Cancer ovarian - Cancer de celule germinale și de strom

1. Ce trebuie să știe fiecare clinician Sunteți sigur că pacientul dumneavoastră are boala? Ce ar trebui să vă așteptați să găsiți?

Tumorile celulelor germinale și ale cordonului sexual stromal sunt tumori ginecologice rare, cuprinzând mai puțin de 15% din cancerele ovariene combinate. În general, aceste tipuri de tumori afectează femeile tinere și sunt prezente în stadiul incipient al bolii, care guvernează rațiunea tratamentului. Fiecare grup este compus dintr-o varietate de subtipuri histologice, dar în ciuda acestei variații, acestea sunt tratate folosind aceleași principii clinice și chirurgicale generale.

cancer

Cele mai frecvente tipuri de tumori cu celule germinale sunt disgerminoamele, tumorile sinusului endodermic (cunoscute și sub denumirea de tumori cu gălbenuș) și teratoame imature. Alte tipuri, inclusiv coriocarcinomul nongestațional, carcinomul embrionar și polembrioamele sunt extrem de rare și sunt de obicei văzute ca o componentă a tumorilor mixte cu celule germinale atunci când apar. Cele mai frecvente tipuri de tumori ale cordonului sexual stromal includ celulele granuloase și tumorile Sertoli-Leydig.

Tumorile cu celule granuloase, care reprezintă aproximativ 70% din tumorile cordon-stromale sexuale, afectează în cea mai mare parte femeile care sunt peri- sau post-menopauzale. Tumorile cu celule granuloase juvenile afectează de obicei femeile mai tinere, dar reprezintă doar o fracțiune din numărul total de tumori cu celule granuloase. Tumorile Sertoli-Leydig, precum tumorile cu celule germinale, sunt, de asemenea, observate mai frecvent la femeile mai tinere. Alte subtipuri de tumori sexuale histologice maligne, destul de rare, cu cordon stromal includ ginandroblastomul, tumoarea cordului sexual cu tubuli inelari și tumorile cu celule steroizi nespecificate altfel.

Diferiti markeri tumorali au fost validati in celulele germinale si in tumorile cordonului sexual-stromal. Lactatul dehidrogenază (LDH) este frecvent crescută la pacienții cu digerminoame; dacă sinctiotrofoblastele sunt prezente într-un disgerminom, b-hCG poate fi, de asemenea, crescut. Tumorile sinusului endodermic și teratoamele imature pot secreta alfa fetoproteină. O combinație a acestor markeri poate fi crescută în tumorile mixte de celule germinale, în funcție de compoziția tumorii. Inhibina B și hormonul anti-Müllerian sunt de obicei crescute la pacienții cu tumori cu celule granuloase, iar testosteronul este crescut la aproximativ 40% dintre pacienții cu tumori Sertoli-Leydig.

Având în vedere că majoritatea femeilor care sunt afectate de tumori cu celule germinale au vârsta mai mică de 30 de ani la momentul diagnosticului, fertilitatea viitoare este, în general, o considerație semnificativă la planificarea tratamentului. Sa demonstrat că chirurgia conservatoare păstrează potențialul reproductiv fără a crește mortalitatea legată de cancer. Îndepărtarea doar a ovarului afectat la pacientul tânăr cu celule germinale ovariene care dorește fertilitatea viitoare, împreună cu stadializarea adecvată cu omentectomie, biopsii peritoneale selectate și limfadenectomie, este o componentă importantă a managementului tumorilor celulare germinale. În schimb, tumorile sexuale ale cordonului stromal rareori metastazează ganglionii limfatici, chiar și în stadiul avansat al bolii. Prin urmare, limfadenectomia poate fi permisă în siguranță. Endometrul trebuie evaluat la femeile cu tumoare cu celule granuloase datorită incidenței ridicate a patologiei endometriale concomitente. Dezvăluirea bolii în stadiu avansat îmbunătățește rezultatul femeilor cu celule germinale sau cu tumori ale cordonului stromal sexual.

Terapia adjuvantă constând din bleomicină, etopozidă și cisplatină (BEP) este foarte eficientă pentru gestionarea tumorilor selulare germinale ale ovarului în stadiu incipient selectiv și în toate stadiile avansate. Au fost utilizate diferite terapii adjuvante pentru tratarea celulelor granuloase în stadiu avansat sau recurente și a altor tumori stromale selectate. Aceste terapii includ cel mai frecvent BEP și paclitaxel și carboplatină.

