Kenneth J. Carpenter, David Marine and the Problem of Goiter, The Journal of Nutrition, volumul 135, numărul 4, aprilie 2005, paginile 675–680, https://doi.org/10.1093/jn/135.4.675

problem

David Marine este unul dintre acei oameni de știință care acum sunt amintiți pentru rezultatul unui singur studiu, mai degrabă decât pentru o viață de studii critice și minuțioase - în cazul său despre funcționarea și reglarea glandei tiroide. El este amintit pentru procesul său, cu O. P. Kimball ca asistent, al efectului de a da iodură unui grup mare de școlare din Ohio din 1917 până în 1922 și pentru că a arătat că acest lucru a redus foarte mult dezvoltarea lor de gușă (1). A fost nevoie de perseverență pentru a găsi un consiliu școlar care să permită un astfel de proces atunci când alții au considerat că este periculos și iresponsabil.

O ironie specială aici este că ideea nu a fost în nici un fel nouă, deoarece, așa cum vor ști cei interesați de istoria subiectului nostru, chimiștii și medicii francezi au demonstrat deja valoarea iodului în tratamentul gușei la scurt timp după descoperirea elementul din prima jumătate a secolului precedent. Ce s-a întâmplat între timp pentru ca această experiență să se fi pierdut sau cel puțin ignorată? Trebuie să luăm în considerare acest lucru înainte de a putea pune opera Marinei în orice fel de perspectivă.

Fundalul istoric

Numele de „gușă” (sau mai tradițional „gușă”) fusese dat de mult pacienților cu tiroidă foarte umflată, glanda fără conducte poziționată în gât în ​​fața laringelui, cântărind aproximativ 35 g la un adult sănătos. Condiția fusese comună de la o generație la alta în anumite zone, în timp ce alte zone, uneori destul de apropiate, rămăseseră întotdeauna libere de afecțiune. În primul se spune că există „gușă endemică”. Glanda nu avea nicio funcție evidentă și unii au considerat-o doar că oferă un înveliș pentru laringe și esofag, iar victimele gușei nu împărtășesc alte probleme caracteristice.

După publicarea descoperirii iodului în alge în 1813, Dr. Coindet, un medic care practică în Elveția, a speculat că tratamentul popular tradițional al gușei cu alge marine sau bureți uscați sau cu cenușă ar putea avea succes datorită conținutului său de iod. El a testat acest lucru prin dizolvarea a 48 de boabe (adică 3,11 g) de iod într-o uncie volumetrică (28,3 ml) de „spirit de vin” (alcool distilat) și a instruit pacienții săi goitri să înceapă luând 10 picături de 3 ori pe zi (totalizând ± 1,5 ml). De această dată, doza zilnică inițială de 165 mg iod și a recomandat dublarea treptată a acestei cantități (2). El a adăugat că deja, în 1821, a avut multe succese cu acest tratament.

Lucrarea lui Coindet a ridicat un mare interes, după cum era de așteptat, gușa fiind endemică în multe părți ale Elveției. Până la apariția celei de-a doua lucrări, un an mai târziu, mulți medici i-au spus despre vindecarea pe care și ei o obținuseră, dar unii cetățeni de frunte din Geneva s-au plâns că tratamentul are efecte toxice, ducând la o clamare publică împotriva iod comparabil cu cel împotriva vaccinării când a fost introdus pentru prima dată (3). Un recenzent ulterior a scris: „S-a zvonit chiar că Coindet nu-și va părăsi casa de teamă să nu fie lapidat pe stradă de pacienții săi otrăviți, dar acesta era un mit” (4).

De fapt, Coindet a insistat că în condițiile sale de tratament, care includea o examinare săptămânală a fiecărui pacient și suspendarea tratamentului în foarte puține cazuri care păreau să prezinte semne adverse, nu exista pericol. El a recomandat ca iodul să fie disponibil numai pe bază de prescripție medicală și administrat sub supraveghere medicală și a făcut apel la societățile medicale din Geneva pentru a-l informa dacă chiar și unul dintre foștii săi pacienți a suferit vreun rău în urma tratamentului său, deoarece nu știa (3). Controversa cu privire la faptul dacă iodul a fost un tratament sigur pentru gușă a continuat să se dezlănțuie în Europa, cu atacuri care au apărut atât în ​​Franța, cât și în Germania (de exemplu, 5, 6).

În cel mai mare proces la care a făcut referire un recenzor în 1873, 640 de băieți și fete din școlile din cantonul Albi (sudul lacului Geneva din Franța) s-au dovedit a avea gușă și 490 (cu permisiunea părinților lor) au primit fiecare zi de școală de la profesorul lor o pastilă care conține 10 mg iodură de potasiu (echivalent cu 7,6 mg iod) timp de 75 de zile, sau pentru o perioadă mai scurtă dacă problema a dispărut înainte (7).

