consilier

PREZENTARE GENERALĂ: Ce trebuie să știe fiecare practicant

Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are dermatită seboreică? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Pacienții imunocompetenți cu dermatită seboreică prezintă în mod similar celor fără infecție cu HIV; cu toate acestea, o prezentare atipică și mai extinsă este frecventă la cei infectați cu HIV (Figura 1).

figura 1.

Plăci erodate și solzoase pe față; notează scalarea pe linia părului anterior

Mâncărime și erupții cutanate: pacienții se plâng în mod obișnuit de mâncărimi ale scalpului, urechilor, zonei bărbii și axilelor sau inghinii, dacă sunt implicați. Pacienții se pot plânge de mătreață și/sau erupții cutanate în jurul nasului, în sprâncene, în canalele urechii, în barbă și în mustață, axile sau inghină. Dacă sunt eritrodermici, pacienții se pot plânge de mâncărime pe tot corpul, împreună cu erupții cutanate.

Scalp scalp: Aceasta este cea mai frecventă constatare clinică și poate fi singurul semn în boala ușoară; poate fi alb fin sau gras, solz galben.

Erupție cutanată: macule eritematoase simetrice, plasturi și papule subțiri sau plăci cu scară galbenă, grasă

Sprâncene și glabella

Pliul peri-alar și melolabial (nazolabial)

Canalele auditive externe și pielea post-auriculară

Barba și zona mustății

Piept central și pliuri inframamare

Axile și inghinală/perineu

Rar, pacientul va avea eritrodermie.

Cu excepția celor de pe scalp, leziunile tind să fie delimitate brusc.

Cum a dezvoltat pacientul dermatită seboreică?

Dermatita seboreică este frecventă.

2-5% din populația normală

Mai frecvent la bărbați

Există două vârfuri de incidență:

Copilărie, o afecțiune autolimitată (de exemplu, capacul leagănului)

4-6 decenii la adulți

La cei cu HIV:

Prevalența variază de la 7 la 80%

Apare devreme în infecția cu HIV

Poate fi văzut în toate etapele bolii, cu toate acestea, o implicare atipică și mai extinsă poate fi asociată cu agravarea imunodeficienței.

Poate prezenta semne de infecție cu HIV

Se crede că este implicat în patogeneza bolii

Reducerea densității se corelează cu succesul tratamentului

Ce persoane prezintă un risc mai mare de a dezvolta dermatită seboreică?

Dermatita seboreică este mai frecventă la anumite populații, dintre care unele au fost prezentate în secțiunea anterioară. Setările suplimentare în care poate fi observată dermatita seboreică includ:

Boală neurologică subiacentă: boala Parkinson, accident vascular cerebral, leziuni ale nervului facial, tulburări convulsive

Obezitatea și diabetul

Atenție: există și alte boli care pot imita dermatita seboreică:

Diagnosticul diferențial al dermatitei seboreice include:

Plăcile tind să fie mai groase, cu eritem sau roșeață mai pronunțate.

Scara este „argintie”.

Tinde să fie mai puțin mâncărime

Sunt implicate unghiile, coatele, genunchii.

Poate fi implicat scalpul, similar cu dermatita seboreică, dar afectarea feței este mai puțin frecventă.

Scara pe scalp tinde să fie fină, albă.

Pielea uscată prezintă per total.

Există implicarea foselor antecubitale și poplitee.

Este roșu.

Există pericole de satelit la periferia plăcilor principale.

Lipsa implicării scalpului există.

Apar papule și pustule eritematoase în distribuția centrală a feței.

Există o lipsă de distribuție tipică a dermatitei seboreice.

Histiocitoza celulară a lui Langerhan

Apar papule perifoliculare galben-maronii.

Apar fisuri intertriginoase.

Ce studii de laborator ar trebui să comandați și ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Diagnosticul dermatitei seboreice se face cel mai frecvent doar prin istoric și examinarea fizică.

Rezultate care confirmă diagnosticul

Când este necesar, o biopsie a pielii poate ajuta la confirmarea suspiciunii clinice a dermatitei seboreice și la eliminarea unor boli în diagnosticul diferențial (histiocitoza celulelor Langerhans).

Biopsie cutanată: adesea nespecifică și subtilă

Acantoza neregulată cu cantități variabile de spongioză și exocitoză limfocitară

Parakeratoza și scoarța-crustă în special adiacente ostiei foliculare

Ce serviciu sau servicii de consultare ar fi de ajutor pentru stabilirea diagnosticului și pentru asistarea tratamentului?

Dacă decideți că pacientul are dermatită seboreică, ce terapii ar trebui să inițiați?

Dermatologia este adesea consultată, mai ales dacă pacientul prezintă eritrodermie.

Principiile cheie ale terapiei

Se crede că dermatita seboreică este legată de creșterea excesivă sau de un răspuns inflamator la speciile Malassezia, un membru fungic al florei normale a pielii.