2. Diagnosticul și diagnosticul diferențial

Cele mai frecvente două simptome care prezintă la femeile cu celule germinale sau tumori ale cordonului sexual sunt strânse la durere abdominală și masă palpabilă, deoarece aceste tipuri de tumori sunt în general mari și cresc rapid. Pacienții pot prezenta, de asemenea, stigmatul excesului hormonal. Pacienții cu carcinom embrionar, coriocarcinom nongestational, tumoare cu celule granuloase și tumoare Sertoli-Leydig pot avea pubertate precoce, amenoree primară sau secundară, sângerări vaginale neregulate, sângerări postmenopauzale și hirsutism, în funcție de vârsta pacientului și de tipul tumorii.

În plus față de un neoplasm ovarian, diagnosticul diferențial pentru o pacientă tânără care prezintă dureri abdominale severe trebuie să includă avort spontan, sarcină ectopică, chist ovarian rupt, torsiune ovariană, boală inflamatorie pelviană și abces tubo-ovarian. Un examen abdominal ar trebui să evalueze peritonita și localizarea durerii. Ar trebui efectuat un examen pelvian pentru a exclude o masă pelviană și ar trebui obținută o ecografie. O ecografie transvaginală va oferi cele mai multe informații, dar, în funcție de vârsta pacientului și de istoricul sexual anterior, o ecografie abdominală poate fi mai adecvată. În general, descoperirile sonografice tipice unei tumori cu celule germinale sau cu celule stromale includ o masă mare neregulată solidă cu diferite grade de vascularizație, necroză și calcificare. O cantitate mare de ascită în pelvis este anormală și trebuie luată în considerare un proces neoplazic. Îngroșarea endometrială este adesea observată la pacienții cu tumori cu celule granuloase.

Markerii tumorali corespunzători vor ajuta, de asemenea, la restrângerea diferențialului. Mai întâi trebuie obținut un test de sarcină în urină sau b-hCG seric pentru a ajuta la excluderea complicațiilor legate de sarcină (adică avort spontan, sarcină ectopică sau chist ovarian hemoragic); cu toate acestea, un nivel crescut de b-hCG nu exclude o neoplasmă ovariană. Disgerminoamele cu component sinciotrofoblastic și tumorile mixte cu celule germinale pot secreta b-hCG. Tipuri rare de tumori ale celulelor germinale, cum ar fi carcinomul embrionar, coriocarcinomul nongestational și polembriomul pot fi, de asemenea, asociate cu un b-hCG crescut.

Ar trebui luați în considerare alți markeri tumorali, dar este posibil să nu fie disponibili pentru a ajuta la gestionarea imediată a unui pacient. De exemplu, lactatul dehidrogenază este caracteristic crescut la pacienții cu disgerminoame, deși intervalele normale specifice sunt dependente de laborator. Tumorile sexuale-stromale, fiind active hormonal, pot avea niveluri ridicate de estrogen sau testosteron, mai ales dacă există dovezi ale pubertății precoce sau, respectiv, ale virilizării. Dacă un pacient cu o tumoare Sertoli-Leydig prezintă virilizare, testosteronul poate fi utilizat ca marker tumoral, dar numai 40% dintre pacienți prezintă semne de exces de androgeni.

Deși crescută la 70% dintre pacienții cu tumori celulare granuloase, estrogenul este destul de nespecific. Inhibina este un hormon peptidic secretat de celulele granuloase care variază invers cu FSH. Inhibina B sa dovedit a fi un marker sensibil și specific pentru tumorile celulare granuloase și este acum utilizată pe scară largă în faza de tratament pentru a urmări sarcina bolii. În mod similar, hormonul anti-Müllerian (AMH, cunoscut și ca substanță inhibitoare Müllerian) este o glicoproteină secretată de celulele granuloase care înconjoară foliculii în curs de dezvoltare. Concentrația variază de-a lungul ciclului menstrual și devine nedetectabilă după menopauză. Într-un studiu comparativ, s-a constatat că inhibina și AMH au o valoare prognostică similară și, prin urmare, pot fi utilizate pentru a monitoriza pacienții cu tumori cu celule granuloase.

Datorită măririi deseori rapide a tumorilor cordonului stromal și a celulelor germinale, torsiunea ovariană și ruperea capsulei tumorale care duc la hemoperitoneu nu sunt prezentări neobișnuite. Ambele condiții sunt urgențe chirurgicale care necesită sprijin și intervenție imediată. Dacă se observă o masă pe imagistică și pacientul prezintă alte simptome suspecte ale unuia dintre aceste tipuri de tumori ovariene, markerii tumorali trebuie extrasa înainte de intervenția chirurgicală și un subspecialist corespunzător trebuie consultat pentru o eventuală asistență cu stadializarea chirurgicală, dacă este posibil.