Schema a fost ținută sub inspecție medicală și 361 de copii au fost vindecați complet, alți 129 au fost mult îmbunătățiți și nici unul mai rău. Unii dintre cei tratați au reamenajat afecțiunea în următoarele luni, dar au răspuns din nou la același tratament în anul școlar următor (7). Un alt scriitor s-a referit la încercări de succes similare efectuate în anii 1860 în alte 2 zone ale Franței, dar din nou fără a da o referință primară (8).

Gușă toxică sau exoftalmică

Până cel puțin 1860, era bine acceptat faptul că unii pacienți cu tiroidă mărită aveau o afecțiune diferită de gușa obișnuită, endemică. Aceasta a inclus globii oculari proeminenți, pierderea în greutate, palpitația inimii și semne de nervozitate (9). Starea a primit o varietate de nume, inclusiv boala Graves sau Basedow, după medicii care au fost printre primii care au descris-o. În general, sa convenit că tratamentul cu iod nu este potrivit pentru acești pacienți și adesea a înrăutățit lucrurile.

Idei timpurii despre cauza gușei endemice

Între timp, a existat o controversă destul de separată cu privire la cauza gușei obișnuite, endemice. Jean Baptiste Boussingault, renumit mai târziu în viață ca chimist nutrițional, făcea cercetări geologice în America Centrală în anii 1820 și, în colaborare cu un medic francez, a concluzionat că gușa se produce oriunde sarea consumată avea un conținut scăzut de iod, dar lipsea unde sarea era în mod natural mai bogată în acest element (10). Din această bază, el a continuat să recomande ca sarea iodată natural să fie distribuită de guvern în locul materialului mai purificat. Cu toate acestea, el nu a sugerat că deficiența de iod a fost cauza bolii, mai mult decât ar fi sugerat că malaria, care a fost tratată cu succes folosind chinină, a fost cauzată de lipsa acestui medicament.

Ipoteza lui Boussingault a fost, de fapt, că boala a fost cauzată de lipsa de oxigen dizolvat în apa de băut, la altitudini mari din cauza presiunii atmosferice reduse și în zonele inferioare în care boala era endemică, deoarece vegetația putrezită din iazuri avea a preluat o mare parte din oxigenul dizolvat (10).

Chimistul francez A. Chatin a fost cel puțin unul dintre primii care a susținut, în 1851, că o deficiență de iod a fost cauza efectivă a gușei (11). După ce a raportat analize ample de aprovizionare cu apă și alimente în diferite părți ale Franței și Italiei, el a concluzionat: „Concentrația prea mică de iod în apele potabile din anumite zone pare a fi cauza principală a gușei. Schimbarea sursei de apă și cel puțin o anumită utilizare a vinului, a alimentelor de origine animală și mai ales a ouălor sunt tratamente raționale împotriva acestei afecțiuni. ”

Mai mulți alți oameni de știință francezi au confirmat, în esență, descoperirile lui Chatin, iar Academia de Științe a numit o comisie care să investigheze și să raporteze ideea. În timp ce au lăudat industria lui Chatin și s-au mulțumit că a stabilit o distribuție largă a elementului, ei nu au putut accepta teoria sa: „Faptele pe care se sprijină nu sunt încă suficient de numeroase și concludente pentru a face o judecată finală și el însuși recunoaște că condițiile igienice generale au o influență în producerea stării ”(12).

Concluziile comisiei par să pună capăt ideii pentru următorii 50 de ani. O revizuire franceză cuprinzătoare a subiectului în 1879 se referă la „cauze multiple” și afirmă că cineva care se deplasează dintr-o zonă sănătoasă într-una în care există gușă endemică va întâlni „principiul toxic responsabil de afecțiune” (13). În ediția din 1885 a clasicului Manual al patologiei istorice și geografice a lui A. Hirsch, citim: „Ideea lui Chatin de gușă fiind cauzată de absența iodului în apa potabilă și în aer a fost o opinie de scurtă durată”. Hirsch continuă să facă referire la alte analize care par să infirme teoria lui Chatin și concluzionează că „gușa și cretinismul trebuie luate în considerare printre bolile infecțioase”, deși acceptă valoarea iodului pentru tratamentul afecțiunii (14). Până la această dată, atât de multe boli au ajuns să fie explicate în termeni de infecție microbiană încât se poate înțelege că aceasta ar fi trebuit să devină explicația „recul” pentru aproape orice boală de origine necunoscută.

Cretinism și mixedem

Hirsch a legat condițiile de cretinism și de gușă deoarece, până la momentul revizuirii sale, se dăduse seama că cretinismul, starea tristă în care copiii se născeau cu degenerescență organică și intelectuală, apărea doar și în număr mai mic, unde gușa în sine era endemică ( 14). Cu toate acestea, cretinele aveau de obicei doar o glandă tiroidiană micșorată - exact opusul gușei.

