Deficitul de fier fără anemie - frecvent, important, neglijat

Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Eira, Laivurinkatu 29, FI-00150 Helsinki, Finlanda

Abstract

O concentrație serică de feritină de *

Preanemia *

Anemie

Adesea redus, dar în intervalul de referință

Fier de măduvă osoasă

Mâini și picioare reci

Diaforeză sau lipsa transpirației

Reduceți performanța aerobă, mialgia asociată cu o ușoară tensiune musculară

Pirexie ușoară (o C)

Piele uscată și prurit

Stinging disconfort limba și durere

Simptome abdominale (care adesea răspund la excluderea din dietă a laptelui și a produselor din cereale)

Pierderea poftei de mâncare

Disestezie (știfturi și ace) a extremităților

Tulburări vizuale și vedere încețoșată

Fluctuații inexplicabile ale valorilor glicemiei la diabetici (mai ales dacă sunt tratate cu insulină)

Iritabilitate și furie

Tinitus și zumzet al urechilor

Toleranță slabă la căldură

Sincopă/Episoade de pierdere a memoriei

Tensiunea arterială scăzută și variabilă

Deficiență rapidă (în câteva luni) a abilităților academice, de exemplu, în școală sau în viața de student

Adormind involuntar

Tulburare de pizza (substanțe alimentare care nu sunt adecvate consumului uman) #

Deficitul de fier fără anemie

Deficitul de fier fără anemie este o afecțiune cunoscută de zeci de ani [7,20,21], dar sa concentrat doar în ultimii ani [1,2,8,10,17,22-24]. Pacienții cu deficit de fier sunt mult mai frecvenți decât pacienții cu anemie cu deficit de fier, iar diagnosticul ambelor afecțiuni poate fi destul de dificil. Unii pacienți cu deficit de fier fără anemie pot avea simptome profunde de mai mulți ani, în timp ce numărul lor de sânge a fost normal pe tot parcursul. Simptomele par a fi mai severe și mai variabile decât la pacienții cu deficit de fier și anemie (Tabelul 2), probabil pentru că diagnosticul lor de deficit de fier este mai întârziat decât în ​​rândul pacienților cu anemie evidentă.

Pe baza experienței mele clinice personale, aproximativ doi din trei pacienți cu deficit de fier nu au anemie și nici valorile MCV sau MCH nu implică deficit de fier. Un diagnostic de deficit de fier poate fi foarte dificil de atins în aceste condiții [17]. Diagnosticul deficitului de fier la acești pacienți se bazează în primul rând pe un istoric atent și detaliat al pacientului, cu accent special pe simptome (Tabelul 1). Acest lucru este crucial pentru ca medicul să ia în considerare cauzele probabile pentru orice pierdere de fier (Tabelul 3). Sugestii suplimentare de diagnostic sunt furnizate prin cunoașterea bolilor (diagnosticelor) pe care pacientul le-a avut sau le-a putut avea anterior, a bolilor pe care le poate avea în prezent, a simptomelor care s-au agravat și a simptomelor care nu au răspuns la tratamentele anterioare (Tabelul 4). Adesea, pacienții au fost supuși examinărilor de-a lungul anilor în unități de specialitate la costuri care ar putea depăși 100.000 EUR.

Tabelul 3. Cauzele deficitului de fier, pierderile de sânge/fier pe viață trebuie luate în considerare.

Uzual

Mai putin comun

Copii: deficit de fier matern în timpul sarcinii

Pubertate (creștere a exploziei și creșterea volumului de sânge; femele: menarhe și menstruație)

Sarcini, pierderi de sânge la naștere

Colita ulcerativă și boala Crohn

Utilizarea cronică a unor analgezice

Sângerări intestinale (polipi, tumori, ocazional hemoroizi)

Gastrită atrofică (aclorhidrie)

Utilizarea cronică a inhibitorilor pompei de protoni

Atletism competitiv și alergători

Hemoragie în legătură cu accidente și intervenții chirurgicale

Tulburări de alimentație și dietă vegană

Hemoragia de la tumoare în tractul urinar

Tabelul 4. Diagnostice și constatări eronate la pacienții cu deficit de fier fără anemie.

Uzual

Mai putin comun

Depresie melancolică până la severă, rezistentă la terapie

Îmbunătățirea slabă a fitnessului la exerciții

Creștere constantă în greutate

Sindromul colonului iritabil

Stare cardiacă fără constatări obiective

Calitate slabă a aerului interior

Comportament deranjat (copii)

Sindromul oboselii cronice

Deficitul de fier poate fi adesea diagnosticat pe baza concentrației serice de feritină. Cu toate acestea, pentru aproximativ 10% dintre pacienți, rezultatul este echivoc. În această situație, se poate obține un sprijin diagnostic suplimentar prin determinarea concentrațiilor plasmatice ale receptorului transferinei, fierului și transferinei pentru a calcula saturația transferinei. Ocazional, cunoașterea concentrației de hepcidină serică poate fi utilă [3]. Dacă sunt necesare aceste evaluări de laborator, simptomele pacienților sunt adesea multifactoriale de origine și nu sunt cauzate doar de deficit de fier. Atunci interpretarea acestor rezultate de laborator poate fi o adevărată provocare.

