Clarissa Lam

1 Școala de Medicină a Universității din New York

medroxiprogesteron

Amitasrigowri S Murthy

2 Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Centrul Spitalului Bellevue, Școala de Medicină a Universității din New York

3 New York University Langone Medical Center, New York, NY, SUA

Abstract

Introducere

Consilierea contraceptivă pentru femeile în vârstă de reproducere după intervenția chirurgicală bariatrică este încă o zonă de ambiguitate atât pentru obstetricieni/ginecologi, cât și pentru chirurgii bariatrici. Deși este recomandat ca femeile să evite sarcina timp de cel puțin 12-18 luni după operație, nu există linii directoare clare cu privire la consilierea pacienților obezi de vârstă reproductivă după intervenția chirurgicală bariatrică. Abordând această problemă importantă a îngrijirii pacienților, sperăm să evidențiem o oportunitate de coordonare a îngrijirii între chirurgii bariatrici și medicii obstetricieni/ginecologi care îngrijesc femeile de vârstă reproductivă care urmăresc gestionarea chirurgicală a obezității. În această revizuire a literaturii, aruncăm o privire mai atentă asupra utilizării contraceptivelor injectabile, depozit de medroxiprogesteron acetat (DMPA).

Aproximativ două treimi din populația lumii trăiește în țări în care decesele celor care sunt supraponderali sau obezi depășesc numărul deceselor celor care sunt subponderali. 1 În SUA, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) estimează că 68,5% dintre americani, inclusiv 63,9% dintre femeile adulte cu vârsta peste 20 de ani, sunt supraponderali [indicele de masă corporală] [IMC] între 25 kg/m 2 și 29,9 kg/m 2) sau atârnă (IMC> 30 kg/m 2). 2 Deoarece supraponderabilitatea sau obezitatea este asociată cu o serie de comorbidități medicale, considerațiile din planificarea familială devin din ce în ce mai complicate.

Importanța contracepției eficiente este subliniată de rata de sarcină neintenționată. În SUA, în 2008, din cele 6,6 milioane de sarcini, peste jumătate (51%) au fost neintenționate 1 și 43% dintre acestea au dus la avort. Sarcina sarcinilor neintenționate o poartă femeile mai tinere, sărace și necăsătorite; nu este surprinzător faptul că aceste femei au, de asemenea, rate ridicate de obezitate. 3

Metode

Pentru a efectua o revizuire cuprinzătoare a literaturii pe tema utilizării DMPA la femeile obeze după o intervenție chirurgicală bariatrică, am identificat toate studiile controlate randomizate publicate și studiile de cohortă pe patru baze de date online (PubMed, MEDLINE, EMBASE și Web of Science) utilizând relevante cuvinte cheie pentru a restrânge rezultatele căutării noastre. Apoi, bibliografiile articolelor relevante incluse în cele din urmă în revizuirea literaturii noastre au fost evaluate pentru a fi complete. Termenii de căutare și termenii alternativi de căutare utilizați sunt incluși în Tabelul 1. Căutarea noastră a dat 37 de articole relevante pentru a fi incluse în revizuirea literaturii.

tabelul 1

Termeni de căutare și termeni de căutare alternativi.

Verificare depozit
(Depo-check, DepoProvera) Obezitate
(Obeză) Chirurgie bariatrică
(procedura chirurgicală bariatrică)
Acetat de medroxiprogesteronSupraponderalCapsarea stomacului
Depo-medroxiprogesteron acetat (Depo medroxiprogesteron acetat)Obezitate morbidaChirurgie metabolică
CycrinObezitate abdominalăBypass gastric
Clinovir Gastroplastie
Bypass Jejunoileal
Lipectomie

