Alberto Goldman

Clinica Goldman, Porto Alegre, RS, Brazilia

Uwe Wollina

1 Departamentul de Dermatologie și Alergologie, Spitalul Dresda-Friedrichstadt, Spitalul de predare academică al Universității Tehnice din Dresda, Dresda, Brazilia

Abstract

Indicațiile pentru toxina botulinică de tip A au evoluat constant și pot fi utilizate în prezent în aproape orice zonă a feței și a gâtului. Autorii își prezintă experiența cu această neurotoxină în tratarea benzilor platistice și a mușchiului depresor anguli oris cu scopul de a îmbunătăți cosmetic gâtul anterior și de a ridica comisura orală.

INTRODUCERE

Forma, poziția și dimensiunea gurii sunt elemente fundamentale pentru frumusețea și armonia feței. Aspectul, orientarea și poziția comisurii buzelor, precum și relația sa cu restul structurilor anatomice ale feței pot denota tinerețe, îmbătrânire sau tristețe. Similar cu gura, regiunea cervicală joacă, de asemenea, un rol important în armonia feței și în tinerețe. Laxitatea pielii și a structurilor profunde, lipodistrofia submentală sau subplatistică, modificările vasculare, îmbătrânirea pielii și benzile marcate ale mușchiului platismului, atunci când sunt asociate cu îmbătrânirea periorală și ptoza colțului gurii, toate pot duce la o altă față îmbătrânită și gât. Există multiple resurse chirurgicale și nechirurgicale care vizează îmbunătățirea acestei regiuni și fiecare tehnică are propriile criterii de indicație și rezultate variate. Principalele tehnici utilizate în această regiune a feței sunt ritidectomia și umplerea ridurilor, buzelor, vermilionului și comisurilor cu produse temporare sau permanente, precum și diferitele tipuri de proceduri cu laser și peeling. [1]

Aplicarea toxinei botulinice A (BoNT/A) în regiunea cervicală sau orală a fost descrisă de mai mulți autori. În 1998, Brandt și Bellman au raportat despre tratamentul gâtului în vârstă cu această exotoxină. [2] Carruthers și Carruthers au sugerat că BoNT/A poate fi aplicat direct în mușchiul depresor anguli oris. [3-5) În 1999 și 2000, Goldman a raportat experiența sa cu aplicarea toxinei în ridurile faciale și în benzile platistice. [6 –10] Tot în 1999, Kane [11] și Matarasso și colegii [12,13] au descris utilizarea BoNT/A pentru rezultate cosmetice în regiunea cervicală anterioară.

Aici, autorii sugerează și discută că, în cazuri selectate și ca opțiune nechirurgicală, tratamentul combinat al benzilor platistice și al mușchiului depresor anguli oris cu aplicarea BoNT/A nu numai că îmbunătățește aspectul gâtului, ci și ridică colțul gurii.

OBIECTIVE

Acest studiu are ca scop demonstrarea utilizării BoNT/A pentru îmbunătățirea benzilor mușchiului platismului și redefinirea comisurilor orale.

Anatomia și fiziologia mușchiului platism și a mușchiului depresor anguli oris

Mușchiul platismului își are originea în fascia superficială a porțiunii superioare a toracelui, a claviculei și a acromionului. Fibrele sale posterioare sunt inserate în mușchii depresori anguli oris și risorius, precum și în porțiunea laterală a mușchiului orbicularis oris. Platisma retrage și deprimă unghiul gurii. Fibrele anterioare sunt inserate în periostul porțiunii mediale a frontierei mandibulare. Aceste fibre interacționează cu cele ale maseterului, buccinatorului și depresorului anguli oris. Fibrele platistice superficiale pot fi inserate direct în maseter, risorius și depresor anguli oris. În principal, aceste porțiuni anterioare sunt responsabile pentru formarea benzilor platistice atunci când are loc contracția musculară. [14]

Mușchiul depresor anguli oris apare din linia oblică a mandibulei. Este inserat în aspectul inferior al gurii și interfață mușchii adiacenți. Scade comisura gurii, care, la rândul său, generează o expresie de tristețe sau frustrare. Împreună cu ligamentul mandibular, este implicat în formarea pliului mentolabial. [15,16]

Fiziopatologia benzilor platistice și ptoza comisurii orale

Principalii factori determinanți ai gâtului îmbătrânit sunt prezența grăsimii submentale, pierderea definiției marginii mandibulare și a unghiului gâtului, flaciditatea și calitatea slabă a pielii, precum și liniile orizontale și benzile verticale ale mușchiului platism. Aceste benzi sunt determinate în principal de activitatea hiperkinetică și de pierderea tonusului muscular. [17] Această activitate hiperkinetică a mușchiului platismului și a interfețelor sale, precum și conexiunile sale cu mușchii orali adiacenți, combinați cu funcția depresorului anguli oris duc la benzi marcate și comisuri orale deprimate, care sunt, de asemenea, aspecte asociate în mod obișnuit cu îmbătrânirea. [16]