Anumite tumori ale celulelor germinale și ale cordonului sexual sunt asociate cu tulburări cromozomiale. Până la 10% dintre pacienții cu disgerminoame sunt diagnosticați cu gonadoblastoame concomitente, care sunt asociate cu sindroame de disgeneză gonadică, cum ar fi sindromul Turner (cariotip 45, XO), sindromul Klinefelter (cariotipul 47, XXY) și sindromul Swyer (cariotipul 46, XY ) cu disgeneză gonadică completă). Dacă stigmatele disgenezei gonadale, cum ar fi amenoreea primară, punga vaginală oarbă sau organele genitale ambigue, sunt prezente la pacienții cu disgerminoame, ar trebui efectuat cariotip pentru a exclude sindroamele disgenetice gonadice și trebuie luată în considerare ooforectomia profilactică pentru a preveni dezvoltarea ulterioară a malignității.

Tumoarea cordonului sexual cu tubuli anuali, o histologie care este considerată a fi un amalgam atât al tumorilor cu celule Sertoli, cât și ale celulelor granuloase, are o asociere de până la 33% cu sindromul Peutz-Jeghers (PJS). PJS este un sindrom autosomal dominant care este asociat cu un risc crescut de tumori mamare, ginecologice și GI la femeile afectate. Diagnosticul PJS este clinic și doar 50% -60% dintre persoanele afectate sunt pozitive pentru mutațiile cunoscute. Femeile cărora li se diagnosticează PJS ar trebui să fie supuse unui screening regulat al cancerului începând de la o vârstă fragedă. Ar trebui obținut un istoric personal și familial detaliat de la orice pacient cu tubuli inelari diagnosticați cu tumoare de cordon sexual pentru a exclude posibilitatea apariției PJS.

3. Management

A. Ce terapii ar trebui să inițiați imediat, adică în mod emergent?

După cum sa discutat mai devreme, o tumoare cu celule germinale ar trebui să aibă o diferență mare pentru orice femeie de vârstă reproductivă care prezintă dureri abdominale și masă pelviană. Un abdomen acut la un pacient instabil este o urgență chirurgicală și pacientul ar trebui să fie supus unei explorări chirurgicale rapide. Dacă se observă o masă pelviană mare ruptă, aceasta trebuie îndepărtată și trimisă către secțiunea înghețată. Terapia care economisește fertilitatea ar trebui să fie principiul principal al tratamentului la pacientul tânăr instabil sau stabil, cu o masă pelviană sugestivă a unei tumori cu celule germinale. Majoritatea tumorilor cu celule germinale sunt limitate la un singur ovar; disgerminoamele pot afecta ambele ovare la mai puțin de 10% dintre pacienți.

Astfel, salpingooforectomia unilaterală nu compromite supraviețuirea. Biopsia unui ovar contralateral cu apariție normală nu este necesară sau recomandată din cauza randamentului scăzut și a posibilului compromis al fertilității viitoare. Stadializarea cu limfadenectomie, omentectomie și biopsii peritoneale selective la majoritatea pacienților cu o tumoră suspectată de celule germinale este de asemenea importantă. Aproape 30% dintre pacienții cu disgerminoame vor avea ganglioni limfatici pozitivi și s-a demonstrat un avantaj semnificativ de supraviețuire la 5 ani pentru femeile supuse unei proceduri complete de stadializare. Trebuie depuse toate eforturile pentru a realiza citoreducția optimă, definită ca implanturi tumorale reziduale 2, riscul unei malignități hematologice secundare se apropie de 5%. În timp ce aceste riscuri există, majoritatea pacienților nu suferă consecințe semnificative pe termen lung, iar beneficiile de supraviețuire pe termen lung la pacienții cu tumori ale celulelor germinale depășesc cu mult riscurile.

Supravegherea este esențială pentru a detecta recurențele. Majoritatea pacienților cu tumori ale celulelor germinale recidivează în decurs de 24 de luni de la diagnosticarea inițială, prin urmare, monitorizarea frecventă poate identifica precoce boala recurentă și terapia de recuperare poate fi instituită rapid. Strategia de supraveghere include examene fizice, markeri tumorali corespunzători și imagistică, după cum este necesar, timp de până la zece ani, la intervale de prelungire.