Eficacitate și revenire la ovulație

Au existat multe studii care au abordat problema eficacității contraceptivelor hormonale la femeile supraponderale și obeze. Conform unei revizuiri din literatura de specialitate realizată în 2009 de Trussell și colab., 11 studii existente nu demonstrează în mod clar o asociere cauză-efect între creșterea IMC și eficacitatea contraceptivă scăzută. Acest lucru este valabil și pentru DMPA. Mai multe studii au reușit să demonstreze că IMC nu are un impact asupra eficacității DMPA. Într-un studiu randomizat, cu un singur centru, realizat de Jain și colab., S-a constatat că nu există diferențe aparente în farmacocinetica DMPA la femeile supraponderale sau obeze în comparație cu cele la femeile cu greutate normală. În plus, nu există nici un impact al IMC asupra ratei de revenire la ovulație după încetarea DMPA. Rezultatele acestui studiu demonstrează că efectele supresiei ovulatorii imediate și susținute ale DMPA sunt observate indiferent de greutatea corporală a utilizatorului. 12 În mod similar, articolul de revizuire al Teal și Ginosar 13 din 2007 a demonstrat că revenirea la ovulație după o singură doză de DMPA nu a fost afectată de indicele obezității. Un alt studiu realizat de Jain și colab 14 privind securitatea DMPA a constatat, de asemenea, că nu a existat nicio atenuare a efectelor contraceptive ale DMPA la femeile cu un IMC mai mare.

Pierderea oaselor

Alte modificări metabolice pot apărea după intervenția chirurgicală bariatrică, iar alegerea metodei contraceptive poate exacerba sau ameliora aceste condiții. O condiție care este îngrijorătoare este pierderea osoasă.

S-a crezut că obezitatea protejează împotriva osteoporozei datorită densității minerale osoase (BMD) mai mari. Această creștere a DMO se datorează probabil dimensiunii osoase mai mari, nivelurilor crescute de estrogeni datorită aromatizării androgenilor din țesutul adipos, precum și modificărilor încărcării mecanice. 15 Cu toate acestea, dovezile demonstrează, de asemenea, că obezitatea în sine este o cauză a nivelurilor modificate ale micronutrienților și hormonilor osoși. Deficitul de vitamina D și nivelurile crescute de hormoni paratiroidieni au fost observate cu IMC mai mare, necesitând astfel screening preoperator. Spre deosebire de îmbunătățirile metabolice observate cu diabetul și hipertensiunea, chirurgia bariatrică a fost asociată cu pierderea osoasă.

Tipul procedurii bariatrice determină atât gradul de rotație osoasă, cât și pierderea DMO. Se recomandă urmărirea pe termen lung, având în vedere riscul de pierdere osoasă al individului. Nu s-a demonstrat că procedurile restrictive afectează foarte mult DMO. Modificările observate sunt în concordanță cu ceea ce se întâmplă numai cu pierderea în greutate. 15 Un studiu nu a constatat diferențe în ceea ce privește conținutul mineral osos corporal între cel măsurat preoperator înainte de bandarea gastrică și apoi din nou la 2 ani postoperator. 16 Spre deosebire de modificările minime observate cu bandarea gastrică, bypassul gastric poate duce adesea la deficiență de calciu, precum și la creșterea fluctuației osoase și la scăderea masei osoase. Nivelurile mai scăzute de calciu sunt rezultatul direct al absorbției slabe a calciului din cauza pierderii locației proximale a absorbției intestinului, precum și a aportului alimentar redus. 17

Nu există prea multe date despre pierderea osoasă în urma procedurii SG. Un studiu a examinat pierderea osoasă la pacienții care au suferit un SG în comparație cu cei care au suferit un bypass gastric. Pierderea osoasă a apărut la pacienții cu SG, dar la rate mai mici decât la cei după bypass gastric. 18 În ciuda ratei crescute a pierderii DMO și a nivelurilor hormonale modificate și a scăderii calciului în urma intervenției chirurgicale bariatrice, studii multiple nu au susținut o incidență crescută nici în osteoporoză, nici în fractură. 19 Cu toate acestea, precizia absorptiometriei cu raze X duale (DXA) în evaluarea DMO este în discuție. Măsurătorile coloanei vertebrale și ale șoldului sunt mai dificil de obținut și de interpretat atât decât cele ale razei sau tibiei. Multe imagini sunt ilizibile datorită pătrunderii slabe a fotonilor prin țesuturile moi, precum și a artefactului BMD și a schimbării compoziției corpului. 20