Principala bază a terapiei rămâne antifungice topice cu creme, geluri, spume, lichide și șampoane.

Antifungicele azolice sunt frecvent utilizate în această boală.

Griseofulvin nu este eficient împotriva Malassezia și nu trebuie utilizat.

În cazul bolilor ușoare, tratarea scalpului cu șampon contribuie adesea la ameliorarea sau rezolvarea bolii în altă parte.

Se pot utiliza și medicamente antiinflamatoare, cum ar fi corticosteroizii topici sau inhibitorii calcineurinei, mai ales dacă boala este rezistentă la tratamentul antifungic inițial.

Utilizarea steroizilor topici ar trebui să fie limitată și adecvată pentru locul corpului pentru a limita riscul de efecte secundare, inclusiv atrofia epidermică și cutanată, dispigmentarea pielii, telangiectazia și striae.

Locul de implicare va ajuta nu numai să stabilească ce antiinflamator să utilizeze, ci și ce formulare.

De exemplu, unguentele nu funcționează bine în zonele păroase, deoarece sunt greu de aplicat.

Dacă este prezentă hiperkeratoză semnificativă, pot fi utilizate cheratolitice topice (acid salicilic) pentru a reduce scala.

Ce alte tratamente pot fi de ajutor?

Înlocuiți utilizarea săpunului cu un detergent emolient ușor dacă fața este semnificativ solzoasă.

Ce ar trebui să-i spuneți pacientului despre prognostic?

Dermatita seboreică este o boală cronică care tinde să ceară și să scadă în severitate. Pacienții pot observa agravarea bolii lor cu stres, schimbări de mediu și călătorii. În general, dermatita seboreică este mai dificil de tratat la cei cu infecție cu HIV și poate fi rezistentă. Acești pacienți au adesea mai multe zone implicate și prezintă un risc crescut de a dezvolta eritrodermie, deși aceasta este o complicație rară a dermatitei seboreice.

Dacă pacientul se prezintă cu eritrodermie

Este important să discutați cazul cu un dermatolog la punctul de îngrijire.

Acești pacienți sunt expuși riscului de pierderi insensibile crescute, epuizare a volumului și insuficiență cardiacă de mare producție, dacă li se permite să persiste perioade lungi de timp cu boli extinse de piele. Setarea tratamentului depinde de gravitatea bolii; dacă pacientul este tahicardic și se epuizează volumul, poate fi cel mai bine să-l admită pentru resuscitarea lichidului IV. Cu toate acestea, majoritatea pacienților pot fi tratați eficient ca pacienți ambulatori cu urmărire clinică atentă.

Terapia inițială poate include un steroid topic cu potență medie (triamcinolonul poate fi prescris într-un borcan de 1 lire) unguent aplicat pe pielea afectată (evitând pielea feței) de două ori pe zi. Adăugarea metodei de înmuiere și frotiu (înmuiați într-o cadă cu apă caldă fără săpun timp de 15-20 de minute; în timp ce este încă umed, aplicați steroidul topic, apoi îmbrăcați-vă în pijamale de bumbac și/sau un costum de vinilă pentru saună, de preferință purtat peste umezeală pijamale de bumbac) vor accelera adesea îmbunătățirea, precum și vor reduce pruritul dramatic. Pacienții trebuie să fie precauți să nu folosească această modalitate mai mult de 1-2 săptămâni pentru a preveni efectele secundare.

Cum dezvoltați dermatita seboreică și cât de frecventă este această boală?

Nu este clar de ce se dezvoltă dermatita seboreică. După cum am menționat, dermatita seboreică este mai frecventă la bărbați. Deși incidența exactă și prevalența sunt necunoscute, dermatita seboreică începe de obicei la două grupe de vârstă. Forma infantilă începe la vârsta de aproximativ o săptămână și poate dura câteva luni, dar este o boală autolimitată. Tipul adult începe în deceniile 4-6 ale vieții și este o afecțiune cronică, în creștere și în descreștere. Nu există dovezi ale răspândirii orizontale a dermatitei seboreice.

Ce agenți patogeni sunt responsabili de această boală?

Deși mecanismul exact prin care apare această boală este necunoscut, este evident că sunt implicate specii de Malassezia. Malassezia este o ciupercă comensală pe piele; poate fi ușor izolat de pielea celor cu dermatită seboreică și, deși nu există un prag specific la care se dezvoltă dermatita seboreică, tratamentul cu succes este asociat cu reducerea numărului de Malassezia pe piele.

Cum provoacă acești agenți patogeni dermatită seboreică?

Un rol al mecanismelor imune împotriva Malassezia în dezvoltarea dermatitei seboreice a fost suspectat, dar nu a fost încă confirmat. Anticorpii specifici M. fufur nu par a fi crescuți la cei cu dermatită seboreică versus martori. Deși este posibil să nu fie specific Malassezia, este evident că pacienții cu dermatită seboreică prezintă o reglementare a mai multor citokine, inclusiv interleukină (IL) -6, 4, 10 și interferon (IFN) -γ, precum și recrutare crescută a celulelor ucigașe naturale . Se pare că există o scădere a IL-2.

