rezumat

Vitamina B12 (cobalamina) joacă un rol esențial în reacțiile enzimatice responsabile de formarea eritrocitelor (globulele roșii din sânge) și mielinizarea adecvată a sistemului nervos. Astfel, o deficiență a vitaminei B12 poate duce la anemie megaloblastică și la o gamă largă de tulburări neurologice. Deficiența poate fi cauzată de malabsorbție, malnutriție sau o cerere crescută. Cea mai frecventă cauză de bază a deficitului de vitamina B12 este anemia pernicioasă, o tulburare autoimună caracterizată prin absența factorului intrinsec (IF). IF este o proteină care este crucială pentru absorbția vitaminei B12. Pacienții prezintă semne de anemie (de exemplu, oboseală) și/sau manifestări neurologice, cum ar fi parestezie, spasticitate, ataxie și tulburări neuropsihiatrice. După detectarea nivelurilor serice scăzute de vitamina B12, abordarea diagnostică constă în identificarea cauzei de bază prin măsurarea autoanticorpilor și, eventual, efectuarea unui test Schilling. La testarea pacienților cu suspiciune de deficit de vitamina B12, este important să ne amintim că deficitul de folat provoacă și anemie megaloblastică. Cu toate acestea, doar deficitul de vitamina B12 poate fi însoțit de neuropatie și prezintă niveluri ridicate de acid metilmalonic (MMA). Tratamentul constă în suplimentarea parenterală; în funcție de cauza principală, poate fi necesară suplimentarea pe termen lung.

deficitul

Etiologie

  • Malabsorbție
    • ↓ Factorul intrinsec
      • Anemie periculoasă: cea mai frecventă cauză a deficitului de vitamina B12
      • Gastrita atrofică (de exemplu, secundară infecției cu H. pylori)
      • Gastrectomie
    • ↓ Captarea redusă a complexului IF- vitamina B12 în ileonul terminal;: de exemplu, boala Crohn;, boala celiaca, insuficienta pancreatica, rezectia chirurgicala a ileonului
  • Malnutriție;: de exemplu, alcoolismul cronic;, anorexie nervoasă sau diete vegane stricte
  • Cerere crescută: de exemplu, în timpul sarcinii, alăptării, infecțiilor cu tenii pești (Diphyllobothrium latum) și leucemiei

Fiziopatologie

Reacții biochimice disfuncționale

  • Funcția fiziologică: Vitamina B12 este un cofactor solubil în apă pentru reacțiile enzimatice ale sintezei ADN (prin metionină sintază) și metabolismul acizilor grași cu lanț impar (prin metilmalonil CoA mutază). Un deficit de vitamina B12 duce la disfuncția enzimatică.
  • Metionina sintază disfuncțională (în mod normal convertește homocisteina în metionină, demetilând astfel N5-metil-THF în THF)
    • → și tetrahidrofolat (THF) → ↓ sinteză ADN → celule hematopoietice mari, nucleate, inclusiv megaloblaste → precursorii megaloblastici suferă apoptoză sau sunt fagocitați de macrofage → pancitopenie (inclusiv anemie megaloblastică)
    • → ↓ Metionină → neuropatie
    • → ↑ Homocisteină → leziuni endoteliale → predispune la boli cardiovasculare
  • Metilmalonil CoA mutază disfuncțională
    • Metilmalonil CoA nu poate fi transformat în succinil CoA → acumulare de metilmalonil CoA și precursorul său propionil CoA, precum și acizii grași asociați cu lanțul impar, care nu pot fi metabolizați complet
    • Propionil CoA înlocuiește acetil CoA în membranele neuronale → demielinizare → manifestări neurologice

Deficitul de folat duce, de asemenea, la niveluri scăzute de THF și anemie megaloblastică rezultată!

