Proeminența discului apare atunci când materialul discului gelatinos iese în afară în rupturi sau fisuri în interiorul învelișului inelar intact, provocând o extindere focală a fibrelor inelare încă intacte.

Termeni asociați:

  • Disc intervertebral
  • Lombar
  • Foramen
  • Osteofit
  • Spondiloza
  • Mielopatia
  • Durerea radiculară
  • Rădăcina nervoasă
  • Radiculopatie

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

L5 - S1 proeminență discului intervertebral paracentral stâng posterior

TRATAMENT ȘI REZULTATE

Starea pacientului a fost explicată în mod clar pacientului folosind abordarea prezentată în Introducere, sub Tratament, pentru a se asigura că cauza probabilă a simptomelor a fost înțeleasă. El a fost foarte ușurat când a constatat că are o afecțiune patologică autentică care i-a provocat durerile lombare și a părăsit sciatica, după ce a încercat timp de aproximativ 4 ani și 8 luni să obțină un diagnostic. A decis să adopte o abordare conservatoare a problemei sale prin slăbire, exerciții fizice (adică plimbări lungi) și reducerea medicamentelor antiinflamatorii. El a spus că nu vrea să ia în considerare o abordare chirurgicală și mă va anunța dacă abordarea conservatoare propusă nu l-a ajutat. I s-au făcut exerciții pentru a întări mușchii abdominali, fesieri și lombari (a se vedea figurile 1.3 și 1.4), precum și un exercițiu de mobilizare a rădăcinilor nervului lombar inferior (a se vedea fig. 1.5) și a decis să găsească o sarcină ușoară ocupație în care era practic independent pe cont propriu, astfel încât să-și poată adapta durerile de spate și de picior stâng.

Până în prezent, la aproximativ 9 ani după accidentare, el a reușit să evite intervenția chirurgicală pentru prolapsul său de disc intervertebral prin slăbire, plimbări lungi și efectuarea de exerciții pentru întărirea mușchilor menționați mai sus. Principalul motiv al cooperării sale a fost că a fost pus un diagnostic definitiv și starea sa i-a fost explicată în mod clar.

Localizarea unei proeminențe de disc și partea simptomelor radiculopatiei depinde de locația proeminenței și de apropierea acesteia de o rădăcină nervoasă adiacentă, așa cum sugerează rezumatul din caseta 3.1. Trebuie remarcat faptul că sciatica poate fi cauzată de proeminența discului intervertebral lombar contralateral, probabil din cauza tracțiunii mai degrabă decât a compresiei directe (Sucu și Gelal 2006).

Când simptomele fesei și picioarelor apar pe părțile stângi și drepte în diferite grade, suspectați o proeminență centrală a discului intervertebral. Dacă simptomele sunt predominant pe partea stângă, proeminența discului va fi cel mai probabil centrală pe partea stângă, ca în acest caz.

Leziuni ale coloanei cervicale, lombare și toracice, precum și leziuni ale piciorului, în urma unui accident de motocicletă

CE ACȚIUNE TREBUIE FĂCUTĂ?

Având în vedere fractura corpului vertebral L4 descoperită la 3 ani după leziunile sale la nivelul coloanei vertebrale, s-a considerat necesar să se examineze coloana cervicală și toracică cu imagini cu raze X simple, având în vedere durerile sale continue ale gâtului și ale coloanei toracice. Raportul de radiologie a coloanei cervicale a declarat: „Nicio deformare osoasă semnificativă. Spațiile discului intervertebral și foramina intervertebrală sunt intacte. Vizualizările funcționale sunt normale ”. Cu toate acestea, la examinarea filmelor, imagistica a arătat o pierdere a lordozei coloanei vertebrale normale (Fig. 66.2), cu o oarecare subțire a înălțimii spațiului discului intervertebral C5-6. Mai mult, vederea flexiei coloanei cervicale (Fig. 66.3) a arătat o angulație la nivelul C5-6. Radiografia cu coloană toracică cu film simplu nu a contribuit.

Având în vedere constatările simple cu raze X, s-a efectuat un RMN al coloanei vertebrale cervicale, toracice și lombare pentru a evalua pe deplin coloana vertebrală a acestui tânăr, având în vedere sindroamele sale cronice de durere cervicală și lombară și durerea intermitentă a coloanei toracice superioare. Rapoartele RMN ale coloanei cervicale, lombare și toracice sunt rezumate mai jos.

1 coloana cervicală

„Există o proeminență a discului posterior la C5/6” (Fig. 66.4) „care este în esență lăsată paracentrală, dar probabil că nu compromite rădăcinile nervoase”.

