Publicat în numărul din iunie 2015 al Today's Hospitalist

astăzi

CONSTIPAȚIE poate părea banal, dar dezvoltarea acestuia în spital poate adăuga mai mult de jumătate de zi și mii de dolari la șederea pacientului. Vestea bună este că există multe lucruri pe care spitalistii le pot face pentru a împiedica pacienții să experimenteze acest simptom deranjant - și potențial periculos - în primul rând și apoi să-l trateze rapid și eficient dacă apare.

Mai mult, în calitate de spitaliști la conferința anuală a Societății de Medicină Spitalicească din această primăvară, auziți de la un specialist în gastroenterologie și geriatrie, spitaliștii se pot descurca singuri în mare parte din profilaxie și tratament și nu ar trebui să aibă nevoie de ajutor subspecialist, cu excepția cazurilor deosebit de complicate. Mai mult, echipele multidisciplinare pot oferi cu succes îngrijirea constipației urmând protocoalele conduse de asistenți medicali.

Educația pacientului este esențială, a spus Brijen Shah, MD, profesor asistent de medicină, GI, geriatrie și medicină paliativă la Școala de Medicină Icahn de la Spitalul Mount Sinai din New York. Când pacienții și familiile sunt educați despre acest subiect, aceștia ajung să fie mult mai dispuși să încerce tratamentul oferit sau profilaxia.

Dr. Shah recomandă, de asemenea, ca spitaliștii să includă întrebări cu privire la obiceiurile intestinale obișnuite ale pacientului la domiciliu în timpul procesului de admitere, întrebând nu numai despre frecvență, ci și despre orice tensiune sau dificultate. Fiind în spital, a subliniat el, înrăutățește de obicei orice problemă de bază și că cunoștințele pot conduce la planuri și comenzi de îngrijire.

„Trebuie să cereți să știți dacă este într-adevăr o problemă pentru ei”, a spus dr. Spuse Shah. „Și nu se întreabă doar despre asta atunci când bănuiți că există o problemă”.

O abordare protocolară
Dr. Shah a prezentat un algoritm pe care l-a ajutat la dezvoltarea, pe care echipele de spitalizare îl pot urma atunci când se confruntă cu un pacient constipat. (Mai multe detalii despre această recomandare sunt incluse într-un articol publicat în numărul din ianuarie 2015 al Clinicilor de medicină spitalicească.)

Strategia începe cu cunoașterea dacă pacientul urmează un regim de tratament pentru constipație în afara spitalului.

Dacă pacientul nu este, tratamentul de primă linie poate fi de 17 g dintr-un polietilen glicol laxativ de tip osmotic (PEG), frecvent MiraLax și 10 mg de laxativ stimulant bisacodil oral (sau 17,2 mg senna orală).

Dacă, pe de altă parte, pacientul folosește un regim anticonstipație la domiciliu, algoritmul recomandă creșterea dozei de PEG la 34 g și administrarea bisacodilului (10 mg) rectal. Pentru fiecare pacient, recomandarea este reevaluarea după 24 de ore și apoi fie creșterea medicației, fie luarea în considerare a unui antrenament suplimentar pentru a căuta obstrucții, distensie, sângerare sau altă problemă. Dacă tot nu funcționează, spitalizatorii ar trebui să ia în considerare administrarea unei clisme pacientului „dar numai dacă scaunul este în rect” sau administrarea pacientului unei doze de preparat intestinal de citrat de magneziu sau PEG.

„Dacă examenul rectal nu prezintă scaun sau nu există nicio impactare, voi renunța la terapia rectală la prima încercare și voi da doar o doză mai mare de MiraLax”, spune Dr. Spuse Shah. Mulți experți non-GI fac greșeala de a da rapid unui pacient o clismă cu apă de la robinet înainte ca laxativele să aibă șansa de a lucra și să aducă scaunul în rect, a spus el.

De asemenea, spitaliștii trebuie să facă un examen fizic, inclusiv un examen rectal, al unui pacient care suferă de constipație sau pot rata ceva important, cum ar fi impactul. Deși radiografiile abdominale ar trebui luate numai după un examen fizic, a explicat el, acestea sunt utile „dacă bănuiți că pacienții ar fi putut dezvolta un ileus sau credeți că există un scaun în întregul colon”.

Factori de risc comuni
Deși mulți oameni cred că constipația este un efect secundar al medicamentelor opioide pe care pacienții le iau pentru durere, Dr. Shah a explicat că alte medicamente prescrise frecvent s-au dovedit a fi chiar mai riscante.

Acestea includ antispastice, anticonvulsivante, suplimente de calciu, antidepresive și antipsihotice. În plus, pacienții cu cea mai mare probabilitate de a dezvolta constipație internă sunt cei cu diabet zaharat, boala Parkinson, boala tiroidiană (mai frecvent hipertiroidismul decât hipotiroidismul), sclerodermia, bolile metabolice și bolile măduvei spinării, inclusiv leziunile măduvei spinării, pe care medicii care lucrează în spitalele VA vezi frecvent. Un articol despre factorii de risc pentru constipația cronică a fost publicat în numărul din mai 2003 al Jurnalului American de Gastroenterologie.

O avertizare despre diabet ca factor de risc: Pentru unii oameni, diabetul este asociat mai degrabă cu diaree decât constipație.

Pacienții prezintă, de asemenea, un risc mai mare de a dezvolta constipație în spital, dacă au nevoie de terapie intensivă, au suferit intervenții chirurgicale intra-abdominale în ultima săptămână sau au antecedente de constipație ambulatorie. Pentru acești pacienți și pentru cei tratați cu medicamente cu risc crescut, Dr. Shah a recomandat inițierea pacienților cu profilaxie, cum ar fi 17 g de PEG și 5 mg de bisacodil oral de la internare. El a mai recomandat ca aceste medicamente să fie administrate cu 30 de minute înainte de micul dejun „pentru a profita de complexul motor care migrează, care este funcția menajeră a intestinului nostru”.

Dr. Șahul a îndemnat, de asemenea, spitaliștii să lucreze cu asistenții medicali pentru a îmbunătăți mobilitatea pacienților. Deși datele din această zonă nu sunt excelente, a menționat el, există unele dovezi că „lipsa de mobilitate este asociată cu constipație”.

În timp ce spitaliștii pot alege dintr-o serie de medicamente, Dr. Shah a spus că dovezile sunt cele mai bune în cazul laxativelor de tip osmotic PEG și lactuloză. Există mai puține date de eficacitate pentru agenți de dedurizare a scaunului tensioactivi, cum ar fi docusat de sodiu, suplimente de fibre și senozide.

Medicii ar trebui să fie, de asemenea, conștienți de o mână de medicamente noi și eficiente, cum ar fi metilinaltrexonă, lubiprostonă și linaclotidă. Acestea sunt deja utilizate în ambulatoriu pentru sindromul de colon iritabil sau constipație legată de opioide, a spus el.

Și alte câteva medicamente noi, numite PAMORA (antagoniști ai receptorilor mu-opioizi cu acțiune periferică) sunt în curs de desfășurare și „vor fi o opțiune plăcută”, Dr. A spus Shah.

Tratarea constipației
Dr. Șahul a oferit, de asemenea, aceste sfaturi spitalizatorilor pentru a trata pacienții cu constipație: