Bibliotecă NCBI. Un serviciu al Bibliotecii Naționale de Medicină, Institutele Naționale de Sănătate.

diaree

StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 ianuarie-.

StatPearls [Internet].

Garrett J. Descoteaux-Vineri; Isha Shrimanker .

Autori

Afilieri

Ultima actualizare: 17 noiembrie 2020 .

Introducere

Diareea este un termen comun folosit pentru a descrie scaunele libere/apoase care apar de trei sau mai multe ori în decurs de 24 de ore. [1] Pentru ca diareea să fie considerată cronică, simptomele trebuie să fie în curs de desfășurare timp de patru sau mai multe săptămâni. [2] Practic, toți pacienții vor prezenta diaree la un moment dat, iar definiția diareei va varia de la pacient la pacient. Este esențial ca medicul să obțină informații specifice cu privire la natura exactă a simptomelor pacientului pentru a stabili un diagnostic clar de diaree. Majoritatea pacienților vor folosi termenul de diaree pentru a descrie scaune libere sau apoase, indiferent de frecvență.

Etiologie

Etiologia exactă a diareei cronice este destul de largă, deoarece există multe cauze diferite. Orice proces care determină creșterea apei în scaun poate produce diaree. Acestea se clasifică de obicei în diaree inflamatorie și secretorie. Prevalența diferitelor cauze va varia în funcție de statutul socio-economic al individului. Persoanele cu statut socioeconomic inferior vor avea mai multe șanse să aibă infecții cronice bacteriene, micobacteriene și parazitare, în timp ce persoanele cu diaree cronică cu nivel socio-economic ridicat sunt mai susceptibile de a fi afectate de sindromul intestinului iritabil, de boala inflamatorie intestinală și de sindroamele de malabsorbție.

Sindromul intestinului iritabil (IBS)

Aceasta este definită ca obiceiuri cronice anormale ale intestinului (diaree și/sau constipație) asociate cu dureri abdominale în absența oricărei patologii. Femeile sunt mai susceptibile de a fi diagnosticate cu IBS decât bărbații. Simptomele IBS sunt de obicei agravate de stres. Simptomele sunt, în general, descrise ca dureri abdominale inferioare crampe, cu diaree asociată, constipație sau diaree alternativă și constipație. Simptomele sunt adesea ameliorate prin defecare, deși acest lucru nu este necesar pentru diagnostic. Pentru pacienții cu diaree, aceștia descriu de obicei mișcările intestinale ca fiind cantități mici sau moderate de scaun liber. De obicei, mișcările intestinului sunt asociate cu urgența. [3]

Medicamente

Se știe că anumite medicamente induc diaree la pacienți. În prezent, există mai mult de 700 de medicamente care sunt asociate cu diaree. Medicii trebuie să se uite la adăugarea de noi medicamente care pot fi asociate cu diaree. Când agentul contravențional este întrerupt, diareea se poate opri în doar o zi, dar poate dura mai mult dacă există o leziune a mucoasei intestinale. Pacienții care primesc chimioterapie pot avea colită difuză sau segmentară. [4] Olmesartanul care produce o enteropatie asemănătoare sprue-ului a fost descris pentru prima dată în 2012. În această stare de boală, mucoasa intestinală va imita descoperirile sprue-ului celiac, dar pacienții nu sunt de fapt insensibili la gluten. [5]

Boala Crohn

Boala Crohn este una dintre bolile inflamatorii intestinale care este o boală autoimună. [6] Simptomele tipice includ diaree (adesea asociată cu sânge și/sau mucus), dureri abdominale și semne de obstrucții intestinale. Fistulele perirectale pot fi prezente la examen, ceea ce poate ajuta la indicarea medicului în diagnostic. Deși această boală poate fi prezentă oriunde în tractul gastro-intestinal, aceasta afectează cel mai frecvent ileonul terminal. [7]

Colită ulcerativă

Colita ulcerativă este cealaltă componentă majoră a bolii inflamatorii intestinale. Această boală are o etiologie necunoscută. Pacienții prezintă adesea dureri abdominale, diaree și hematochezia. Alte semne care pot ajuta la diagnostic sunt pierderea în greutate și paloarea secundară anemiei. [8]

Colita microscopică

Aceasta este o cauză frecventă a diareei cronice apoase. Există două subtipuri de colită microscopică: colită și colită limfocitară. Este diagnosticat pe baza unei biopsii endoscopice. [8]

Boala celiaca

Acest proces de boală apare la persoanele care dezvoltă o reacție mediată de imunitate declanșată de ingestia de gluten. Boala celiacă apare doar la aproximativ 1% din populație, dar incidența este în creștere. Simptomele includ crampe abdominale, diaree și pierderea în greutate. Diagnosticul necesită o biopsie a intestinului care prezintă atrofie viloasă. Majoritatea pacienților vor produce anticorp împotriva transglutaminazei tisulare. [9]