Deoarece recurența este atât de rară la pacienții cu tumori cu celule germinale chiar în stadiu avansat, există puține date cu privire la regimul adecvat pentru un pacient care a recidivat. Datele care există au fost extrapolate din tratamentul tumorilor testiculare analoage, mai frecvente. Regimurile acceptabile conform NCCN includ paclitaxel/ifosfamidă/cisplatină (TIP), vincristină/adriamicină/cisplatină (VAC), vinblastină/ifosfamidă/cisplatină (VeIP), vincristină/ifosfamidă/cisplatină (VIPce), ctoplatină, ctoplatină, ctoplatină, paclitaxel/carboplatină, paclitaxel/gemcitabină, paclitaxel/ifosfamidă și taxan unic. Chimioterapia cu doze mari cu salvarea celulelor stem poate fi, de asemenea, o opțiune.

Pacienții diagnosticați cu o tumoare a cordonului sexual-stromal prezintă, în general, boală în stadiu incipient. Chimioterapia adjuvantă pentru acești pacienți nu este indicată. Semnul distinctiv al tumorilor cu celule granuloase la adulți este cel al indolenței cu recurențe tardive abdominale-pelvine. Tumorile Sertoli-Leydig, dacă sunt bine diferențiate, se repetă rar. Timpul mediu până la apariția bolii recurente este de aproximativ șase ani la pacienții cu tumori cu celule granuloase adulte, dar există rapoarte de caz care documentează boala recurentă la 30 până la 40 de ani după diagnosticul inițial. Prin urmare, supravegherea regulată cu markeri tumorali și imagistică corespunzătoare este o necesitate pe tot parcursul vieții. Programele de supraveghere pentru tumorile Sertoli-Leydig nu au fost stabilite, având în vedere raritatea bolii și evenimentul chiar mai rar de reapariție. Dezvelirea chirurgicală secundară este adesea utilizată în stabilirea tumorilor celulare granuloase recurente și a tumorilor celulare Sertoli-Leydig.

Spre deosebire de tumorile cu celule germinale, tumorile sexuale ale cordonului stromal sunt relativ chimiosensibile. S-a demonstrat că BEP are o anumită activitate la pacienții cu cancer cu celule granuloase metastatice sau recurente. Având în vedere limitările de activitate și toxicitatea potențială asociate cu BEP, a existat interes pentru alți agenți. Paclitaxelul și carboplatina au fost utilizate în serii de cazuri la pacienți, atât în ​​regim adjuvant, cât și recurent. Rata generală de răspuns a fost puțin peste 50%. Deși BEP și paclitaxel/carboplatina par să aibă o eficacitate esențial egală, mulți medici vor lua în considerare utilizarea acestui ultim regim, având în vedere profilul său de toxicitate mai favorabil.

Au fost de asemenea investigate terapii alternative pentru pacienții cu tumoare cu celule granuloase. Aceste tumori sunt active hormonal, prin urmare, utilizarea unor agenți precum anastrazol (un inhibitor de aromatază), agoniști ai GnRH, megace și tamoxifen a fost detaliată cu diferite succese în rapoartele de caz și într-o serie mică de femei cu tumoare recurentă cu celule granuloase. Până la 70% dintre pacienți au fost raportați că au cel puțin un răspuns parțial la acești agenți. Recent, interesul pentru bevacizumab, un anticorp monoclonal împotriva VEGF, a crescut datorită activității sale în cancerele ovariene epiteliale. O serie de cazuri de opt pacienți puternic pretratați cărora li s-a administrat bevacizumab a prezentat o rată de răspuns de 38%.

4. Prognoză și rezultat

A. Ce i-ai spune unui pacient și familiei sale despre prognostic?

Tumorile cu celule germinale au devenit boli aproape vindecabile de la apariția chimioterapiei combinate. Per ansamblu, supraviețuirea la cinci ani pentru pacienții cu tumoare cu celule germinale localizate este de 98,4%, iar cea pentru boala regională sau îndepărtată este de 89,6%. Femeile cu tumori sexuale-stromale în stadiu incipient au, de asemenea, o rată de supraviețuire similară excelentă pe cinci ani, de 95%. Cu toate acestea, femeile cu boală în stadiu avansat au o rată de supraviețuire de numai 59% pe cinci ani. Acest lucru se datorează probabil diferenței de chimiosensibilitate a celor două grupuri de tumori, după cum sa discutat mai sus.