Indicaţie

Tehnica este indicată pacienților cu benzi musculare platistice orizontale și verticale și cu comisuri orale încetinite, fără laxitate excesivă a pielii sau lipodistrofie submentală. Pacienții cu așteptări nerealiste în ceea ce privește rezultatele trebuie să fie excluși din tratament. BoNT/A este contraindicat femeilor însărcinate și care alăptează. În mod similar, este contraindicat la pacienții cu alterări neuromusculare, antecedente de alergie la oricare dintre componentele medicamentului, boli infecțioase în zona de aplicare sau herpes activ. În cele din urmă, trebuie acordată precauție în timpul injectării BoNT/A celor care iau aminoglicozide. [18]

METODE

Având în vedere că mușchii care trebuie tratați sunt cei implicați în expresia feței, funcția și mimica, este vital ca pacienții să primească consiliere adecvată, cu menționarea detaliată a rezultatelor așteptate, a duratei, a riscurilor și a limitărilor. Documentația fotografică de pretratare și un formular de consimțământ informat trebuie să facă parte din rutina de tratament.

REZULTATE

Rezultatele obținute, și anume atenuarea benzilor platistice și ridicarea și redefinirea unghiului gurii, devin vizibile în termen de 2 sau 3 zile de la injectare și rămân stabile pentru o perioadă de timp variabilă. Efectul durează mai mult în regiunea gâtului (în medie 4 luni) decât în ​​regiunea orală (aproximativ 3 luni), probabil datorită dozării mai mici și caracteristicilor fiziologice particulare ale acestui grup muscular. Deși rezultatele pot fi mai bine apreciate în timpul mișcărilor de expresie și animație facială, ele pot fi văzute și în față și gât în ​​repaus [Figurile [1 1 - 6]. Cele mai bune rezultate sunt observate la pacienții mai tineri care au o forță musculară mai mare și nu au o laxitate semnificativă sau lipodistrofie submentală.

folosind

(a) Pacient cu benzi marcate ale mușchiului platism și ptoză a comisurii orale. (b) După tratamentul cu BoNT/A, se poate observa atenuarea benzilor și ridicarea și orientarea nouă a comisurii orale.

(a) Pacientul zâmbind, dezvăluind recesiunea comisurii orale. (b) Creșterea vizibilă a unghiului gurii și îmbunătățirea zâmbetului după aplicarea BoNT/A în mușchii depresori

(a) Același pacient ca figura anterioară. (b) Înălțimea colțului gurii după aplicarea BoNT/A

(a) Orientarea inferioară a unghiului gurii. (b) O modificare a expresiei și orientării gurii poate fi observată după BoNT/A

(a) Pacient cu hipotrofie a marginii superioare a vermilionului, caneluri marcate și încetinirea colțului gurii. (b) Îmbunătățirea după injectarea BoNT/A în mușchii platismului și depresorului anguli oris și o umplere cu plasmagel a canelurilor și a marginii vermilionului

(a) Recesiunea comisurii orale și hipotrofia marginii buzei superioare a vermilionului. (b) Aspect comparativ după tratamentul cu BoNT/A pentru ridicarea gurii

Rezultatele sunt mai evidente atunci când toxina este injectată în combinație cu tehnici tradiționale precum umpluturi, peelinguri chimice, proceduri cu laser (ablative sau nonablative și fracționate) sau dermabraziune. La pacienții cu vârsta peste 60 de ani, poate apărea alungirea filtrului. Trebuie corectat înainte de BoNT/A pentru a obține un rezultat optim, deoarece altfel ar putea fi agravată căderea părții centrale a buzei superioare. [20]

Singurele efecte adverse observate au fost usturimi la locul injectării și asimetrii discrete și echimoză. Nu s-a observat nici o creștere a laxității gâtului, nici ocluzia inadecvată a gurii.