Diagnostic diferentiat

Simptomele experimentate de persoanele cu deficit de fier nu sunt patognomonice, deși zicala că „bolile comune sunt frecvente” se potrivește foarte bine. Este important ca medicul să ia în considerare etiologia: Care este cauza deficienței de fier la pacient (Tabelul 2)? Printre cauzele frecvente ale deficitului de fier se numără sângerările menstruale abundente și hemoragiile legate de sarcină și naștere la femei și donații multiple de sânge, boala celiacă și colita ulcerativă la ambele sexe.

Tratamentul deficitului de fier

Deși există câteva metaanalize recente privind utilizarea suplimentelor de fier de către pacienții cu deficit de fier, dar fără anemie cu deficit de fier [8,24,26], beneficiile tratamentului cu fier rămân echivoce. Rezumatele studiului găsesc câteva motive pentru acest lucru: cantitatea suplimentară zilnică de fier a fost prea mică (mai puțin de 100 mg), durata tratamentului/urmărirea a fost prea scurtă și obiectivul feritinei a fost stabilit prea mic. În ciuda lipsei unor date științifice solide, deficiența de fier trebuie tratată atunci când este diagnosticată [2,17,24].

Impactul pierderii de sânge sau al absorbției slabe a fierului trebuie minimizat, iar donarea de sânge nu este permisă în timpul deficitului de fier. Dacă sângerările menstruale sunt severe, acidul tranexamic poate fi considerat a reduce pierderile de sânge și pacientul trebuie sfătuit să discute cu ginecologul său alte opțiuni de tratament pentru a reduce pierderile de sânge menstruale. Adesea, sângerările menstruale abundente sunt reduse, deoarece deficitul de fier este corectat.

Fier de gură

Când pacientul are anemie feriprivă și este supus unei terapii de substituție a fierului, valoarea hemoglobinei se va normaliza mai întâi și abia după aceasta fierul va începe să se acumuleze pentru utilizare și depozitare metabolică (Fig. 1). Interesant este faptul că, chiar dacă pacientul cu deficit de fier nu a fost diagnosticat cu anemie, o creștere a concentrației de hemoglobină de peste 10-20 g/L nu este neobișnuită în timpul tratamentului cu supliment de fier [10,26]. Acesta este un semn al unei deficiențe severe de fier și o creștere a concentrației de hemoglobină la un studiu de administrare a fierului poate fi adesea utilizată ca test pentru coroborarea diagnosticului (diagnostic ex juvantibus). Dacă pacientul nu are anemie feriprivă, concentrația hemoglobinei nu va crește în timpul suplimentării cu fier și nici hemoglobina nu crește peste valoarea hemoglobinei determinată genetic și individual.

Deficitul de fier trebuie întotdeauna corectat inițial cu preparate orale de fier disponibile la farmacii, dacă este posibil. Ocazional, acest lucru este problematic, deoarece intoleranța la produsele orale este individuală și niciun produs unic nu este superior. Dacă este necesar, este posibil să fie necesară testarea diferitelor produse înainte de găsirea unuia adecvat pentru pacient. Cele mai frecvente efecte adverse ale fierului oral sunt diareea, constipația, durerile abdominale, crampele abdominale, greața și arsurile la stomac. Pot apărea decolorarea dinților și reacții cutanate.

O recomandare obișnuită este (100–) 200 mg de fier oral zilnic [1,10], dar, de asemenea, s-a recomandat mult mai puțin [2,27]. Valoarea hemoglobinei se poate normaliza și la o doză zilnică mică de fier, dar o doză mică este rareori suficientă pentru nevoile metabolice sau pentru reaprovizionarea depozitelor de fier ale corpului. Ocazional poate fi mai tolerabil pentru pacient să ia o pastilă de fier în fiecare dimineață, trei dimineți pe săptămână decât să ia pastile de fier în fiecare zi [27]. Doza orală maximă de fier pentru adulți este de 5 mg/kg sau nu mai mult de 400 mg pe zi, împărțită în trei doze. Cu toate acestea, mai puțin de 5% dintre pacienți tolerează o doză atât de mare. Dacă un pacient cu deficit sever de fier tolerează o doză zilnică ridicată de fier, cu siguranță merită să fie utilizat, deși beneficiul poate să nu fie clar.