Menținerea fertilității este un concept important la mulți pacienți diagnosticați cu celule germinale și tumori ale cordonului sexual stromal. După cum sa menționat anterior, intervenția chirurgicală care economisește fertilitatea a devenit un tratament chirurgical standard, fără a compromite ratele de supraviețuire. Numeroase serii de cazuri au documentat sarcini reușite după o intervenție chirurgicală conservatoare și chimioterapie fără creșterea concomitentă a defectelor fetale sau a complicațiilor legate de sarcină.

Pe scurt, tumorile celulelor germinale și ale cordonului sexual-stromal sunt tumori ovariene rare, care afectează în primul rând femeile tinere. Managementul chirurgical adecvat este esențial pentru identificarea stadiului bolii și a degradării bolii metastatice, parametri care afectează semnificativ prognosticul. Din fericire, majoritatea pacienților afectați de una dintre aceste tumori sunt diagnosticați cu boală în stadiu incipient.

Tratamentul adjuvant pentru pacienții cu tumoare cu celule germinale, atunci când este indicat, este rezonabil tolerat și extrem de eficient. Pentru acei pacienți cu tumori sexuale avansate sau recurente ale cordonului stromal, dezvăluirea secundară și utilizarea adecvată a chimioterapiei adjuvante pot prelungi semnificativ supraviețuirea generală. Este recomandată implicarea unui specialist în gestionarea pacienților cu o celulă germinală suspectată sau diagnosticată sau cu o tumoare a cordonului sexual-stromal.

5. Care sunt dovezile pentru recomandări specifice de management și tratament?

Williams, SD, Birch, R, Einhorn, LH, Irwin, L, Greco, FA, Loehrer, PJ. „Tratamentul tumorilor cu celule germinale diseminate cu cisplatină, bleomicină și vinblastină sau etopozidă”. N Engl J Med. vol. 316. 1987. pp. 1435-40. (Superioritatea BEP față de alte regimuri chimioterapeutice în tumorile cu celule germinale în stadiu avansat.

Williams, S, Blessing, JA, Liao, SY, Ball, H, Hanjani, P. „Terapia adjuvantă a tumorilor cu celule germinale ovariene cu cisplatină, etopozidă și bleomicină: un studiu al grupului oncologic ginecologic”. J Clin Oncol. vol. 12. 1994. pp. 701-6. (Justificare pentru chimioterapia adjuvantă în tumorile cu celule germinale.)

Kumar, S, Shah, JP, Bryant, CS. „Prevalența și impactul prognostic al metastazei ganglionare limfatice în tumorile maligne ale celulelor germinale ale ovarului”. Gynecol Oncol. vol. 110. 2008. pp. 125-32. (Importanța stadializării corecte în tumorile cu celule germinale.)

Patterson, DM, Murugaesu, N, Holden, L, Seckl, MJ, Rustin, GJ. „O revizuire a politicii de supraveghere atentă pentru tumorile de celule germinale feminine din stadiul I din ovar și alte zone”. Int J Cancer ginecol. vol. 18. 2008. pp. 43-50. (Strategia de supraveghere a tumorilor cu celule germinale în stadiu incipient.)

Lai, CH, Chang, TC, Hsueh, S. „Rezultatul și factorii de prognostic în tumorile maligne ale celulelor germinale ovariene”. Gynecol Oncol. vol. 96. 2005. pp. 784-91. (Ratele de supraviețuire pentru pacienții cu tumori ale celulelor germinale după instituirea chimioterapiei combinate.)

Zanetta, G, Bonazzi, C, Cantu, M. „Supraviețuirea și funcția reproductivă după tratamentul tumorilor ovariene cu celule germinale maligne”. J Clin Oncol. vol. 19. 2001. pp. 1015-20. (Rezultatele reproducerii după chimioterapia BEP.)

Zhang, M, Cheung, MK, Shin, JY. „Factorii de prognostic responsabili pentru supraviețuirea în tumorile cordon-stromale sexuale ale ovarului - o analiză a 376 de femei”. Gynecol Oncol. vol. 104. 2007. pp. 396-400. (Factori prognostici importanți la femeile cu tumori ale cordonului stromal sexual.)

Brown, J, Sood, AK, Deavers, MT, Milojevic, L, Gershenson, DM. „Modele de metastază în tumorile cordon-stromale sexuale ale ovarului: se poate omite limfadenectomia de etapă de rutină”. Gynecol Oncol. vol. 113. 2009. pp. 86-90. (Motivul omiterii limfadenectomiei la pacienții cu tumori ale cordonului stromal sexual.)

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.