Parcul Sanghoon

1 Clinica medicală internă Paju SOK, Paju, Coreea

Eun Joo Lee

2 Divizia de Medicină Respiratorie și Critică, Departamentul de Medicină Internă, Universitatea Coreea de Medicină, Seul, Coreea

Abstract

Boala pulmonară chistică (CLD) este un grup de afecțiuni pulmonare caracterizate prin prezența mai multor chisturi, definite ca lucențe umplute cu aer sau zone cu atenuare redusă, mărginite de un perete subțire (de obicei Cuvinte cheie: Boală pulmonară chistică, limfangioleiomiomatoză, histiocitoză, celule Langerhans, sindrom Birt-Hogg-Dube

INTRODUCERE

tabelul 1.

Caracteristicile chistului și lucențelor care imită chistul [1]

LesionDefinition
ChistO lucență parenchimatică rotundă este interfațată cu plămânul normal
Perete subțire (1 cm) cu o lucență focală rotundă, delimitat de un perete subțire (10 chisturi rotunde cu pereți subțiri, cu volum pulmonar conservat sau crescut (Fig. 1A), în timp ce o constatare CT compatibilă este detectarea mai puțin 10) chisturi [22] .Obstrucția limfatică duce la îngroșarea septului sau la revărsarea chiloasă (Fig. 1B). Din punct de vedere patologic, celulele LAM anormale ale mușchiului neted proliferează și duc la modificări chistice la plămâni (Fig. 1C - -1E) 1E) și limfaticele axiale și angiomiolipomele la rinichi sau ficat [17]. Deși originea celulelor LAM este necunoscută, pelvisul, în special uterul, se presupune că este sursa, deoarece anomaliile limfatice axiale din pelvis sunt cele mai frecvente, iar cele îndepărtate de pelvis mai puțin frecvente. Mai mult, celulele LAM din plămâni sunt, de asemenea, pozitive pentru expresia receptorilor de estrogen/progesteron, similar cu celulele uterine [25,26]. Celulele LAM pot metastaza și pot reapărea în plămânul transplantat. La fel ca celulele canceroase, celulele LAM depind de glicoliză pentru producerea de energie; astfel, LAM a fost definit ca un tip de „tumoră celulară epitelioidă perivasculară” (PEComas) [23].

tratamentul

Limfangioleiomiomatoza. (A) Tomografia computerizată de înaltă rezoluție (HRCT) prezintă numeroase chisturi rotunde cu pereți subțiri împrăștiate în ambele câmpuri pulmonare cu volum pulmonar conservat sau crescut, sugerând o caracteristică HRCT caracteristică a limfangioleiomiomatozei (LAM). (B) Revărsat pleural chilos datorat obstrucției limfatice. (C) Constatarea grosieră a leziunilor chistice dilatate din biopsia chirurgicală. (D) Un câmp de putere redus al țesutului pulmonar prezintă spații chistice parenchimatoase împărțite de parenchimul pulmonar normal (H&E, × 40). (E) O subpopulație de celule LAM prezintă melanom uman negru-45 cu model granular intracitoplasmatic (× 100).

Diagnosticul LAM se stabilește prin evaluarea HRCT, a biopsiei pulmonare și a istoricului/constatărilor clinice. Conform ghidurilor societății europene, un diagnostic clar, probabil sau posibil este determinat după evaluarea prezenței mai multor cerințe [22].

În afară de elementele radiologice și patologice, o creștere specifică a expresiei VEGF-D (> 800 pg/ml) sugerează puternic LAM [27,28]. Descoperirile chistice tipice care indică LAM pot fi identificate pe CT, fără proceduri invazive, cum ar fi biopsia pulmonară, dacă sunt prezente mai multe dintre următoarele: TSC, angiomiolipom, chilotorax, afectare limfatică sau VEGF-D seric crescut [23].

Managementul LAM include tratamentul leziunii pulmonare și controlul problemelor concomitente. Obstrucția fluxului de aer este ameliorată cu ajutorul bronhodilelor. Pneumotoraxul recurent poate fi adesea controlat cu pleurodeză. Angiomiolipomele renale> 4 cm prezintă un risc crescut de sângerare și trebuie tratate cu embolizare, intervenție chirurgicală nefronică sau cu un inhibitor mTOR [20,22,29]. Sirolimus, un antagonist mTOR, a fost asociat cu îmbunătățiri la pacienții cu volum expirator forțat în 1 secundă (FEV1). 2A). Chisturile sunt adesea bizare, spre deosebire de chisturile cu formă rotundă din LAM sau BHD. Pe măsură ce boala progresează, nodulii duc treptat la cavitație. Nodulii cavitari devin apoi chisturi cu pereți groși/subțiri și, în final, chisturi confluente [17,43]. Dacă la tinerii fumători se face o descoperire HRCT extrem de sugestivă, prezența celulelor CD1a-reactive> 5% în lichidul de spălare bronhoalveolar confirmă PLCH fără biopsie. În caz contrar, este necesară o biopsie chirurgicală pulmonară pentru un diagnostic clar. Celulele Langerhans la microscopie cu lumină au o citoplasmă eozinofilă cu nuclee în formă de caneluri sau convolute. Acestea sunt pozitive pentru CD1a și S-100 la colorarea imunohistochimică. Acumularea de Langerhans și alte celule inflamatorii în jurul bronhiolelor provoacă noduli care sunt de obicei cu diametrul de până la 1-3 mm, dar care pot fi de până la 2 cm (Fig. 2B - -2D). 2D). Cavitația centrală este frecvent observată, iar focarele fibrotice sunt formate din cicatrici stelate paucicelulare [9].

