mai mare de 500 msec a fost considerată semnificativă. Tromboza venoasă profundă indicativă a întoarcerii venoase obstructive a fost diagnosticată prin necompresibilitatea venelor profunde fără augmentare și fazicitate respiratorie cu un tromb ecogen în venele profunde ale extremității inferioare.

Evaluarea a fost făcută utilizând sistemul CEAP de bază bine stabilit 7, 8. Acest sistem descriptiv de clasificare descrie CVI utilizând un sistem de codificare cu patru titluri de subiect. Titlul C descrie șapte clase clinice, variind de la C0 la C6, definite după cum urmează: C0: Niciun semn vizibil sau palpabil al bolii venoase (i) C1: Telangiectazii sau vene reticulare (ii) C2: Varice (iii) C3: Edem (iv) C4: Modificări ale pielii atribuite bolii venoase: pigmentare, eczeme venoase, inflamație hipodermică (v) C5: Modificări ale pielii definite în C4 cu ulcerație vindecată (vi) C6: Modificări ale pielii definite în C4 cu ulcerație activă, nevindecată.

În acest studiu, CEAP de bază a fost utilizat descriind doar cea mai înaltă clasă clinică. Titlul de etiologie (E) diferențiază trei tipuri de cauze ale CVI (Ec pentru congenital, Ep pentru primar și Es pentru secundar). Tulburările venoase primare sau idiopatice se dezvoltă independent de alte boli și reprezintă marea majoritate a cazurilor. Tulburările venoase secundare se dezvoltă ca o consecință a patologiei, cum ar fi urmarea trombozei venoase profunde sau a traumei. Titlul anatomic (A) codifică CVI în funcție de distribuția anatomică a bolii venoase (așa cum înseamnă rețeaua venoasă superficială, Ad pentru rețeaua venoasă profundă și Ap pentru venele perforatoare). În cele din urmă, poziția fiziopatologică (P) diferențiază CVI asociat cu reflux (Pr), obstrucție (Po) sau o combinație a celor două mecanisme 7, 8 .

Stările patologice, cum ar fi diabetul, hipertensiunea și hipotiroidismul, au fost înregistrate și evaluate în funcție de vârstă, sex, IMC și scorurile clinice (scăzute sau ridicate) ale clasificării CEAP pentru evaluarea CVI. Scorurile clinice scăzute includ etapele clinice C0, C1, C2, C3, iar scorurile clinice de înaltă clasă includ etapele clinice C4, C5 și C6 ale clasificării CEAP 7 .

A fost studiată asocierea vârstei, a IMC și a afecțiunilor comorbide cu scorurile clinice mai ridicate ale CVI. Scorurile clinice mai ridicate ale CVI au fost evaluate cu examinarea clinică și metoda imagistică neinvazivă. Pentru evaluarea clinică, a fost utilizat sistemul de clasificare CEAP 8. În acest studiu, a fost înregistrată doar cea mai înaltă clasă clinică. În plus, ultrasonografia duplex a fost utilizată pentru a evalua refluxul secundar la incompetența valvelor venoase sau obstrucția cronică a sistemului venos mai profund. S-a dovedit că sonografia duplex este utilă pentru evaluarea venelor piciorului 9, 10 .

Analiza statistică: Variabilele categorice sunt prezentate în număr și procente. Testul Chi-pătrat a fost utilizat pentru a găsi asocierea între sex și IMC. Corelația Spearman a fost utilizată pentru a găsi asocierea dintre vârstă și IMC față de scorurile clinice. Software-ul statistic și anume SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, SUA), SPSS 15.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, SUA), Stata 10.1 (Stata Corp., College Station, Texas, SUA), MedCalc 9.0. 1 (software MedCalc, Ostend, Belgia), Systat 12.0 (SYSTAT software Inc., SUA) și R mediu ver. 2.11.1 (https://www.r-project.org/about.html) au fost utilizate pentru analiza datelor.

Rezultate

Un total de 200 de pacienți consecutivi au fost înrolați în acest studiu, dintre care 147 (73,5%) și 53 (26,5%) au fost bărbați și, respectiv, femei. Șaizeci la sută dintre pacienți aveau vârsta cuprinsă între 30 și 50 de ani. Patruzeci și doi la sută dintre pacienți aveau IMC de cel puțin 40 kg/m 2. Distribuția în funcție de sex a pacienților în funcție de IMC este prezentată în Tabelul I. Implicarea piciorului stâng a fost observată la 85,7% (126 din 147) pacienți de sex masculin. A existat o asociere (P = 0,098) între sexul masculin și IMC, deși acest lucru nu a putut atinge semnificație.

Tabelul I

Distribuția pacienților în funcție de indicele de masă corporală (IMC)

insuficiență

Tabelul II arată distribuția pacienților în conformitate cu clasificarea CEAP. A existat o asociere puternică între sexul masculin și scorurile clinice mai mari la pacienții cu obezitate morbidă (P = 0,051) etiologic. În studiul nostru, etiologia primară a CVI (Ep) a fost observată la 90% (n = 180) din toți pacienții. Sistemul venos superficial (As) a fost implicat în patologia bolii în 192 de cazuri (96%). Un total de 91% dintre pacienți au avut reflux (Pr) în joncțiunea safeno-femurală.