Anemie pernicioasă

  • O afecțiune a deficitului de vitamina B12 cauzată de autoanticorpi împotriva factorului intrinsec și/sau a celulelor parietale gastrice .
    • Anticorpi cu celule antiparietale: vizează celulele parietale gastrice
      • Cauze production producția de acid și gastrita atrofică
      • ↓ Producția factorului intrinsec → ↓ absorbția vitaminei B12 în ileonul terminal
    • Anticorpi anti-IF: leagă factorul intrinsec și blochează locul de legare a vitaminei B12
  • Asociat cu alte boli autoimune (de exemplu, hipotiroidism, vitiligo)
  • Crește riscul de cancer gastric

Referințe: [2] [3] [4] [5]

Caracteristici clinice

  • Semne de anemie (de exemplu, oboseală, paloare)
  • Icter scleral ușor și/sau icter
  • Tulburări neurologice: sunt în general simetrice
    • Neuropatie periferică: furnicături, amorțeală, senzație de ac și ac, răceală (în special la extremitățile inferioare)
    • Degenerarea combinată subacută a măduvei spinării;: manifestări simetrice
      • Pierderea senzației vibratorii, a discriminării tactile și a propriocepției
      • Pareza spastică
      • Anomalii ale mersului (ataxie a coloanei vertebrale, test pozitiv al lui Romberg)
    • Boală neuropsihiatrică (de exemplu, demență, depresie, paranoia)
    • Agravarea vederii
    • Disfuncție autonomă: impotență și incontinență
  • Glossită

Luați întotdeauna în considerare deficiența de vitamina B12 atunci când evaluați pacienții cu demență!

Diagnostic

Constatări hematologice

  • Semne de anemie megaloblastică
    • ↓ Hb
    • ↑ MCV (macrocitar), ↑ MCH (hipercrom)
    • Neutrofile hipersegmentate
    • ↓ Reticulocite, ↑ fier
  • Frecvent trombocitopenie și leucopenie (posibil pancitopenie)

Abordare

  • Dacă nivelurile serice ale vitaminei B12 sunt scăzute → determinați cauza
    1. Test pentru autoanticorpi
      • Anticorpi anti-IF
      • Anticorpi cu celule antiparietale
    2. Dacă autoanticorpii sunt negativi → Test Schilling
      • Compus din patru etape care evaluează deprecierea absorbției de vitamina B12
        • Etapa 1: vitamina B12 radiomarcată oral + doză IM de vitamina B12 nemarcată
          • ↑ Vitamina B12 marcată radioactiv în urină: malnutriția sau cererea crescută este cea mai probabilă cauză.
          • Vitamin Vitamina B12 marcată radioactiv în urină → efectuați stadiul 2
        • Etapa 2: vitamina B12 + IF radiomarcată pe cale orală
          • ↑ Vitamina B12 marcată radioactiv în urină: malabsorbție din cauza lipsei factorului intrinsec
          • ↓ Vitamina B12 marcată radioactiv în urină → efectuați etapa 3
        • Etapa 3: vitamina B12 + antibiotice radiomarcate pe cale orală
          • ↑ Vitamina B12 radiomarcată în urină: exces de creștere bacteriană
          • Vitamin Vitamina B12 radiomarcată în urină → efectuați etapa 4
        • Etapa 4: vitamina B12 radiomarcată oral + enzime pancreatice
          • ↑ Vitamina B12 marcată radioactiv în urină: lipsa enzimelor pancreatice (de exemplu, pancreatita cronică)
      • Gastroscopie
      • Test de absorbție a D-xilozei
  • Dacă nivelurile serice de vitamina B12 sunt normale
    • → Măsurați homocisteina: crescută atât în ​​vitamina B12, cât și în deficiențe de folat
    • → Măsurați MMA pentru a ajuta la excluderea deficitului de folat (MMA normal, crescut în deficit de B12)

Referințe: [2] [4] [6]

Diagnostice diferențiale

Alte cauze ale anemiei macrocitice

  • Deficiență de folat
  • Sindrom mielodisplazic
    • CBC poate prezenta anemie macrocitară (dar nu megaloblastică)
    • Majoritatea pacienților prezintă alte modificări hematologice concomitente (de exemplu, neutropenie, trombocitopenie)

Începerea tratamentului cu folat înainte de excluderea deficitului de vitamina B12 poate corecta anemia, dar ar putea agrava neuropatia!

Spre deosebire de deficitul de vitamina B12, deficitul de acid folic nu este în general asociat cu simptome neurologice!

Alte cauze ale neuropatiei

  • Scleroză multiplă
  • Ataxia lui Friedrich
  • Boala Charcot-Marie-Tooth
  • Boli infecțioase (de exemplu, sifilis/tabes dorsalis, mielopatie HIV, mielită cu virusul herpes)
  • Alte deficiențe (de exemplu, cupru, vitamina E)
  • Neoplasme (de exemplu, astrocitom, ependimom)

Diagnosticele diferențiale enumerate aici nu sunt exhaustive.