Prin urmare, această proeminență a discului posterior nu ar provoca simptome radiculare. Cu toate acestea, ar putea provoca dureri de gât cu spasm muscular rezultat și dureri de cap occipitale din cauza presiunii discului asupra următoarelor structuri:

Suprafața anterioară sensibilă la durere a tubului dural.

Nervii meningieni recurenți între proeminență și tubul dural.

Vasele de sânge dintre proeminență și tubul dural.

Există un grad de desicare a tuturor discurilor coloanei cervicale sugerând puternic rănirea acestor discuri (Fig. 66.4).

2 Coloana lombară

„Există o depresie a plăcii finale superioare a L4, ceea ce duce la pierderea mai mare de 20% a înălțimii verticale a porțiunilor anterioare și medii ale L4. Hidratare ușor redusă a discului intervertebral L3-4. ”(Fig. 66.5).

Deoarece nu există dovezi de edem în corpul L4, aceasta este o fractură veche a plăcii finale care, după toate probabilitățile, se potrivește cu perioada de timp de la accidentul său de 4 ani în urmă.

3 Coloana vertebrală toracică

„O umflătură minoră a discului posterior este prezentă la T2-3 și la T3-4” (Fig. 66.6). Bulionul posterior T3-4 apasă pe suprafața anterioară sensibilă a durerii a tubului dural și există o desicare moderată a discurilor toracice T2-3, T3-4, T6-7 și T7-8. În plus, există un nod Schmorl în placa superioară superioară a corpului vertebral T6 unde materialul discului a herniat printr-o fractură în placa finală.

Radiculopatie

Aspecte istorice

Asocierea durerii membrelor cu proeminența discului și spondiloza nu era clară înainte de mijlocul secolului al XX-lea. Durerea brațului a fost atribuită unor afecțiuni precum nevrita, fibroza și sindromul scalenus anticus. Durerea picioarelor a fost atribuită unor tulburări precum sindromul piriformis, iliita sacrală și neuropatia sciatică. Rapoartele patologice de la începutul anilor 1900 au descris herniile de disc cervical ca „condroame”, adesea asociate cu compresia măduvei spinării. În 1934, Mixter și Barr au raportat hernia de disc ca fiind cauza sciaticii în regiunea lombară, dar abia în 1943 Semmes și Murphey au raportat hernia de disc cervicală ca fiind cauza radiculopatiei în absența mielopatiei. Cu toate acestea, chiar și în anii 1950, era obișnuit ca pacienții să fie supuși intersecției scalenus anticus pentru tratamentul simptomelor care acum ar fi recunoscute ca radiculopatie cervicală clasică.

Radiculopatie

Aspecte istorice

Asocierea durerii membrelor cu proeminența discului și spondiloza nu era clară înainte de mijlocul secolului al XX-lea. Durerea brațului a fost atribuită unor afecțiuni precum nevrita, fibroza și sindromul scalenus anticus. Durerea picioarelor a fost atribuită unor tulburări precum sindromul piriformis, iliita sacrală și neuropatia sciatică. Rapoartele patologice de la începutul anilor 1900 au descris herniile de disc cervical ca „condroame”, adesea asociate cu compresia măduvei spinării. În 1934, Mixter și Barr au raportat hernia de disc ca fiind cauza sciaticii în regiunea lombară, dar abia în 1943 Semmes și Murphey au raportat hernia de disc cervicală ca fiind cauza radiculopatiei în absența mielopatiei. Cu toate acestea, chiar și în anii 1950, era obișnuit ca pacienții să fie supuși unei secțiuni din scalenus anticus pentru tratamentul simptomelor care acum ar fi recunoscute ca radiculopatie cervicală clasică.

Tulburări ale rădăcinii nervoase și arahnoidită

Spondiloza cervicala

Aspecte neurologice ale bolii sistemice Partea I

João Levy Melancia,. João Lobo Antunes, în Manualul de neurologie clinică, 2014

Imagistică prin rezonanță magnetică

IRM demonstrează nu numai compromisul țesuturilor moi al canalului (cum ar fi proeminența discului, hipertrofia ligamentului flavum, chisturile juxtafacet), ci și patologia cordului intrinsec (și anume edemul, demielinizarea, atrofia, siringomielia). Este contraindicat la pacienții cu stimulatoare cardiace (deși versiunile mai noi ale stimulatorului cardiac pot fi compatibile cu RMN) sau unele implanturi metalice.