Tratamentul cu fier pe cale orală este continuu și nu este necesară menținerea pauzelor de tratament înainte de prelevarea de sânge, cu excepția anumitor circumstanțe specifice [27]. Înainte de prelevarea de sânge pentru fier seric și transferină, este necesar un post de 10 ore (inclusiv fără suplimente de fier). În anumite situații problematice, pauza de tratament cu fierul trebuie să fie de cel puțin două zile.

Fierul inhibă absorbția hormonilor tiroidieni și, prin urmare, cel mai bine este să luați comprimatul de tiroxină dimineața și prima pastilă de fier în jurul prânzului. Absorbția fierului este redusă de produsele din lapte, calciu și magneziu și de inhibitorii pompei de protoni. De asemenea, cafeaua, ceaiul și produsele din cereale afectează negativ absorbția fierului. La doze mai mari de fier, aceste restricții alimentare sunt mai puțin importante. Impactul vitaminei C ca potențial al absorbției se diminuează și atunci când doza de fier crește. Rolul dietei ca modalitate de tratament a deficitului de fier este, în general, modest, dar odată ce deficitul de fier a fost corectat, fierul din dietă este un factor semnificativ de menținere a homeostaziei de fier.

Numărul de sânge și feritina serică trebuie evaluate la 1-2 luni de la începerea suplimentării orale cu fier - mai ales dacă pacientul a avut anemie sinceră cu deficit de fier sau simptome severe - pentru a verifica dacă anemia sau concentrația de feritină sunt corectate. O lună de tratament cu pastile de fier (100 mg de două ori pe zi) crește nivelul de hemoglobină în anemia feriprivă cu cel puțin 10-20 g/L [10].

Concentrația de feritină s-ar putea să nu se schimbe prea mult înainte ca valoarea hemoglobinei să se normalizeze. În timpul tratamentului oral cu fier, concentrația serică de feritină crește adesea cu 0,5-4,0 µg/L pe săptămână de tratament, dar răspunsul la tratament variază de la pacient la pacient și depinde de cantitatea de fier ingerat și de pierderile concomitente de fier. Ulterior, testarea sângelui poate fi repetată la intervale de 2-4 luni. După ce anemia a fost corectată, obiectivul feritinei este> 100 µg/L, dar poate fi chiar mult mai mare (Fig. 1). Numărul de sânge și concentrația de feritină trebuie verificate cel puțin de două ori în cursul anului după întreruperea tratamentului cu fier [17].

Cu cât a durat mai mult deficitul de fier, cu atât devine de obicei un tratament mai complex. Această situație apare de obicei în rândul pacienților care nu au avut niciodată anemie. Dacă deficiența de fier a persistat timp de cel puțin 10-15 ani, terapia cu fier, tratamentul de urmărire și răspunsul clinic sunt adesea pline de provocări, iar pacientul poate avea nevoie de tratament și urmărire timp de până la doi ani. În opinia mea, deficiența de fier cu o durată mai mare de 15-25 de ani poate necesita ani de tratament și urmărire, iar recuperarea completă în ceea ce privește recesiunea simptomelor nu este încă sigură. În timpul tratamentului, acești pacienți experimentează o creștere săptămânală a feritinei serice cu mai mult de 8-10 µg/L, dar, prin urmare, nu pot fi însoțite de îmbunătățiri clinice. În mod paradoxal, pacientul poate experimenta exacerbarea simptomelor după începerea tratamentului (Figura 4). O altă situație dificilă apare atunci când creșterea inițială a feritinei este mai mică de 0,2 µg/L pe săptămână la tratament, în ciuda unei doze orale de fier de 100 mg de două ori pe zi. Această situație este dificilă pentru pacient și medicul curant; managementul necesită credința și încrederea ambelor părți reciproce și o relație de încredere medic-pacient [17].

deficitul

Figura 4. Judecând după istoricul și simptomele pacientului, deficiența de fier a prevalat de mai bine de 20 de ani, deși atât valorile feritinei, cât și ale hemoglobinei erau disponibile numai cu 2 ani înainte de prima vizită la cabinet a pacientului (punctul de timp -2).

Valoarea hemoglobinei a fost stabilă cu cel puțin 10 ani înainte de vizita pacientului. Au fost efectuate proceduri adecvate de diagnostic diferențial cu rezultate normale, după care s-a început terapia cu fier. După primele 14 săptămâni de tratament, valoarea feritinei a crescut cu aproximativ 0,15 µg/L pe săptămână și apoi cu aproximativ 9 µg/l pe săptămână. Simptomele pacientului au început să dispară chiar înainte de vizita de urmărire la 7,5 luni (30 de săptămâni). Săgeata orizontală indică momentul în care pacientul a luat pastile de fier în aceeași doză (200 mg/zi).

