Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

  • Ultimul conținut
  • Problemă actuală
  • Arhiva
  • Autori
  • Podcast-uri
  • Despre

Meniu principal

  • Ultimul conținut
  • Problemă actuală
  • Arhiva
  • Autori
  • Podcast-uri
  • Despre

Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Esti aici

  • Acasă
  • Arhiva
  • Volumul 90, numărul 5
  • Creșterea hrănirii a restricționat copiii prematuri cu rezultate anormale Doppler prenatale
  • Articol
    Text
  • Articol
    info
  • Citare
    Instrumente
  • Acțiune
  • Răspunsuri
  • Articol
    valori
  • Alerte
  1. J Dorling 1,
  2. S Kempley 2,
  3. O frunză 3
  1. 1 Departamentul de Științe ale Sănătății, Universitatea din Leicester, Leicester LE2 7LX, Marea Britanie
  2. 2 Barts și London NHS Trust, Whitechapel, Londra E1 1BB, Marea Britanie
  3. 3 unitate neonatală, spitalul Southmead, Westbury on Trym, Bristol BS10 5NB, Marea Britanie
  1. Corespondență cu:
    Dr. Dorling
    Departamentul de Științe ale Sănătății, Universitatea din Leicester, clădirea științelor clinice Robert Kilpatrick, PO Box 65, Leicester LE2 7LX, Marea Britanie; jsd10le.ac.uk

Abstract

Absența sau inversarea fluxului diastolic final (AREDF) în artera ombilicală este asociată cu un rezultat slab, iar livrarea prematură electivă este frecventă. Hrănirea acestor sugari este o provocare. Adesea au o toleranță slabă la hrănirea enterală și se poate dezvolta enterocolită necrozantă. Această revizuire explorează practica actuală pentru a vedea dacă există dovezi pe care să se bazeze liniile directoare. Incidența enterocolitei necrozante este crescută la sugarii cu AREDF fetal, mai ales atunci când este complicată de restricția de creștere a fătului. Anomaliile fluxului sanguin splanchnic persistă postnatal, cu o oarecare recuperare în prima săptămână de viață, oferind justificare pentru o introducere întârziată și atentă a hrănirii enterale. O astfel de politică expune bebelușii la riscurile hranei parenterale, fără studii până în prezent care să arate vreun beneficiu al hranei enterale întârziate. Sunt necesare teste pentru a determina momentul optim pentru introducerea furajelor enterale la sugarii cu creștere limitată cu AREDF fetal.

hrănirii

  • AREDF, absența sau inversarea fluxului diastolic final
  • IUGR, restricție de creștere intrauterină
  • MEF, hrănire enterală minimă
  • NEC, enterocolită necrozantă
  • SGA, mic pentru vârsta gestațională
  • SMA, artera mezenterică superioară
  • absența sau inversarea fluxului diastolic final
  • hrănirea enterală
  • restricție de creștere intrauterină
  • enterocolită necrozantă
  • prematuritate

Statistici de pe Altmetric.com

  • AREDF, absența sau inversarea fluxului diastolic final
  • IUGR, restricție de creștere intrauterină
  • MEF, hrănire enterală minimă
  • NEC, enterocolită necrozantă
  • SGA, mic pentru vârsta gestațională
  • SMA, artera mezenterică superioară
  • absența sau inversarea fluxului diastolic final
  • hrănirea enterală
  • restricție de creștere intrauterină
  • enterocolită necrozantă
  • prematuritate

Ecografia prenatală cu evaluare Doppler a vitezei fluxului sanguin fetal a făcut posibilă detectarea unei populații de făt cu creștere slabă și circulație anormală. Absența sau inversarea fluxului diastolic final (AREDF) în artera ombilicală este asociată cu un rezultat slab 1 și, prin urmare, livrarea prematură electivă este frecventă. Hrănirea acestor sugari este o provocare: aceștia sunt deja subnutriți la naștere și o alimentație și o creștere bune sunt esențiale. Adesea au o toleranță slabă la hrănirea enterală și există anxietate cu privire la dezvoltarea enterocolitei necrotizante (NEC). Ne-am propus să explorăm practica actuală și să stabilim dacă există dovezi pe care să ne bazăm liniile directoare.