O altă boală cu o anumită asemănare cu cretinismul, dar care apare la vârsta adultă, a fost numită „mixedem” (sau „mixedem” în Statele Unite) de William Ord în 1877, din experiențele sale într-un spital de predare din Londra (15). Acesta a fost caracterizat de faptul că pacientul, de obicei o femeie, a devenit lent în minte și în corp, deși mușchii nu au fost irosiți și au simțit întotdeauna frig. Fața era umflată și mâinile „asemănătoare cu pică cu piele asemănătoare pielii uscate”. Glanda tiroidă la acești pacienți a fost, de asemenea, de obicei micșorată la o pătrime sau mai puțin din dimensiunea sa normală. Mulți mai mulți medici atât din Europa, cât și din Statele Unite au publicat apoi descrieri similare ale stării (16).

În 1883, la o altă discuție despre boală la Londra, Felix Semon a sugerat că cauza ar putea fi activitatea insuficientă a glandei tiroide, deoarece chirurgul elvețian Theodor Kocher (care mai târziu va primi un premiu Nobel pentru munca sa) a declarat recent la o conferință că mai mulți dintre pacienții cărora le-a efectuat o tiroidectomie totală au dezvoltat în timp o afecțiune cu toate caracteristicile mixedemului (17).

Având în vedere această idee că boala naturală ar putea fi, de asemenea, rezultatul lipsei activității glandei tiroide, medicii britanici au încercat să trateze afecțiunea mai întâi cu injecții din extracte din glande tiroide animale și apoi doar prin hrănirea glandelor întregi (18). Până în 1893, o revizuire a rezultatelor reușite din 100 de cazuri publicate tratate în acest mod a concluzionat: „a fost unul dintre cele mai mari triumfe terapeutice ale epocii” (19). De altfel, pentru prima dată, aceasta a fost o dovadă că glanda tiroidă a avut într-adevăr o funcție (16).

De asemenea, din moment ce semnele gușei exoftalmice erau opuse mixedemului, era evident că prima afecțiune ar putea reflecta o secreție excesivă a hormonilor tiroidieni naturali, mai degrabă decât secreția unei toxine anormale, așa cum se suspectase anterior, și tratamentul standard a devenit îndepărtarea chirurgicală a majorității, dar nu a tuturor, glandei hiperactive (20).

Mai târziu în anii 1890 E.A.G. Baumann și E. Roos, care lucrau în Freiburg, Germania, au reușit să obțină din digestia peptică a glandelor tiroide animale o fracție insolubilă reziduală pe care au numit-o „tirodin” (mai târziu „iodotirină”) care conținea aproape 10% iod. Ei au descoperit că acest lucru este activ pe cale orală atât în ​​tratamentul mixedemului și al gușei, cât și în stimularea metabolismului și au sugerat că iodul ca atare nu era activ din punct de vedere terapeutic, ci că mai întâi trebuie combinat într-o moleculă organică prezentă în iodotirina lor ( 21, 22). Alții au confirmat apoi valoarea unor astfel de materiale și au arătat că materialul provine din descompunerea unei proteine ​​tiroglobulinei care conține iod, care a fost ușor de extras din glandă (23).

Constatarea lui Baumann de iod în glanda tiroidă i s-a părut surprinzătoare. În retrospectivă, pare mai surprinzător faptul că nimeni nu se gândise mai devreme să-l caute acolo.

În ceea ce privește cauza gușei, un text standard la începutul anilor 1900, editat de William Osler, scria pur și simplu: „cauza este necunoscută” (24) și un altul că „având în vedere lipsa descoperirii unei cauze chimice, poate avea un microb cauzalitate ”(25).

Contextul lui David Marine

Acum suntem aproape în momentul în care David Marine a intrat pe teren (Fig. 1). Născut în 1880, a crescut la o fermă din Maryland și a urmat un colegiu de arte liberale timp de 4 ani până la vârsta de 20 de ani. A intrat apoi la Universitatea Johns Hopkins pentru a studia zoologia, dar a trecut la medicină după un an, studiind cu facultăți distinse și absolvind în clasa sa în 1905 (25). Apoi a fost numit într-o rezidență în patologie la Spitalul Lakeside (legat de Universitatea Western Reserve) din Cleveland, Ohio și a fost surprins să fie întrebat imediat la sosirea lui ce problemă de cercetare dorea să abordeze pentru a-și completa sarcinile clinice. Cel puțin conform legendei, Marine observase câțiva câini cu gușe evidente în mersul său spre spital și el a răspuns că ar dori să lucreze la glanda tiroidă; aceasta a continuat să o facă mulți ani (26).

David Marine (Biblioteca Națională de Medicină).