Fier intravenos

Administrarea fierului prin perfuzie nu este niciodată opțiunea principală de tratament pentru deficitul de fier simptomatic. Dacă se ia în considerare tratamentul intravenos, acest lucru implică faptul că tratamentul pacientului este o provocare [1,2,10,28]. Fierul prin perfuzie poate, mai ales la începutul tratamentului, să corecteze simptomele legate de carența de fier și carența de fier ușor mai rapid decât fierul pe cale orală, dar după finalizarea terapiei intravenoase cu fier, urmărirea continuă timp de cel puțin doi ani [17,29].

Fierul intravenos este de obicei recurs atunci când pacientul nu tolerează deloc fierul oral sau la doze insuficiente și când carența de fier este severă și este necesar un răspuns rapid la tratament. Infuziile de fier sunt un tratament excepțional și există riscul de reacții alergice grave: anafilaxie (incidență aproximativ 1/10.000 perfuzii), insuficiență respiratorie gravă (1/1000 perfuzii) și sufocare cu o reacție febrilă (1/100 perfuzii). Când apar astfel de reacții, perfuzia trebuie oprită. În general, perfuzia de fier este bine tolerată [30] și poate fi furnizată în orice unitate medicală unde reacțiile alergice pot fi tratate și unde perfuzia este supravegheată de un medic cu experiență în terapia cu perfuzie de fier.

Cu toate acestea, faza cu adevărat solicitantă a tratamentului începe după perfuzie: pot apărea evenimente adverse care necesită atenție, deși rareori sunt severe sau de lungă durată (> 30 de zile). În condiții optime, un răspuns la tratament poate fi așteptat în 3-30 de zile după perfuzie, dar numai aproximativ 25% dintre pacienți răspund complet după prima perfuzie (500 mg) și aproximativ 5% dintre pacienți au nevoie de cinci perfuzii sau mai mult. De preferință, perfuzia nu trebuie repetată decât după cel puțin 30-60 de zile de la perfuzia anterioară. Problemele după perfuziile de fier tind să fie cu atât mai accentuate cu cât a durat mai mult deficitul de fier (fără anemie).

Cea mai temută complicație este o situație pe care o numesc „tulburare de utilizare a fierului”. Este o constelație în care, după o creștere inițială a hemoglobinei de 10-20 g/L și o creștere peste concentrația de feritină așteptată, starea pacientului se deteriorează semnificativ după perfuzie și nivelul de feritină rămâne ridicat. Această afecțiune poate persista săptămâni sau luni și pacienții trebuie informați cu privire la această posibilitate înainte de perfuzie. Am impresia că acest fenomen apare aproximativ o dată la 100 perfuzii la pacienții care au avut deficit de fier (fără anemie) de cel puțin 10 ani. Baza fiziopatologică a acestui fenomen este dificil de înțeles pe baza cunoștințelor actuale [3].

Înainte de a începe tratamentul cu perfuzie, este imposibil să se evalueze câte perfuzii va avea nevoie pacientul pentru răspunsul clinic. Creșterea feritinei serice indusă de perfuziile de fier este cu atât mai mare cu cât feritina a fost mai mare la momentul inițial (înainte de tratamentul cu perfuzie), dar corelația este slabă (Figura 5). Acest lucru arată doar că nivelul feritinei serice nu este o măsură fără echivoc a depozitelor de fier ale corpului.

Figura 5. Creșterea nivelului de feritină la 100 mg de carboximaltoză ferică perfuzată în raport cu nivelul de feritină înainte de prima perfuzie. Figura arată că nu este posibil - folosind valoarea feritinei serice preinfuzive - să se estimeze cu certitudine cât de bine va fi corectată cantitatea de fier de stocare prin tratamentul cu perfuzie.

Concluzie

Deficitul de fier este foarte frecvent și poate fi clasat printre cele mai frecvente probleme de sănătate publică de astăzi. Diagnosticarea deficitului de fier, mai ales dacă nu există anemie cu deficit de fier, este o provocare pentru clinician. Deficitul de fier fără anemie pare a fi o afecțiune clinică autonomă care necesită o atenție specială, așa cum sa sugerat mai devreme [9]. În mod clar, avem încă multe de învățat despre deficiența de fier și metabolismul fierului și despre modul în care acestea se raportează la spectrul de simptome experimentate de pacient. Deficitul de fier este o boală reală și dură care poate duce la simptome severe și incapacitate de muncă. Cu cât durata deficitului de fier este mai mare, cu atât este mai dificil de tratat. Tratamentul deficitului de fier este adesea efectuat cu doze prea mici de fier și pentru un timp prea scurt. Răspunsul la tratament trebuie urmat cu evaluări ale numărului de sânge și ale concentrației serice de feritină. Urmărirea trebuie continuată cel puțin un an după normalizarea concentrațiilor de hemoglobină și feritină.