Publicat: 21 iunie 2020 (vezi istoricul)

DOI: 10.7759/cureus.8734

Citați acest articol ca: Elkhouly A, Hassib M, Awwal T și colab. (21 iunie 2020) Un caz complex de dismenoree și apendicită acută concomitentă. Cureus 12 (6): e8734. doi: 10.7759/cureus.8734

Abstract

Dismenoreea este o problemă obișnuită cu care se confruntă în mod regulat multe femei. Se caracterizează prin crize recurente de durere abdominală crampoasă care este asociată cu ciclul menstrual. Aceste episoade pot varia în severitate și frecvență și pot necesita tratament. Obiectivul acestui studiu este de a face lumină asupra unui caz de dismenoree severă care a apărut simultan cu apendicita acută. Pacientul a suferit apendicectomie, dar în ciuda acestui fapt a continuat să aibă dureri abdominale în perioada postoperatorie. Acest lucru a condus la numeroase investigații pentru posibile complicații post-chirurgicale care nu au avut randament. Diagnosticul de dismenoree a fost făcut cu ajutorul membrilor familiei care au dezvăluit că pacientul avea sângerări abundente și dureri menstruale crampe severe asociate cu greață și vărsături. Aceste informații au fost necunoscute echipei medicale, deoarece acest pacient nu a dezvăluit aceste informații. Coincidența dismenoreei și a apendicitei acute concomitente a dus la dificultăți în diagnosticarea etiologiei durerii abdominale postoperatorii persistente.

Introducere

Dismenoreea este cea mai frecventă problemă ginecologică la femeile menstruante [1]. Este o problemă medicală semnificativă care rezultă în mod obișnuit în absența muncii sau a școlii. Pierderea monetară anuală datorată absențelor este estimată în miliarde de dolari SUA [1]. Dismenoreea prezintă o gravitate variabilă și apare înainte și/sau în timpul perioadei menstruale. Deși durerea poate fi o experiență subiectivă, sondajele efectuate la femei au arătat că mai mult de 90% dintre femeile în vârstă de reproducere experimentează o formă de dismenoree [1]. Dismenoreea poate fi împărțită în dismenoree primară și secundară. Dismenoreea primară este caracterizată ca menstruație dureroasă fără cauze identificabile, în timp ce dismenoreea secundară este menstruația dureroasă datorită unei patologii pelvine stabilite.

Dismenoreea primară este descrisă ca durere premenstruală și peri-menstruală în absența altor factori precipitanți. Debutul dismenoreei primare este de obicei în primii trei ani de menarhă, dar de obicei nu în primele șase luni [2]. Femeile cu dismenoree primară au adesea o producție crescută de prostaglandine endometriale care duce la creșterea tonusului uterin și la contracții uterine mai puternice care se manifestă ca durere [1,3]. Femelele cu cicluri menstruale mai dureroase au un nivel mai ridicat de PGF2a în lichidul menstrual [1]. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene și pilulele contraceptive orale (OCP) sunt tratamentele la alegere, deși 10% dintre femeile afectate nu găsesc nici o ușurare cu aceste tratamente [1]. Pentru pacienții care sunt rezistenți la aceste medicamente, ar trebui efectuate investigații suplimentare pentru a exclude cauzele dismenoreei secundare.

Dismenoreea secundară are simptome comparabile cu forma primară a bolii; este însă precedat de o patologie pelviană. Cele mai frecvente etiologii sunt endometrioza, fibroamele, adenomioza și bolile inflamatorii pelvine. Unele caracteristici cheie de diferențiere ale dismenoreei secundare sunt dispareunia și rezistența la tratament [1]. Dismenoreea secundară prezintă, de asemenea, o temporalitate diferită atunci când este contrastată cu dismenoreea primară. În dismenoreea secundară, durerile menstruale pot începe în primul ciclu după menarhă sau pot apărea mai târziu în viață, în jurul vârstei de 25 de ani, fără antecedente de perioade dureroase [1].

Prezentarea cazului

O femeie în vârstă de 20 de ani, fără antecedente medicale anterioare, a prezentat secția de urgență cu o istorie de o zi de vărsături biliare intratabile și dureri abdominale difuze. Ea descrie durerea ca fiind ascuțită, difuză, fără radiații și severă în măsura în care a avut dificultăți de vorbire și a refuzat examinarea. Ea a negat orice contact bolnav, călătoria recentă sau ingestia de fast-food înainte de începerea vărsăturilor. O scanare CT la internare a arătat îngroșarea peretelui intestinal și un apendice dilatat cu inflamație ușoară în grăsimea periappendiceală (Figura 1). Descoperirile relevante de laborator au fost: un număr de celule albe din sânge de 14,4 x 10 3/uL cu o neutrofilie de 81,8%, o lipază de 5 U/L, un lactat de 2,1 mmol/L și o hemoglobină de 11,3 g/dL. Mai mult, semnele ei vitale erau în limite normale, radiografia toracică era normală, hemoculturile inițiale nu prezentau creșterea bacteriană, iar testul de sarcină era negativ.

dismenoree

Figura 1: tomografia computerizată a abdomenului cu apendicită acută.