PRACTICA ACTUALĂ

CARE COPII SUNT CU UN RISC CRESCUT DE NEC?

Sugari cu restricție de creștere intrauterină (IUGR)

Teoria Santulli pentru patogeneza NEC implică o triadă de ischemie, bacterii și substrat. 8 Dezvoltarea ultrasunetelor Doppler prenatale ale vaselor de sânge fetale 9 a făcut posibilă studierea circulației fetale și în curând au apărut rapoarte care confirmă faptul că fetusii cu restricție de creștere au arătat adesea viteze de curgere anormale în aorta descendentă, cu absența sau chiar inversarea fluxului înainte în timpul diastolei.

Sugari cu studii Doppler prenatale anormale

La fătul IUGR, hipoxemia produce o redistribuire circulatorie către creier și departe de viscere și placentă, culminând cu artera ombilicală sau AREDF aortică în cel mai grav afectat. Nu există nicio îndoială că AREDF este asociat cu un rezultat fetal slab, dar acești sugari cu risc crescut de a dezvolta NEC odată născut?

Am identificat 14 cazuri de echivoc independente, seria 1, 10-22, comparând ratele NEC la sugarii care au prezentat AREDF fetal cu un grup de control (fig 1). Nouă studii arată un exces de NEC la sugarii cu AREDF, cu un OR total pentru dezvoltarea NEC de 2,13 (IÎ 95% 1,49 până la 3,03) comparativ cu martorii cu flux diastolic de capăt fetal înainte.

Studii care au comparat ratele de enterocolită necrotizantă (NEC) la fetuți cu flux diastolic de capăt absent sau invers (AREDF) în artera ombilicală sau aortă, comparativ cu martorii care au avut un flux diastolic de capăt. Numărul total de cazuri de NEC (toate gradele, confirmate sau neconfirmate) pe nașteri vii din fiecare grup. Sunt date raportul de probabilități (OR) și intervalul său de încredere de 95% (CI).

Opt studii au clasificat NEC utilizând definiția mai strictă a confirmării radiologice sau chirurgicale, dintre care șase au arătat un exces de NEC confirmat în grupul AREDF. 1, 10-14 Un studiu amplu realizat de Kirsten și colab. 15 a arătat modelul invers, dar populația studiului a fost definită de hipertensiune indusă de sarcină maternă, mai degrabă decât de IUGR suspectat. Adiotomre și colab 21 au avut un singur pacient în fiecare grup cu NEC. În general, NEC confirmat nu a fost crescut în mod semnificativ în aceste studii (SAU 1,6, IÎ 95% 0,9 până la 2,8), dar cele șase studii examinatoare au confirmat NEC la sugarii prematuri cu IUGR 1, 10, 11, 13, 14, 21 prezintă cote mult crescute de NEC confirmate la sugarii cu AREDF fetal (OR 6,9, IC 95% 2,3 până la 20)

În multe studii, fetușii cu AREDF au necesitat o livrare mai timpurie decât martorii. S-ar putea argumenta că riscul mai mare de NEC în aceste studii a fost în primul rând legat de factorii de risc cunoscuți de gestație scăzută și greutate la naștere. Excesul de NEC confirmat a fost, de asemenea, găsit în cele două serii care corespundeau controalelor pentru gestație și greutate (OR 5,5, 95% CI 1,1 până la 28). 10, 11

MECANISME DE RISCURI CRESTE DE NEC LA SĂRBĂTII CU AREDF

Mai multe mecanisme, care acționează atât înainte, cât și după naștere, pot explica excesul de NEC observat la sugarii cu creștere limitată care au prezentat AREDF fetal.