Histiocitoza celulară pulmonară Langerhans. (A) Tomografia computerizată de înaltă rezoluție prezintă mai multe chisturi în formă bizară, în special predominanța lobului superior și mijlociu, cu scutirea aproape completă a unghiurilor costofrenice. (B, C, D) Constatări patologice. Caracteristicile histologice includ acumularea de Langerhans și alte celule imune în jurul bronhiolelor (B: H&E, × 40; C: H&E, × 100). Celulele Langerhans exprimă puternic CD1a pe pata imunohistochimică (D: × 100).

Sindromul Brit-Hogg-Dube

Această boală rară are un model de moștenire autosomal dominant și implică mai multe zone ale corpului, inclusiv tumori ale foliculului de păr, neoplasm renal și chisturi pulmonare. Sindromul BHD este observat la pacienții din deceniile a patra și a cincea de viață, fără o diferență la bărbați față de femei. Pneumotoraxul este (de obicei) recurent la 75% dintre pacienții cu sindrom BHD. După cum sa menționat mai sus, patogeneza bolii este o mutație genetică a FLCN, care duce la o anomalie de semnalizare mTOR, deși nu este clar dacă această mutație provoacă activarea sau inactivarea mTOR. O altă cale potențială este prin expresia anormală a proteinei TGF-β sau a neoplaziei (exprimată diferențial în celulele normale și neoplazice [DENN]). FLCN este localizat pe cromozomul 17p și până în prezent au fost identificate> 140 de mutații ADN FLCN (Fig. 3A) [19,47].

Sindromul Brit-Hogg-Dube. (A) Analiza genică a foliculinei (FLCN) care arată o mutație fără sens, care este o substituție a T în exonul 4 de pe cromozomul 17. (B) La tomografia computerizată de înaltă rezoluție, chisturile sunt prezente ca rotunde cu pereți subțiri multipli sau lentiforme, în special distribuite în zonele bazilare, mediale și subpleurale. (C, D) Papulele multiple, mici, în formă de cupolă sunt prezente pe obraji cu constatare patologică, sugestivă a angiofibromului la colorarea H&E (× 100). Adaptat din Seo și colab. [49].

La HRCT, chisturile din sindromul BHD sunt multiple, cu pereți subțiri, rotunde sau lentiforme și bine definite. Mărimea lor variază de la 2 mm la 78 mm [48]. Aceste chisturi nu au o structură internă și au de obicei o distribuție bazilară, medială și subpleurală. Volumul pulmonar este în mod obișnuit păstrat sau crescut, dar nu a fost descrisă nicio altă implicare pulmonară semnificativă (adică manifestarea asemănătoare bolii interstițiale-pulmonare) (Fig. 3B) [47]. Descoperirile microscopice ale țesutului pulmonar în sindromul BHD sunt, în general, nespecifice: chisturile intraparenchimale umplute cu aer sunt limitate de țesutul pulmonar normal care nu are inflamații semnificative, o infiltrare celulară anormală sau proliferare. Structura chistică este bine întreținută de celulele epiteliale care exprimă proteinele surfactante sau factorul de transcripție tiroidiană 1 (TTF-1) [9,15]. Chisturile au uneori un sept intracistic, cu un aspect de „alveole în interiorul unei alveole” [47].

Împreună cu manifestările pulmonare, potențiala afectare a pielii și a rinichilor ar trebui examinată meticulos. Triada leziunii cutanate include fibrofoliculom, trichodisom și acrocordoni; acestea din urmă sunt de obicei papule multiple, albicioase și în formă de cupolă pe față, gât sau partea superioară a spatelui (Fig. 3C și și 3D) 3D) [49]. Patologia renală poate fi diversă, variind de la un chist simplu la o tumoare malignă. Tumorile renale sunt de șapte ori mai frecvente la pacienții cu sindrom BHD decât la populația generală și tind să fie bilaterale și multifocale [50]. Criteriile propuse pentru un diagnostic definit/probabil/posibil al sindromului BHD utilizează descoperirile CT, biopsiile cutanate sau renale, precum și prezentarea clinică, după cum au discutat Gupta și colab. [47]. Sindromul BHD poate fi diagnosticat la un pacient cu constatări tipice HRCT, leziuni cutanate caracteristice și/sau anomalie renală, antecedente familiale și/sau prezența unei mutații genetice conexe.