Cunoașterea efectului pierderii osoase poate afecta alegerea contraceptivului de utilizat după o intervenție chirurgicală bariatrică. DMPA este un contraceptiv injectabil utilizat în mod obișnuit în întreaga lume și a fost disponibil pentru utilizare

50 de ani. Acționează ca un contraceptiv prin inhibarea secreției de gonadotropină, suprimând astfel producția de estradiol și formarea foliculilor. Având în vedere starea hipoestrogenică creată, resorbția osoasă crește în timp ce formarea osoasă scade; rezultând astfel pierderea BMD. 21 În timp ce preocuparea pentru pierderea osoasă este cea mai mare în rândul utilizatorilor adolescenți de DMPA, doar un singur studiu a evaluat efectiv nivelurile de DMO după începerea și apoi întreruperea DMPA la adolescenți. Scholes și colab. Au urmărit 170 de fete adolescente folosind DMPA și au măsurat DMO la fiecare 6 luni. 22 Dintre utilizatorii DMPA, BMD a scăzut la nivelul șoldului și coloanei vertebrale în comparație cu neutilizatorii. Pierderea osoasă mai rapidă a fost observată la noii utilizatori de DMPA în comparație cu utilizatorii de DMPA de> 6 luni. 22 Se observă că pierderea tipică de BMD cu DMPA este

5% atât la nivelul gâtului femural, cât și la nivelul coloanei lombare. Acest nivel de pierdere osoasă este similar cu cel observat în timpul alăptării. 23 Este interesant, totuși, că nu se cunoaște semnificația clinică a acestei scăderi a DMO. Ceea ce se știe este că orice scădere a BMD observată în timpul utilizării DMPA este inversată după întrerupere, de obicei la nivelurile observate în momentul începerii inițiale a DMPA. 24 Având în vedere aceste dovezi, declarațiile de consens atât ale Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), cât și ale ACOG recomandă să nu existe nicio restricție a utilizării DMPA ca răspuns la preocupările scheletice. Mai mult, testarea de rutină a DMO nu este recomandată pe baza acestor dovezi. 25, 26

Întrebarea dacă DMPA poate fi sau nu utilizată în condiții de siguranță la femeile de vârstă reproductivă după ce au fost supuse unei intervenții chirurgicale bariatrice necesită în continuare clarificări. În opinia noastră, având în vedere lipsa de dovezi că pierderea BMD datorită intervenției chirurgicale bariatrice este asociată cu un risc crescut de fractură și că utilizarea DMPA duce la pierderea BMD și la creșterea riscului de fractură, utilizarea DMPA nu ar trebui să fie restricționată la femeile care au suferit bariatric. interventie chirurgicala. Dacă este necesară monitorizarea pierderii osoase cu DXA este încă o întrebare - monitorizarea de rutină la femeile tinere în vârstă de reproducere care utilizează DMPA nu este recomandată, deoarece DXA nu a fost validat la această populație. În plus, având în vedere inexactitatea inerentă a monitorizării DXA după o intervenție chirurgicală bariatrică, este de părere că, la acele femei monitorizate cu DXA, orice pierdere osoasă observată nu s-ar corela probabil cu un risc crescut de fractură. Cu toate acestea, datele referitoare la această întrebare ar trebui abordate cu mai multe studii pe termen lung.

Pierderea în greutate tocire

O altă preocupare după intervenția chirurgicală bariatrică este aceea de a recâștiga greutatea sau de a reduce pierderea în greutate. Nu este clar dacă utilizarea DMPA după o intervenție chirurgicală bariatrică reduce cantitatea de greutate pierdută. O altă întrebare este dacă utilizarea DMPA după intervenția chirurgicală bariatrică afectează cantitatea de greutate pierdută prin schimbarea apetitului unei femei. Înainte de a analiza efectele DMPA, trebuie clarificat modul în care are loc pierderea în greutate după operație.

Deși s-a propus că malabsorbția este unul dintre mecanismele cheie ale pierderii în greutate observate în urma unei proceduri de bypass gastric, studiile nu au reușit să atribuie acestui efect semnificație clinică. S-a demonstrat că efectele restrictive ale intervenției chirurgicale bariatrice asupra volumului stomacului joacă un rol crucial în pierderea în greutate la pacienții cu bypass gastric. Aceste efecte restrictive duc la satietate mai devreme și la consumul de mese mai mici.