Tabelul II

Distribuție clinică, etiologică, anatomică, patologică (CEAP) în funcție de sex

Tabelul III

Distribuția pacienților diabetici, hipertensivi și hipotiroidieni în funcție de sex

IMC mai mare a fost asociat cu note mai mari de scor clinic (P = 0,053). Etiologia primară sau idiopatică a arătat o asociere semnificativă cu IMC> 40 kg/m 2 (P = 0,007). Nu a existat nicio corelație între incompetența superficială, profundă sau perforatoră cu IMC (P = 0,506). S-a observat reflux semnificativ confirmat duplex la pacienții cu IMC mai mare (P = 0,006) (Tabelul IV). Vârsta și IMC au fost corelate pozitiv cu scorul clinic mai mare (r = 0.176; P = 0.013 și r = 0.140; P = 0.049), respectiv.

Tabelul IV

Distribuția clinică, etiologică, anatomică, patologică (CEAP) a pacienților în raport cu indicele de masă corporală

Discuţie

IMC mai mare (adică obezitatea) este un factor de risc important pentru bolile venoase cronice. Am inclus pacienți cu IMC ≥30 kg/m 2, care este considerat ca limită pentru definirea obezității 11. IMC mai mare a fost asociat cu scoruri clinice mai ridicate ale CVI în studiul nostru. Danielsson și colab. 12 au arătat o asociere semnificativă între IMC mediu de 28,9 kg/m2 și scorurile clinice clinice mai mari ale bolii venoase cronice. Toți pacienții din studiul nostru au avut un IMC mai mare de 30 kg/m 2. Rezultatele noastre sunt în conformitate cu literatura publicată care arată o asociere semnificativă între IMC și scorurile clinice mai mari 12, 13. Un alt studiu care a implicat pacienți indieni cu IMC 2 ar putea fi util pentru a vedea dacă există încă o asociere semnificativă similară.

Există, de asemenea, dovezi contradictorii pentru obezitate. Analiza multivariată efectuată prin studiu epidemiologic francez la pacienți de sex masculin a arătat că obezitatea nu a fost un factor agravant pentru boala venoasă cronică. Autorii au menționat că obezitatea a fost probabil o reflectare a vârstei, deoarece persoanele obeze din procesul lor erau mai în vârstă în comparație cu alții 14. Vârsta a fost asociată cu scoruri clinice mai mari ale bolii venoase cronice în studiul francez 14. Astfel, constatările noastre sunt similare cu un studiu francez în ceea ce privește asocierea dintre vârstă și scorurile clinice mai mari ale bolii. Studiul populației din San Diego a arătat, de asemenea, o asociere independentă a bolii venoase moderate cu vârsta de 15 ani. Un alt studiu a demonstrat o relație puternică între secțiunile transversale ale venelor extremităților inferioare și creșterea IMC 16. Acest lucru ar putea contribui la creșterea scorurilor clinice ale CVI la persoanele obeze. Studiul Edinburgh Vein a arătat relații semnificative între creșterea înălțimii și varicele 17. Asocierea dintre înălțime și CVI nu a fost evaluată în studiul nostru. Ar fi util să examinăm relația înălțimii și scorurile clinice mai mari ale CVI la pacienții indieni.

Diabetul și hipertensiunea pot fi comorbidități la pacienții cu boală venoasă cronică 6. Modificările patologice induse de hiperglicemie pot provoca disfuncții vasculare la pacienții cu diabet zaharat18. Fluxul redus de sânge periferic și angiogeneza locală sunt unele dintre problemele vasculare cunoscute în diabet. În studiul nostru a fost evaluată relația dintre diabet și scorurile clinice mai ridicate ale CVI și nu s-a observat nicio influență a diabetului asupra scorurilor clinice mai ridicate ale CVI. Acest lucru s-ar putea datora numărului limitat de pacienți cu diabet din studiul nostru. Studiile mai mari care compară scorurile clinice mai ridicate ale CVI la diabetici versus persoanele care nu au diabet pot oferi mai multe informații în acest sens.

Relația dintre obezitate și hipertensiune este bine cunoscută, dar efectul obezității asupra funcției venoase nu este clar stabilit. Într-un studiu pe animale, s-a arătat răspunsul presor venos afectat in vivo 19. Nu am găsit influența primară a hipertensiunii sau hipotiroidismului asupra scorurilor clinice mai ridicate ale CVI în acest studiu.

Studiul nostru, fiind transversal, are o limitare principală că expunerea și rezultatul sunt evaluate simultan și, prin urmare, nu există, în general, nicio relație temporală între expunere și rezultat. Fără proiectarea longitudinală a studiului, nu este posibil să se stabilească adevărata relație cauză-efect. Rezultatele prezentului studiu, fiind o singură experiență instituțională, nu pot fi generalizate pentru a reflecta întreaga populație indiană. Clasificarea CEAP oferă o analiză statistică descriptivă a prevalenței sarcinii bolii, cu scoruri clinice mai ridicate care indică forma avansată a bolii. Scorurile mai utile, cum ar fi Scorul de severitate clinică venoasă, Scorul de boală segmentară venoasă și Scorul de invaliditate venoasă, pot furniza date despre severitatea clinică, severitatea anatomo-fiziopatologică și dizabilitatea bolii venoase cronice la pacienții cu obezitate morbidă 7 .

În general, rezultatele studiului nostru au sugerat că modelul de reflux și IMC s-au corelat cu prezentarea clinică. În mod similar, se părea că pacienții vârstnici de sex masculin cu IMC ridicat și reflux venos primar aveau un risc crescut de progresie clinică a CVI din varice, cu modificări trofice ale pielii și ulcere venoase.