În acel moment, a fost solicitat un aviz chirurgical. Diferențialele probabile au fost apendicita acută și colita. Pacientul a fost dus în sala de operație în aceeași zi pentru o apendectomie și o laparoscopie exploratorie, în timpul căreia a fost excizată fără complicații un apendice inflamat lung neperforat dilatat. În ziua 1 postoperator, pacientul a continuat să aibă dureri abdominale și vărsături biliare intratabile. În mod întâmplător, a început să aibă sângerări menstruale în această zi și a primit doze multiple de Toradol pentru a ameliora durerile abdominale în curs. O scanare CT repetată a arătat modificări postoperatorii suspectate (Figura 2).

Figura 2: CT scanarea abdomenului care prezintă modificări post-apendectomie.

A fost solicitată o opinie gastroenterologică, deoarece vărsăturile biliare au persistat timp de trei zile după operație. Nu a reușit să-și avanseze dieta timp de câteva zile din cauza greaței și vărsăturilor în curs. Pacientul a avut o evaluare endoscopică, care a arătat esofagită acută ușoară și gastrită neerozivă în corp și fundus (Figura 3).

Figura 3: Endoscopie superioară care prezintă gastrită și esofagită neerozivă.

Pacientul s-a îmbunătățit spontan în următoarele două zile. Greața și vărsăturile ei s-au potolit treptat, a reușit să-și avanseze dieta și a fost externată din spital.

Discuţie

Apariția simultană a apendicitei acute și a dismenoreei a nedumerit diagnosticul și ne-a determinat să credem că pacientul are complicații postoperatorii. La momentul prezentării, acest pacient avea semne și simptome clasice de apendicită acută. Imagistica a crescut probabilitatea apendicitei acute, prezentând inflamație periappendiceală. După apendicectomia laparoscopică, vărsăturile ei biliare au persistat și nu am reușit să avansăm dieta timp de trei zile. În această etapă a fost suspectată o perforație postoperatorie a intestinului sau o leziune uterină iatrogenă, deoarece pacientul a început să aibă sângerări vaginale în acea zi. Aceste diferențiale au fost excluse printr-o scanare CT repetată. Având în vedere vărsăturile biliare continue și o scanare CT normală, pacienta a efectuat o endoscopie care a arătat doar esofagită și gastrită neerozivă, care au fost probabil secundare unor episoade repetate de vărsături, iar etiologia vărsăturilor ei a rămas neclară.

Dismenoreea a fost suspectată la un pacient cu sângerări vaginale și dureri abdominale severe asociate cu vărsături biliare, unde nu au fost găsite alte anomalii. Un alt factor care a complicat acest caz a fost comportamentul pacientului. Nu a vrut să răspundă la nicio întrebare și, prin urmare, a fost obținută foarte puțină istorie medicală de la pacient. Pacienta nu a avut niciun vizitator sau familie prezentă în spital, cu toate acestea, după o săptămână, mama ei a venit să o viziteze și am putut să o întrebăm despre starea generală de sănătate și obiceiurile pacientului, după obținerea consimțământului pacientului. Mama ei a dezvăluit că pacientul a avut în mod obișnuit greață și vărsături intermitente timp de câteva zile pe o bază lunară, care este de obicei legată de perioada menstruală. Ea a explicat, de asemenea, că pacientului i s-a administrat Ibuprofen și un studiu cu OCP care i-a îmbunătățit simptomele. Cu aceste noi informații, precum și cu studii endoscopice normale și imaginați, a fost stabilit un diagnostic de dismenoree.

Obiectivul tratamentului în dismenoree este îmbunătățirea simptomelor prin scăderea numărului de prostaglandine circulante. Inhibitorii ciclooxigenazei, inclusiv antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), scad numărul de prostaglandine menstruale eliberate care deprime hipercontractilitatea uterină [4]. OCP scad, de asemenea, prostaglandinele menstruale și inhibă dezvoltarea endometrială [4]; pot fi utilizate pentru cei cu dismenoree care necesită contracepție. Deși în cazul OCP-urilor, sunt de obicei necesare doze mari pentru controlul simptomelor [5].

O nouă terapie care este explorată în prezent este utilizarea Dienogest, o terapie hormonală numai cu progesteron, utilizată în tratamentul endometriozei, pentru tratamentul dismenoreei primare. Un studiu randomizat multi-centru al Dienogest versus placebo a arătat superioritate în controlul durerii cu utilizarea Dienogest [6]. Deși acesta este un perspectiv promițător, un studiu care să compare utilizarea medicamentelor numai cu progesteron față de OCP care conține estrogen ar fi util în stabilirea unei recomandări pentru terapia de primă linie. O altă terapie care poate fi benefică și ieftină, este utilizarea exercițiului terapeutic pentru a controla mai bine simptomele dismenoreei. O analiză sistematică și meta-analiză au arătat că exercițiul fizic a dus la o îmbunătățire atât a intensității, cât și a duratei durerii la cei care suferă de dismenoree. Acest studiu ar trebui interpretat cu atenție, deoarece tipul de exercițiu care duce la aceste rezultate pozitive este variat [7].

Concluzii

S-a considerat că acest caz de apendicită acută este complicat de sângerări vaginale postoperatorii, dureri abdominale și vărsături biliare; cu toate acestea, pacientul prezenta simptome de dismenoree severă. Această boală menstruală foarte frecventă este caracterizată în principal de durere și variază foarte mult în ceea ce privește severitatea, provocând astfel imitarea altor boli și duce la investigații costisitoare și inutile. Diagnosticul poate fi obținut prin obținerea unui istoric amănunțit, iar simptomele răspund de obicei la medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sau OCP care ambele scad prostaglandinele, ducând la scăderea contractilității uterine și îmbunătățirea durerii menstruale.