Studiile T1 și T2 sagittale și axiale sunt de obicei suficiente pentru evaluarea stenozei canalului spinal (Fig. 35.3), deși, în cazuri selectate, contrastul gadoliniu poate fi un adjuvant util, în special în cazurile postoperatorii. În plus, secvențele suprimate de grăsime ponderate T2 pot fi utilizate pentru a obține o imagine mielografică.

protrusion

FIG. 35.3. Imagini T2 sagittale și axiale ale unui pacient cu stenoză lombară spinală, care prezintă eliminarea LCR datorită comprimării atât anterioare cât și posterioare. În imaginea axială (în dreapta) se poate observa hipertrofia fațetelor care duce la stenoza foraminală.

Stenoza la RMN se va prezenta de obicei cu eliminarea LCR în jurul măduvei spinării sau a sacului tecal, deși imagistica RMN tinde să supraestimeze compromisul canalului. Imagistica parasagittală permite vizualizarea atât a rădăcinilor nervoase, cât și a grăsimii din jur. Pierderea semnalului de grăsime din foramen reprezintă afectarea rădăcinii la acel nivel.

T5-6 și T11-12 proeminențe posterioare ale discului intervertebral

CE ACȚIUNE TREBUIE SĂ FIE LUATĂ?

A fost solicitată o anchetă RMN. Imaginea sagitală ponderată T2 a arătat o proeminență a discului posterior de linie mediană la T5-6 (Fig. 100.2), eliminând partea anterioară sensibilă a durerii a tubului dural. Există, de asemenea, o mică umflare a discului posterior la nivelul T11-12 cu o umflare anterioară mai mare. Desicarea timpurie este prezentă la nivelurile T4-5, T5-6 și T11-12.

Imaginea axială prin nivelul discului intervertebral T5–6 (Fig. 100.3) prezintă proeminența discului central spre ușor lateral lateral care afectează tubul dural anterior.

Proeminența mică a discului paracentral drept la nivelul T11-12 este prezentată în Figura 100.4 .

L5 - S1 proeminență centrală posterioară a discului intervertebral care nu aderă la rădăcinile nervoase adiacente

CE ACȚIUNE TREBUIE SĂ FIE LUATĂ?

A fost solicitată o coloană lombară RMN și raportul de radiologie a precizat: „L5 - S1 proeminența centrală a discului cu intensitate redusă a semnalului și ușoară îngustare a acestui disc (Fig. 1.2A și B). Posibilă ușoară fractură de depresie a aspectului posterior al corpului S1 cu material disc care iese în acest defect ca nod al lui Schmorl. Se observă nodurile lui Schmorl care implică unele dintre plăcile finale L1 până la L4. Rețineți că proeminența discului posterior nu se apropie de rădăcinile nervoase (Fig. 1.2B), ci atinge suprafața anterioară sensibilă a durerii a tubului dural. Acest principiu este ilustrat în secțiunea de histopatologie (Fig. 1.2C) în care o proeminență posterioară a discului într-un specimen post-mortem atinge suprafața anterioară sensibilă a durerii a tubului dural, dar nu se apropie de rădăcinile nervoase; prin urmare, nu există sciatică, ci doar dureri lombare centrale.

INVESTIGAȚII ALE SISTEMELOR NERVOASE CENTRALE ȘI PERIFERICE

Dr. Kenneth W. Lindsay FRCS,. Geraint Fuller MD FRCP, în Neurologie și neurochirurgie ilustrată (ediția a cincea), 2010

SCANARE NORMALĂ

Scanare CT spinală

Dacă RMN nu este disponibil, CT-ul coloanei vertebrale poate demonstra canalul osos, foramenul intervertebral și proeminența discului. După instilarea unui contrast intratecal, scanarea CT demonstrează în mod clar leziuni care comprimă măduva spinării sau joncțiunea cervico-medulară.

Reconstrucția coronară și sagitală

Imaginea CT în plan coronal este dificilă și în plan sagital, practic imposibilă. Reconstrucția bidimensională a unui plan selectat poate oferi mai multe informații, dar necesită felii CT de lățime îngustă, de ex. 1-2 mm.

Scanare CT coronară

În absența ultimelor scanere și a unei reconstrucții bune, extensia completă a gâtului combinată cu angulația maximă a porticului CT permite scanarea coronală directă.

Angiografie CT

Scanarea elicoidală în timpul perfuziei intravenoase de contrast oferă o metodă neinvazivă de demonstrare a vaselor intracraniene în format 2 și 3-D. Capacitatea de a roti imaginea cu 360 ° demonstrează mai clar vasele și orice anomalii. Multe rapoarte susțin că angiografia CT 3-D este la fel de precisă ca și angiografia convențională în detectarea anevrismelor mici.