Ce alte teste suplimentare de laborator pot fi comandate?

Diagnosticul se face cel mai adesea clinic. Următoarele teste pot fi utile dacă rămân întrebări:

O pată PAS efectuată pe o biopsie a pielii poate dezvălui organisme fungice din stratul cornos.

Un preparat KOH de solzi de pe piele poate arăta aspectul caracteristic „spaghete și chifteluțe” ale sporilor și hifelor Malassezia.

CARE ESTE Dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

James, WD, Berger, TG, Elston, DM. Bolile pielii lui Andrews. 2011. pp. 188-9. (Aceasta este o revizuire excelentă a caracteristicilor esențiale ale dermatitei seboreice, inclusiv prezentarea clinică, constatările histologice și tratamentul.)

Fritsch, PO, Reider, N., Bolognia, JL, Jorizzo, JL, Rapini, RP. „Alte erupții eczematoase”. Dermatologie. 2008. pp. 197-200. (Aceasta este o revizuire remarcabilă a dermatitei seboreice, inclusiv a relației sale cu infecția cu HIV.)

Maniar, J, Kamath, R., Tyring, SK, Lupi, O, Hengge, UR. „HIV și tulburările asociate HIV”. Dermatologie tropicală. 2006. pp. 112 (Aceasta este o scurtă revizuire a dermatitei seboreice în cadrul infecției cu HIV.)

Williams, J, Coulson, I., Lebwohl, MG, Heymann, WR, Berth-Jones, J, Coulson, I. „Eczema Seborrhiec”. Tratamentul bolilor cutanate Strategii terapeutice cuprinzătoare. 2010. pp. 694-6. (Această carte evaluează dovezile pentru tratamente pentru multe boli diferite ale pielii.)

Kastarinen, H, Oksanen, T, Okokon, EO, Kiviniemi, VV. „Agenți antiinflamatori topici pentru dermatita seboreică a feței sau a scalpului”. Cochrane Database Syst Rev. 2014 mai 19. pp. CD009446 (Această analiză amănunțită nu găsește nicio dovadă a superiorității oricărui tratament în comparație cu steroizii topici, dar majoritatea studiilor incluse au fost mici și scurte.)

CODURI DRG & ICD-9

Cod DRG 596: Dacă pacientul necesită internare pentru dermatită seboreică eritrodermică.

Tabelul I.
Localizarea bolii Alternativă steroidă topică anitfungică
Scalp Șampoane - spumă, se lasă în 5 minute, apoi se clătește; 2-3 ori/săptămână · Ciclopirox 1% (probabil cel mai eficient; Nivel de evidență A) · Ketoconazol 2% (Nivel de evidență A) · Piritionă de zinc 1% (Nivel de evidență B) · Gudron de cărbune 0,5%, 1% · Sulfură de seleniu 1 %, 2,25% (cel mai puțin eficient; nivel de dovezi C) Șampon Clobetasol 0,05% (probabil nu este adecvat pentru utilizare pe termen lung; Nivel de dovezi A) · Loțiune de propilen glicol 15% (aplicată pe părul umed după șamponare, lăsați să acționeze 5 minute, apoi clătiți; Nivel de dovezi A) Pentru boala recalcitrantă: · Itraconazol oral 200 mg zilnic timp de 1 lună, apoi 2 zile fiecare din următoarele 11 luni Terbinafină orală 250 mg zilnic timp de 4-6 săptămâni
Față, urechi (inclusiv EAC), intertriginoase și trunchi Ketoconazol 2% cremă BID (nivel de evidență A) · Ciclopiroxolamină 1% cremă BID (nivel de evidență A) · Clotrimazol 1% cremă BID · Miconazol 2% cremă BID · Econazol 1% cremă BID Hidrocortizon 1%, 2,5% cremă, unguent BID (nivel de evidență A) · Desonidă 0,05% cremă, unguent BID · Fluocinolonă 0,01% ulei BID (pentru utilizare în EAC) · Triamcinolonă 0,1% cremă, unguent BID (pentru boli persistente pe trunchi numai) · Sucinat de litiu sau gluconat 8% unguent BID (nivel de evidență A) · Pimecrolimus topic 1% cremă BID (nivel de evidență B) · tacrolimus topic 0,1% unguent BID (nivel de evidență C) Pentru boala recalcitrantă: · Itraconazol oral 200 mg zilnic timp de 1 lună, apoi 2 zile fiecare din următoarele 11 luni (nivel de evidență B) · Terbinafină orală 250 mg zilnic timp de 4-6 săptămâni (nivel de evidență A)
Eritroderma Triamcinolonă 0,1% BID unguent, utilizând costum de înmuiere și frotiu și/sau saună

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.