Pancreatită cronică

Enzimele pancreatice sunt esențiale pentru digestia corectă a grăsimilor, proteinelor și carbohidraților. Pacienții cu pancreatită cronică vor dezvolta atacuri recurente de pancreatită acută și dureri abdominale cronice. Pancreatita cronică va duce în cele din urmă la cicatrizarea și fibroza pancreasului, ceea ce va scădea numărul de enzime pancreatice și malabsorbție. Acest lucru va duce la steatoree și la scăderea în greutate. [10]

Intoleranță la lactoză

Capacitatea de a digera lactoza provine dintr-o enzimă prezentă în intestin numită lactază. Aceasta permite lactozei să fie descompusă în zahăr simplu și să fie absorbită. Atunci când această enzimă este absentă, lactoza nu poate fi absorbită de intestin. Acest lucru va crește osmolalitatea în lumenul intestinului producând diaree apoasă la scurt timp după ingestia alimentelor care conțin lactoză. [11]

Sindroame de malabsorbție

Acest termen este foarte nespecific și cuprinde orice tulburare în care intestinul are o capacitate redusă de a absorbi substanțele nutritive în timp ce nu necesită suplimente intravenoase pentru sănătate și/sau creștere. [12]

Diaree post-colecistectomie

Diareea după o colecistectomie apare la până la 12% dintre pacienți. De-a lungul timpului, simptomele se rezolvă în general de la sine, fără intervenție. [13] Deoarece vezica biliară este îndepărtată, bila produsă de ficat intră direct în colon în loc să fie depozitată. Cantitatea crescută de acizi biliari din colon produce diaree. [14]

Infecții cronice

Anumite infecții de lungă durată ale tractului gastro-intestinal pot fi legate de diaree cronică. Câteva dintre aceste infecții includ C. difficile, Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, Entamoeba histolytica, E. Coli, Giardia, Cryptosporidium, Whipple Disease și Cyclospora.[15] Un clinician ar trebui să aibă întotdeauna suspiciunea pentru o cauză infecțioasă a diareei. Factorii de risc includ deplasarea și imunosupresia.

Epidemiologie

Diareea cronică este o afecțiune care afectează aproximativ 5% din populație în orice moment dat, deși prevalența exactă este necunoscută. Femeile sunt mai predispuse decât bărbații să sufere dureri abdominale, balonare, disconfort și balonare. Cu toate acestea, prevalența diareei este aproximativ egală atât la bărbați, cât și la femei. Diareea a fost mai puțin frecventă în rândul celor cu vârsta peste 60 de ani. [16]

Istorie și fizică

Istoricul și examenul fizic variază foarte mult de la pacient la pacient, în funcție de gravitatea și etiologia bolii. Examenul fizic este adesea normal la pacienții cu diaree cronică; cu toate acestea, semne de pierdere în greutate neintenționată indică o boală mai severă. Deși istoricul și examenul fizic vor duce rareori la o cauză specifică a diareei cronice, aceasta face parte integrantă din orice întâlnire a pacientului. Este important ca pacientul să-și descrie diareea. Descrieri specifice, cum ar fi hematochezia, mucusul în scaun sau steatoreea ajută la restrângerea semnificativă a diagnosticului diferențial. Unele semne specifice examenului fizic pot induce examinatorul spre un diagnostic.

Sindromul intestinului iritabil (IBS)

Acești pacienți vor prezenta adesea accese de balonare și dureri abdominale. Durerea poate fi ameliorată prin defecare. Simptomele vor fi, de asemenea, asociate de obicei cu stresul. [3]

Medicamente

Este posibil ca acești pacienți să fi început recent cu un nou medicament, deci este important să se facă o reconciliere completă a medicamentelor la toți pacienții care prezintă diaree cronică. [4]

Boala Crohn

Examenul fizic este adesea irelevant, dar prezența fistulelor perirectale este asociată cu o boală mai avansată. Acești pacienți pot descrie, de asemenea, mucus sau sânge în scaun. [7]

Colită ulcerativă

Aceasta este o altă boală în care examenul fizic nu ajută adesea la diagnosticarea bolii timpurii, dar poate ajuta la boala avansată. Pacienții se vor plânge de hematochezia. Datorită pierderii de sânge, pacienții pot prezenta semne și simptome de anemie, cum ar fi oboseala și paloarea. [8]

Colita microscopică

Examenul fizic este de obicei normal și la acești pacienți. Descrierea diareei foarte apoase poate ajuta la acest diagnostic. [8]

Boala celiaca

Acest proces de boală este unul pe care examinatorul trebuie să îl suspecteze pentru orice pacient cu diaree cronică și crampe abdominale. Pacienții pot prezenta antecedente de alte afecțiuni autoimune. Un test de sânge pentru un anticorp împotriva transglutaminazei tisulare este foarte sugestiv pentru această boală. [9]

Pancreatită cronică

Această boală este ușor mai ușor de suspectat pe baza istoricului și a examenului fizic. Pacienții vor avea crize recurente de durere abdominală și adesea necesită internare la spital pentru pancreatită. Pacienții își pot descrie diareea ca fiind grasă. [10]

Intoleranță la lactoză

Pacienții vor avea, în general, un examen fizic benign. Acești pacienți vor avea de obicei simptome de balonare, gaze, crampe și diaree la scurt timp după ingerarea lactozei. [11] Pacienții se pot plânge de aceste simptome în aceeași oră în fiecare zi, dacă au o rutină normală de a ingera alimente pe bază de lactoză în fiecare zi, cum ar fi cerealele pentru micul dejun.