Acetat de medroxiprogesteron (MPA) este un progestin sintetic derivat din 17oc- hidroxiprogesteron. În timpul evaluării inițiale a activității antitumorale a acestui progestin, s-a văzut că utilizarea MPA a fost asociată cu o creștere a greutății și a apetitului. 30, 31 Creșterea raportată în greutate se crede că se datorează unei creșteri totale a grăsimii corporale și nu unei creșteri a retenției de apă. 32 Mecanismul propus al MPA privind greutatea și apetitul este legat de producția in vitro de serotonină și citokine (interleukină [IL] -1, IL-6 și factor de necroză tumorală alfa [TNF-α]) de către sângele periferic mono-nuclear celule. 31 Datele din aceste studii au folosit toate formularea orală și nu formatul depozit.

Privind în mod specific la formularea depozitului, creșterea directă a țesutului adipos este implicată în creșterea în greutate observată. În plus, s-a observat că această creștere a grăsimilor se acumulează în organism, în primul rând ca grăsime viscerală. Starea hipoestrogenă creată de utilizarea DMPA este principala explicație pentru creșterea în grăsime a DMPA legată de DMPA. 33 Această prezumție este în acord cu constatarea că, în starea hipoestrogenică a menopauzei, creșterile observate ale masei grase sunt independente de alți factori, cum ar fi vârsta sau greutatea inițială. 33 Cu toate acestea, studiile au arătat că această creștere în greutate nu este rezultatul creșterii aportului de alimente, ci mai degrabă rezultatul efectelor de reglementare ale DMPA asupra apetitului și a cheltuielilor de energie. De asemenea, s-a postulat că un alt mecanism pentru creșterea în greutate observat la utilizatorii de DMPA este un efect asemănător glucocorticoizilor asupra regulatorilor hormonali ai metabolismului. Cu toate acestea, datele existente au arătat că creșterea în greutate asociată cu DMPA poate fi reversibilă. 34

În 2008, Grupul de lucru al experților OMS a analizat literatura existentă pentru a evalua criteriile curente de eligibilitate medicală pentru utilizarea contraceptivelor numai cu progestin la femeile obeze. Recomandările sunt că, în general, adolescenții (2 pot utiliza DMPA (OMS Categoria 2) și alte metode numai cu progestin (OMS Categoria 1). Femeile adulte obeze pot folosi toate metodele numai cu progestin (OMS Categoria 1). Societatea Europeană de contracepție și sănătate reproductivă a constatat, de asemenea, că DMPA a fost sigur și eficient la femeile obeze.

Având în vedere că rata pierderii în greutate este cea mai mare în primul an după intervenția chirurgicală bariatrică și că DMPA pare să provoace o anumită creștere în greutate, în special în primul an de utilizare, pot exista unele îngrijorări cu privire la pierderea în greutate în timp cu intervenția chirurgicală bariatrică . Cu toate acestea, creșterea minoră în greutate observată la utilizatorii DMPA este neglijabilă atunci când se ia în considerare rapiditatea pierderii în greutate în primul an. Cu toate acestea, este îngrijorător faptul că utilizarea continuă a DMPA poate provoca o creștere în greutate care poate bloca succesul pe termen lung al chirurgiei bariatrice.

Obezitate și tromboembolism venos

Există dovezi epidemiologice convingătoare pentru o asociere între tromboembolism venos (TEV) și obezitate din studiile populației. Acestea demonstrează mai mult de o creștere de două ori a riscului de TEV în rândul pacienților obezi. 35 Riscul de TEV este crescut de patru ori până la cinci ori peste valoarea inițială în timpul sarcinii, dar creșterea riscului de TEV în special pentru femeile însărcinate obeze s-a dovedit a fi aditivă. Presupunând un efect aditiv al obezității plus sarcinii asupra riscului de TEV, acest risc poate fi semnificativ clinic. Un studiu de caz de control cuibărit în Danemarca a demonstrat un risc crescut de cinci ori mai mare de tromboembolism cu obezitate la începutul sarcinii. 39 Prevenirea sarcinilor nedorite la femeile obeze este în mod clar o prioritate din punctul de vedere al reducerii riscurilor medicale.