Imagistica perfuziei CT

În urma perfuziei de contrast este posibil să construim hărți de perfuzie cerebrală. Regiunile ischemice primesc mai puțin contrast și apar ca zone cu densitate redusă. Această tehnică poate fi utilă în prezicerea rezultatului din accident vascular cerebral acut.

Tomografie computerizată îmbunătățită cu xenon (XE-CT)

Xenonul stabil inhalat amestecat cu O2 traversează bariera intactă hematoencefalică. Scanarea CT detectează modificările densității țesuturilor pe măsură ce se acumulează xenon, producând hărți cantitative ale fluxului sanguin regional. Această tehnică determină gradul și amploarea ischemiei cerebrale.

Interpretarea scanării CT craniene

Înainte de nota de îmbunătățire a contrastului:

După îmbunătățirea contrastului:

Navele din cercul lui Willis apar în feliile bazale. Uitați-vă la amploarea și modelul de absorbție a contrastului în orice regiune anormală. Unele leziuni pot apărea numai după îmbunătățirea contrastului.

Radiculopatii și plexopatii

Proceduri de diagnosticare

Imagistică prin rezonanță magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este procedura de alegere pentru evaluarea și caracterizarea leziunilor care afectează rădăcinile nervului spinal. Cu proeminențele de disc, RMN permite vizualizarea efectului rădăcinii nervoase de către hernia nucleului pulpos. La copii, imagistica RMN este utilă pentru identificarea și caracterizarea leziunilor intra- și extramedulare care determină compresia rădăcinii nervoase și radiculita.

Electromiografie

Studiile de conducere a nervilor sunt, în general, normale în radiculopatii. Leziunile intraspinale, cum ar fi cele observate cu un nucleu pulpos herniat, apar înainte de bifurcația nervului spinal, afectând atât ramul primar anterior, cât și posterior. Cu compresia unei singure rădăcini nervoase, studiile de conducere a nervului motor tind să fie normale, deoarece de obicei doar o fracțiune din fibrele nervoase din rădăcină suferă pierderea axonului și din cauza inervației segmentale suprapuse a multor mușchi. La același nivel, potențialele de acțiune ale nervului senzorial (SNAP) sunt, de asemenea, normale, deoarece ganglionul rădăcinii dorsale este distal de locul afectării, rezidând în foramenul intervertebral (Figurile 12.2 și 12.3). Acest lucru este valabil pentru toate nivelurile de rădăcină cervicală și lombosacrală, cu excepția L5, unde până la 30% din ganglionii rădăcinii dorsale sunt intraspinali și, prin urmare, vulnerabili la compresia din extrudarea discului, rezultând o amplitudine SNAP peroneală superficială anormală. 1 Electromiografia (EMG) în radiculopatii este mai sensibilă la modificările care afectează o singură rădăcină nervoasă, prezentând semne de denervare (descărcări spontane, cum ar fi potențialele de fibrilație), în mușchii paraspinali, precum și în alți mușchi ai miotomului corespunzător acelui nivel spinal.

Figura 12.2. Radiculopatie cu scutire a ganglionului rădăcinii dorsale. Discurile invertebrale herniate sunt o cauză frecventă a radiculopatiei cervicale și lombosacrale. Hernia de disc este cel mai adesea laterală și posterioară, cu ganglionul rădăcinii dorsale situat distal de hernie. Această relație anatomică are ca rezultat rănirea rădăcinilor, dar dispariția ganglionului rădăcinii dorsale și a nervilor senzoriali periferici.

Figura 12.3. Potențiale senzoriale și motorii în leziunile axonale distale și proximale față de ganglionul rădăcinii dorsale. (A) Normal. (B) Leziunea proximală a ganglionului rădăcinii dorsale. (C) Leziune distală de ganglionul rădăcinii dorsale.

În schimb, atunci când leziunea este distală de foramenul intervertebral, ramul posterior este cruțat și EMG al mușchilor paraspinali este normal, în timp ce EMG al mușchilor membrelor prezintă modificările caracteristice ale denervării. O avertizare importantă pentru evaluarea EMG a radiculopatiilor la copii este că, atunci când sunt anxioși sau supărați, poate fi dificil să se obțină suficientă relaxare musculară paraspinală pentru a evalua în mod adecvat anomaliile.

Copiii cu traume ale nervului periferic pot avea atât avulsie a rădăcinii nervoase, cât și leziuni ale plexului. Prin urmare, în grupa de vârstă pediatrică, descoperirile EMG compatibile cu o leziune primară a plexului (adică SNAP-uri absente) nu exclud leziuni suplimentare la nivelul rădăcinii nervoase (Figura 12.4). 2 Un proces combinat trebuie întotdeauna luat în considerare la pacienții cu posibile leziuni ale nervului proximal.