Cursul clinic exact al sindromului BHD nu a fost încă elucidat și există cunoștințe limitate cu privire la progresia bolii. Funcția pulmonară este relativ conservată, dar poate exista o ușoară reducere a capacității de difuzie a monoxidului de carbon. Până în prezent, nu există un tratament specific pentru chisturile pulmonare; rolul mTOR în acest CLD este, de asemenea, neclar [18]. Pleurodesis este recomandat pentru pneumotorax cu recurență ridicată. Pentru depistarea precoce a tumorilor renale, screening-ul ar trebui să înceapă în a treia decadă de viață a pacientului și să se repete la fiecare 3 ani. Chiar dacă majoritatea tumorilor sunt relativ indolente, dacă se detectează o tumoră> 3 cm, rezecția chirurgicală care economisește nefronii ar trebui încercată pentru a reduce riscul de metastazare [19,51].

Pneumonie interstițială limfocitară/bronșiolită foliculară

LIP este o afecțiune extrem de rară, cu implicare difuză a parenchimului pulmonar de către țesuturile limfoide reactive, în timp ce FB se caracterizează printr-o hiperplazie foliculară limfoidă centrată pe căile respiratorii, vase și septuri interlobulare și care prezintă o distribuție limfatică, dar lipsită de infiltrare septală alveolară extinsă 19.52]. Distribuția limfatică în parenchimul pulmonar poate fi idiopatică sau o modificare secundară. De exemplu, sindromul Sjögren, artrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau infecția cu virusul imunodeficienței umane pot fi prezente ca o congestie limfocitară în plămâni [19]. LIP/FB afectează de obicei femeile cu vârste cuprinse între 40 și 70 de ani. Simptomele respiratorii, inclusiv tusea și dispneea progresivă, sunt frecvent prezente [52].

Pe HRCT, chisturile din LID sau FB sunt distribuite aleatoriu, au o structură internă, măsoară 1 cm). Chisturile sunt de obicei multiple, rotunde și au pereți subțiri (Tabelul 2 rezumă indicii de diagnostic și opțiunile de tratament medicamentos pentru fiecare CLD. Cu toate acestea, deoarece CLD sunt rare, tratamentul este în prezent insuficient. Prin urmare, este necesară o cunoaștere îmbunătățită a patogenezei CLD. pentru a ghida luarea deciziilor terapeutice pentru fiecare entitate.

masa 2.

Caracteristicile bolilor chistice pulmonare

DisorderAge, constatări yrCT (chist) Biopsie Tratament clinic pentru chistShapeDistribution Altele
LAM35Rotund, netedDifuzEfuziuneCelule LAM, HMB-45 (+)TSC, LMA, meningiom, F >> Minhibitor mTOR
PLCH2-40Bizar, neregulatLobul superior/mediuNoduli, cavitațieCelula Langerhans, CD1a (+)Fumător, F = M, mutație BRAFImunosupresie, inhibitor BRAF
BHD3-40Rotund, lentiformBazilar, medial, subpleural Nespecifice, alveole din interiorul unei alveolePiele, tumoare renală, mutație FLCN, AD
LIP/FB4-70Structura internă (+)Aleator, perivascularGGO, noduli centrilobulari, îngroșare septalăInfiltrarea limfocitarăTulburare autoimună, F> MImunosupresia
Amiloidoza RundăAleatoriuNoduli, cavitație calcificatăAspect birefringență verde-mar pe pata roșie CongoMM, limfom, boala SjogrenImunosupresia

CT, tomografie computerizată; LAM, limfangioleiomiomatoza; HMB-45, bloc melanom uman 45; TSC, complex de scleroză tuberoasă; LMA, angiomiolipom; F, femeie; M, bărbat; mTOR, țintă de rapamicină la mamifere; PLCH, histiocitoză celulară Langerhans pulmonară; BRAF, sarcomul murin v-Raf omolog oncogen viral B; BHD, Birt-Hogg-Dube; FLCN, foliculină; AD, autosomal dominant; LIP, pneumonie interstițială limfocitară; FB, bronșiolită foliculară; GGO, opacitatea sticlei măcinate; MM, mielom multiplu.

Mulțumiri

Mulțumim profesorului Jin Woo Song, de la Asan Medical Center, Seoul, pentru că a oferit un caz rar de BHD pentru analiză.

Note de subsol

Nu a fost raportat niciun potențial conflict de interese relevant pentru acest articol.