Anomaliile circulației mezenterice fetale s-au dovedit a face parte din redistribuirea circulatorie care economisește creierul și AREDF. 23 O combinație de hipoxie fetală și rezistență vasculară mezenterică crescută ar putea produce leziuni hipoxico-ischemice ale intestinului sau ale mucoasei sale înainte de naștere. Chiar dacă nu are loc vătămarea directă a țesuturilor, expunerea prelungită la aceste afecțiuni poate modula dezvoltarea funcției motorii, secretorii și mucoasei, astfel încât postnatal intestinul este mai susceptibil la stază, colonizare anormală și invazie bacteriană. Pseudo-obstrucția a fost documentată la sugarii cu întârziere a creșterii, în special în prezența intestinului ecogen și a studiilor Doppler anormale. 24, 25 Hipertensiunea indusă de sarcină cu restricție de creștere a fătului este asociată, de asemenea, cu neutropenia la începutul vieții postnatale, care poate afecta susceptibilitatea la factori infecțioși. 26

După naștere, acești sugari nu mai sunt hipoxici și s-ar putea aștepta ca orice redistribuire circulatorie să se rezolve rapid. Cu toate acestea, studiile fiziologice postnatale au arătat anomalii persistente în viteza fluxului sanguin al arterei mezenterice superioare (SMA) la sugarii care au prezentat AREDF fetal. 27–29 Atât viteza fluxului sanguin SMA cât și axa celiacă sunt reduse dramatic în prima zi a vieții postnatale. Există o recuperare lentă a valorilor inițiale în timpul primei săptămâni de viață, cu valori SMA în ziua 7 similare cu cele găsite la sugarii crescuți în mod adecvat. 28, 29 În ciuda acestei recuperări a valorilor de bază ale vitezei fluxului sanguin SMA, răspunsul dinamic la prima alimentare enterală este încă afectat la sugarii SGA. 30

Studiile experimentale la animale arată că hipoxia reduce fluxul sanguin intestinal și livrarea de oxigen prin vasoconstricție adrenergică. 31 Creșterea extracției de oxigen poate compensa o reducere cu 30% a fluxului sanguin intestinal, 32 dar hrănirea enterală reduce capacitatea de extracție a oxigenului de a compensa efectele hipoxiei. 33 Cererile metabolice de hrănire enterală măresc consumul de oxigen din intestin. 34

Combinația dintre tulburările prenatale și postnatale persistente ale perfuziei intestinale, care interacționează cu cerințele metabolice ale hrănirii, pot afecta negativ oxigenarea țesutului intestinal, combinându-se cu stază și factori imunologici pentru a contribui la dezvoltarea NEC. La sugarii cu AREDF, recuperarea parametrilor de perfuzie intestinală în prima săptămână oferă o justificare solidă pentru o întârziere modestă în hrănirea enterală la acești sugari, pentru a se asigura că stresul metabolic al hrănirii este impus numai atunci când perfuzia intestinală inițială este cât mai sănătoasă posibil.

Datele din studiul GRIT recent publicat sunt liniștitoare în ceea ce privește riscul general de NEC la sugarii cu insuficiență de creștere intrauterină, doar 30 din 587 sugari (5,1%) dezvoltând NEC. 35 Acest studiu a cuprins fături cu insuficiență de creștere și studii Doppler anormale, în care obstetricienii se aflau într-o situație de echilibru în ceea ce privește livrarea sau nu.

Dovezi actuale privind hrănirea sugarilor cu risc ridicat

Ce lapte să hrănească?

Când începeți fluxurile? Hrănirea timpurie versus cea întârziată

Deși furajele sunt întârziate în mod obișnuit la sugarii cu risc ridicat, există puține dovezi că această abordare este benefică. O analiză Cochrane 38 a identificat două mici studii efectuate de Khayata și colab 39 și Davey și colab 40 la 72 de sugari prematuri. Rezultatele studiate au inclus zile de hrănire, creștere în greutate, icter conjugat, NEC și deces. Nu s-au observat beneficii semnificative statistic și sunt necesare mai multe studii pentru a determina momentul optim de începerea furajelor.