DISCUŢIE

Utilizarea și indicațiile noi pentru BoNT/A au crescut în ultimii ani și este cea mai frecventă procedură nechirurgicală efectuată acum câteva zile. [21] Cererea de tratamente mai puțin invazive care oferă recuperare rapidă și rezultate mai previzibile și mai sigure este din ce în ce mai frecventă. Înțelegerea și stăpânirea anatomiei și funcția mușchilor feței și a gâtului, precum și echilibrul forțelor implicate în aceasta sunt cruciale pentru a atinge rezultate eficiente, păstrând în același timp expresia naturală a feței, în principal pentru că această terapie duce la paralizie musculară, chiar dacă numai temporar. În această regiune, antagonismul față de platism și depresorul anguli oris are loc în principal prin intermediul levatorului anguli oris și al mușchilor zigomatici majori și minori. Astfel, relaxarea acestor mușchi depresori poate duce la ridicarea colțului gurii tocmai prin antagoniștii lor, și anume orizatorul levator anguli care sfârșește prin a avea mai puțină opoziție cu mișcarea lor. Paralizarea unui întreg grup muscular, în majoritatea cazurilor, este nedorită și ar trebui evitată astfel încât să se prevină riscul de a genera stigme sau lipsa expresiei faciale în animație. [14-17]

O plângere obișnuită atunci când pacienții prezenți pentru întinerirea feței este expresia tristeții sau nemulțumirii, care se evidențiază prin încetinirea colțului gurii. Utilizarea BoNT/A în tratamentul gâtului în vârstă și a colțului depresiv al gurii nu prezintă aceleași riscuri implicate în tratamentele chirurgicale, chiar dacă necesită ca toxina să fie re-administrată după o anumită perioadă. În plus, se aplică cu ușurință și poate fi efectuat ca o procedură ambulatorie, care permite pacienților să revină imediat la activitățile lor obișnuite. Procedura oferă rezultate previzibile și replicabile, cu puține riscuri și disconfort mic.

Alte opțiuni de tratament sau utilizarea combinată a acestei toxine cu alte tehnici tradiționale ar trebui luate în considerare în cazurile care implică pacienți cu laxitate cervicofacială semnificativă, vârstă avansată, foto-îmbătrânire a regiunii, riduri foarte marcate, cantități mari de grăsime submentală sau insuficiență musculară semnificativă. [ 1.21]

În anumite cazuri, tratamentul adjuvant atent și judicios care utilizează toxina din alți mușchi implicați în animația facială poate îmbunătăți rezultatele. Este posibilă combinarea aplicației în mușchii selectați prin injectarea medicamentului în mușchii orbiculari oris, risorius și zigomatic, în mușchiul levator superior superior alaeque nasi, depresorul septi nasi și depresorul labii inferioris (sau quadratus labii inferioris), printre altele. . Cu toate acestea, medicii trebuie să țină cont de faptul că unii dintre acești mușchi au mișcări antagonice față de cei din treimea inferioară a feței. Astfel, activitatea sinergică și antagonică a acestor grupe musculare trebuie să fie pe deplin înțeleasă și evaluată cu atenție înainte de tratament. [1]

În cazul pliurilor nazolabiale proeminente care contribuie la exprimarea tristeții, o „ridicare lichidă” poate fi combinată cu tehnica noastră. Aici, un depozit subdermic profund de umplutură de acid hialuronic monofazic poate fi plasat în imediata apropiere a osului obrazului pentru a obține o ridicare a feței medii. [18,20]

Tehnica descrisă aici diferă de ceea ce a fost descris de Levy drept „Nefertiti lift”, unde BoNT/A este injectat de-a lungul și sub fiecare mandibulă și în partea superioară a benzii platsimale pentru un total de 15-20 U (Vistable ®/Botox ®) pentru reconturarea liniei maxilarului. [22]

Noile substanțe de umplutură, lipotransferul și utilizările potențiale ale celulelor stem, aplicarea clinică a toxinei tetanice, evoluția tehnologiilor de video-chirurgie și laser și noile indicații în utilizarea toxinei BoNT/A reprezintă astăzi o nouă perspectivă în tratamentul gâtului în vârstă și față. [23] Dezvoltarea de noi serotipuri ale acestei toxine, de noi preparate comerciale cu doze diferite și de progrese în modificarea structurii proteinelor medicamentului, toate indică o utilizare mai largă și mai sigură a BoNT/A în medicină în viitorul apropiat.

CONCLUZIE

În cazuri selectate, utilizarea BoNT/A reprezintă o opțiune nechirurgicală alternativă, eficientă și sigură în tratamentul benzilor musculare platistice și în redefinirea comisurilor orale. Tehnica poate fi utilizată ca o procedură izolată sau în combinație cu alte tratamente.

Atunci când indicațiile îndeplinesc criterii atente și bun simț, această tehnică oferă rezultate predictibile și replicabile cu riscuri minime și disconfort mic.

Note de subsol

Sursa de asistență: Nil

Conflict de interese: Niciunul nu a declarat