Diaree post-colecistectomie

Examenul fizic va fi relativ nespecific, dar acești pacienți au antecedente de colecistectomie recentă. Examinarea abdomenului va dezvălui un loc de incizie chirurgicală. [13]

Infecții cronice

Pacienții vor avea simptome nespecifice. Este posibil ca acestea să aibă antecedente de călătorii recente, infecție cu HIV sau utilizarea cronică de steroizi. [15]

Evaluare

Pentru toți pacienții care se plâng de diaree cronică, este necesar un istoric aprofundat și un examen fizic. Următoarele teste de laborator ar trebui să aibă loc și pentru fiecare pacient cu diaree cronică:

Dacă pacientul prezintă simptome alarmante, este necesară o recomandare pentru endoscopie. Simptomele de alarmă includ:

Dacă pacienții nu prezintă simptome alarmante, recomandarea este evaluarea în laborator a scaunului. Dacă pacientul a utilizat recent antibiotice, verificați scaunul C. difficile toxina este justificată; C. difficile toxina trebuie revizuită la toți pacienții cu diaree cronică, indiferent de utilizarea antibioticelor, dacă diareea lor se potrivește clasic cu descrierea C. difficile: diaree apoasă care apare de 3 sau mai multe ori pe zi.

Când clasificați scaunul, este esențial să verificați următoarele laboratoare:

În timp ce diareea cronică are un diagnostic diferențial foarte larg, clasificarea scaunului poate ajuta la restrângerea listei.

Leucocitele fecale/calprotectina/lactoferina sunt markeri ai inflamației. Prezența acestor markeri va indica diareea inflamatorie, cum ar fi boala Crohn sau colita ulcerativă.

Chimotripsina fecală și elastaza sunt enzime pancreatice care pot fi prezente în scaun în cadrul insuficienței pancreatice. Aceste două teste nu diagnostică definitiv insuficiența pancreatică. Dacă acestea sunt pozitive la testarea scaunului, medicul ar trebui să verifice testele de sânge pentru a detecta enzimele pancreatice și, eventual, să se adreseze unui gastroenterolog pentru studii suplimentare.

Steatoreea arată că există o problemă cu absorbția grăsimilor. În timp ce mulți vor atribui acest lucru insuficienței pancreatice, acesta poate rezulta și din deficitul de acid biliar și SIBO.

Pentru pacienții cu diaree apoasă, electroliții scaunului își vor clasifica în continuare diareea fie în diaree osmotică, fie în diaree secretorie pe baza calculului decalajului osmotic al scaunului. Calculul este după cum urmează:

Dacă rezultatul formulei de mai sus este mai mic de 50 mOsm/kg, atunci diareea este secretorie. Dacă rezultatul este mai mare de 75 mOsm/kg, atunci diareea este osmotică. [2]

Pentru un algoritm de diagnostic, consultați figura atașată.

Tratament/Management

Tratamentul va varia, în funcție de diagnosticul specific pus după testarea inițială. Dacă nu există un diagnostic după testare sau dacă diagnosticul nu are un tratament specific, tratamentul empiric poate fi justificat. Terapia empirică tipică de primă linie este agoniștii receptorilor opiacei care acționează în principal în tractul gastro-intestinal. Loperamida este un agonist sigur al receptorilor mu, utilizat pentru scăderea peristaltismului intestinal.

Alte medicamente utilizate pentru diareea cronică includ rășinile care leagă acidul biliar, cum ar fi colestiramina. Clonidina este un agonist alfa2-adrenergic care încetinește și tractul intestinal și este o opțiune pentru diaree secundară până la retragerea opioidelor, precum și diaree secundară până la pierderea inervației noradrenergice la pacienții cu diabet zaharat. Utilizarea acestui medicament are limitări datorate efectului antihipertensiv. Cu toate acestea, acest medicament poate fi util pentru pacienții cu hipertensiune și diaree cronică.

Medicamentele anticolinergice pot fi folosite și pentru tratarea diareei. Antidepresivele triciclice care sunt utilizate pentru a trata depresia sau durerea pot trata, de asemenea, diareea. [2]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al diareei cronice este extrem de amplu. Clasificarea tipului de diaree va ajuta la restrângerea cauzei de bază. [17]