Majoritatea progestinelor nu sunt asociate cu o creștere a riscului de TEV. Așa cum era de așteptat, nu s-a demonstrat că DMPA crește riscul de TEV. O meta-analiză care examinează riscul de TEV la utilizatorii contraceptivi numai cu progestin sugerează o creștere de două ori a riscului de TEV cu utilizarea DMPA. Acest lucru este dificil de evaluat, deoarece meta-analiza a inclus doar opt studii, dintre care doar doi au inclus utilizatori DMPA. 43 În plus, nu pare să existe o creștere aditivă a riscului de TEV la femeile obeze care utilizează contracepție hormonală, în special la cele care utilizează DMPA. Nu s-a demonstrat că DMPA creează o stare protrombotică. Prin urmare, utilizarea metodelor contraceptive hormonale rămâne o opțiune pentru femeile obeze. 44 Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor criteriile de eligibilitate medicală și OMS enumeră aproape toate metodele hormonale ca o categorie 1, cu metodele hormonale combinate care sunt o categorie 2. 45 Societatea Europeană de Contracepție și Sănătate a Reproducerii afirmă, de asemenea, că există dovezi minime ale unei risc crescut de TEV cu DMPA. 46 Metodele contraceptive hormonale pot fi recomandate cu condiția ca clinicienii să efectueze o discuție amănunțită a riscului de TEV și să o documenteze în diagramă.

Riscul de cancer mamar

Un alt studiu pus în evidență de Byers și Sedjo a arătat că riscul de cancer mamar a fost redus cu 83% după intervenția chirurgicală bariatrică și că timpul de reducere a riscului a fost relativ scurt. Se crede că acest lucru este mediat de scăderea dramatică a estradiolului și creșterea globulinei care leagă hormonul sexual după pierderea intenționată a greutății la femei. În plus, nivelurile de markeri inflamatori, cum ar fi proteina C-reactivă, TNF-α și IL-6, au arătat o scădere marcată de aproximativ o treime după o cantitate aparent banală de pierdere în greutate. 51

Rămâne neclar dacă utilizarea pe termen lung a DMPA de către femei după o intervenție chirurgicală bariatrică va crește riscul de a dezvolta cancer de sân, în special în primul an după operație, când schimbarea în greutate este cea mai mare.

Concluzie

Există încă multe de evaluat când vine vorba de consilierea contraceptivă în acest subgrup specific de femei în vârstă de reproducere. Recomandarea de a evita sarcina timp de 12-18 luni după intervenția chirurgicală bariatrică pe baza evitării timpului cel mai rapid de scădere în greutate este clară, dar există încă lacune cruciale în cunoștințele noastre despre cum să sfătuim cel mai bine aceste femei cu privire la metodele contraceptive. DMPA este o metodă care are potențialul de a complica diverse probleme medicale legate de chirurgia bariatrică la femeile obeze, și anume pierderea BMD, pierderea în greutate și riscul tromboembolic venos. În lumina datelor din diferite studii prezentate mai sus, ne-am simți confortabil recomandând DMPA majorității femeilor în vârstă de reproducere după o intervenție chirurgicală bariatrică. Având în vedere studiile anterioare care demonstrează că utilizarea DMPA la adolescenți este asociată cu creșterea în greutate, cei care prescriu DMPA adolescenților după o intervenție chirurgicală bariatrică ar trebui să procedeze cu prudență. În plus, utilizarea DMPA ar trebui cântărită în raport cu riscul de a dezvolta cancer de sân. Această revizuire a literaturii evidențiază necesitatea mai multor studii pe termen lung care să analizeze aceste probleme pentru a îmbunătăți semnificativ îngrijirea femeilor obeze în vârstă de reproducere supuse unei intervenții chirurgicale bariatrice.

Note de subsol

Dezvăluire

Clarissa Lam nu are conflicte de interese de dezvăluit. Amitasrigowri S Murthy este antrenor pentru Nexplanon în Merck, antrenor pentru Mirena în Bayer și antrenor pentru Liletta în Actavis. Autorii nu raportează alte conflicte de interese în această lucrare.