Întârzierea fluxurilor ar putea fi dăunătoare. Nutriția parenterală este de obicei utilizată ca o sursă alternativă de carbohidrați, aminoacizi și lipide, dar efectele secundare sunt frecvente, în special sepsisul legat de cateter, care apare la până la 40% dintre sugarii prematuri care primesc nutriție parenterală printr-un cateter central percutanat. 41, 42 Alte efecte secundare importante includ tamponarea cardiacă, erorile de administrare a medicamentelor, colestaza, osteopenia prematură și complicațiile metabolice. 43–45

Alimentare enterală minimă

O abordare alternativă la întârzierea furajelor este de a începe volume mici de lapte (10-20 ml/kg/zi) și de a continua acest lucru pentru o perioadă de timp înainte de a avansa volumul fiecărui furaj. Această abordare, cunoscută sub numele de hrănire enterală minimă (MEF) sau hrănire trofică, are beneficii recunoscute, inclusiv o activitate hormonală endocrină și exocrină îmbunătățită, creșterea îmbunătățită a mucoasei intestinale și maturizarea motilității intestinale. 46–48 Din păcate, această abordare nu a fost încă supusă unui studiu randomizat suficient de mare pentru a exclude o potențială creștere a incidenței NEC. Tyson și Kennedy 49 au analizat șase studii de MEF comparativ cu lipsa hrănirii până la a treia săptămână de viață la 397 sugari prematuri. Rezultatele semnificativ afectate de MEF au fost durata șederii (diferența medie ponderată cu 15,6 zile mai puțină ședere în grupul MEF; IC 95% 8,5 până la 22,8) și zilele până la hrănirea completă (diferența medie ponderată cu 2,7 zile mai puțin în grupul MEF; IC 95% 0,98-4,4 ).

De când această revizuire a fost actualizată ultima dată în 1997, au fost publicate alte trei studii ale MEF. Van Ellburg și colab., 50 au studiat 42 de sugari, observând un singur caz de NEC în grupul neînsuflețit. McClure și Newell 51 au studiat 100 de sugari, observând unul și două cazuri de NEC la sugarii trofici și, respectiv, de control. Procesul lui Schanler și colab 52 conținea 171 de sugari, cu 13 cazuri de NEC în grupul trofic, comparativ cu 10 cazuri la sugarii de control. Combinând aceste rezultate cu cele ale meta-analizei lui Tyson și Kennedy 49, la 692 de sugari, ratele NEC sunt similare la 10,5% pentru MEF și 9,4% pentru sugarii de control (rata relativă 1,07, 95% CI 0,84 până la 1,36). Sunt necesare studii suplimentare cu dimensiuni adecvate ale eșantionului. Dacă hrănirea trofică se dovedește a fi sigură în ceea ce privește NEC, trebuie realizate economii substanțiale datorate duratei reduse de ședere, utilizarea nutriției parenterale și episoadele de septicemie.

Cât de repede avansați volumele de hrănire

SUMAR SI CONCLUZII

Incidența NEC este crescută la sugarii care prezintă AREDF fetal, mai ales atunci când acest lucru este detectat la sarcini complicate de restricție de creștere fetală. Asocierea NEC cu studii Doppler fetale anormale este prezentă chiar și în comparație cu sugarii de la sarcini complicate de IUGR și atunci când sunt controlați pentru greutatea la naștere și gestație. Anomaliile fluxului sanguin splanchnic persistă postnatal, cu o oarecare recuperare în prima săptămână de viață, oferind o justificare fiziologică pentru o introducere întârziată și atentă a hrănirii enterale. O astfel de politică expune bebelușii la riscurile hranei parenterale, fără studii până în prezent care să arate vreun beneficiu al hranei enterale întârziate. Studiile sunt necesare de urgență pentru a determina momentul optim pentru introducerea furajelor enterale în subgrupul particular de sugari cu creștere limitată cu AREDF fetal. Această revizuire se limitează la examinarea fluxului anormal în vasele de sânge ombilicale, deși pot fi importante și alte anomalii antenatale ale fluxului, cum ar fi în canalul venos, arterele cerebrale sau arterele mezenterice.

Mulțumiri

Recunoaștem cu recunoștință finanțarea Action Medical Research pentru un studiu viitoare privind introducerea timpurie sau târzie a furajelor la sugarii prematuri cu studii Doppler prenatale anormale.