Megan E. Perry

* Școala de medicină Wake Forest, Winston-Salem, Carolina de Nord

discreția

Nathan Page

† Școala de Medicină Wake Forest, Departamentul de Medicină de Urgență, Winston-Salem, Carolina de Nord

David E. Manthey

† Școala de Medicină Wake Forest, Departamentul de Medicină de Urgență, Winston-Salem, Carolina de Nord

Joshua M. Zavitz

† Școala de Medicină Wake Forest, Departamentul de Medicină de Urgență, Winston-Salem, Carolina de Nord

Abstract

Deși cauzele s-au schimbat, scorbutul (deficit de vitamina C) este încă diagnosticat în țările dezvoltate. Raportăm un caz al unei femei de 18 ani care a prezentat la serviciul nostru de urgență trombocitopenie, tahicardie sinusală, hipotensiune arterială, oboseală, hiperplazie gingivală, revărsat de genunchi, petechii și echimoză la nivelul extremităților inferioare. Diagnosticul diferențial a inclus anomalii hematologice, etiologii infecțioase, vasculită și deficit de vitamine. S-a efectuat o scurtă istorie dietetică care a relevat aportul slab de fructe și legume, crescând astfel suspiciunea noastră pentru deficiența de vitamina C. Această experiență ilustrează importanța unui istoric dietetic și ne amintește să păstrăm scorbutul în diagnosticul diferențial.

INTRODUCERE

Deficitul de vitamina C, cunoscut sub numele de scorbut, a fost inițial o boală a marinarilor, legată de perioade prelungite de timp pe o navă fără acces la fructe sau legume proaspete. Lind din Marina Regală din 1747 a identificat citricele ca un tratament pentru scorbut. Este, de asemenea, documentat istoric în timpul foametei, unde aceleași surse de vitamina C erau inaccesibile populației.2 Deși prezentarea rămâne aceeași, factorii de risc ai apariției scorbutului s-au schimbat astăzi. Rarele cazuri observate în prezent sunt adesea observate la populațiile care frecventează secția de urgență (DE) și includ cele cu aport nutritiv slab legate de boli mintale, abuz de alcool, izolare și diete extrem de restrânse.2 Dacă nu este tratat, scorbut, deși ușor remediat, poate fi fatal. Astfel, este necesar un istoric dietetic pentru a identifica persoanele cu risc de deficit de vitamina C pentru diagnosticarea la timp.

Acest caz descrie o femeie tânără care s-a prezentat la ED cu oboseală, dispnee, sângerări gingivale, echimoze împrăștiate, umflături ale genunchiului și peteșii. Un istoric dietetic a relevat un aport limitat de alimente specifice, care ridică o preocupare pentru deficitul de vitamine. Alte considerații diagnostice au inclus coagulopatiile, tulburările mediate de imunitate, traumatismele, vasculita, bolile hepatice și malignitatea. Tabloul clinic împreună cu un nivel scăzut de acid ascorbic (vitamina C) au confirmat diagnosticul de scorbut. Acest caz evidențiază importanța unui diferențial larg și a unui istoric dietetic, care poate duce la rezolvarea rapidă a unei boli potențial fatale.

RAPORT DE CAZ

O femeie în vârstă de 18 ani s-a prezentat la ED, conform instrucțiunilor medicului său de îngrijire primară pentru o anomalie de laborator a trombocitelor scăzute, cu preocupare specifică pentru purpura trombocitopenică idiopatică. Cu o lună înainte de prezentarea la DE, pacientul a observat o scurtă respirație la efort. Cu trei săptămâni înainte de prezentare, ea a dezvoltat o erupție pe picioare, împreună cu vânătăi și umflarea genunchiului drept care a făcut dificilă ambularea. De asemenea, a susținut oboseala crescută, slăbiciunea și sângerarea din gingia ei. Fusese văzută de mai multe ori anterior de medicul ei de îngrijire primară, dar încă nu fusese descoperit un diagnostic. Pacientul a negat orice traumatism recent, febră, modificări ale greutății sau apetitului, dureri în piept, tuse, greață, dureri abdominale, constipație, diaree, scaune sângeroase, hematurie sau menoragie.

Istoricul ei medical trecut a fost semnificativ pentru anxietate, depresie, astm și anorexie nervoasă (de atunci s-a rezolvat) și negativ în special pentru coagulopatii. Singurele sale medicamente au inclus escitalopram și inhalator de albuterol. Istoricul familial a fost necontributiv și în mod specific negativ pentru coagulopatii, tulburări autoimune și leucemie. Istoria socială a fost semnificativă pentru o dietă specifică constând doar din biscuiți cu unt de arahide, bare de Nutri-Grain de căpșuni și bastoane de pește. Ea a negat consumul de tutun, alcool sau droguri ilicite.

La examinarea fizică, pacientul era afebril, hipotensiv la 86/58 mmHg, tahicardic la 112 bătăi pe minut, cu o rată respiratorie de 15 respirații pe minut și o saturație de oxigen de 100% pe aerul din cameră. Era palidă și subțire, fără nici o suferință acută. Examenul oral a fost semnificativ pentru o regiune de hiperplazie gingivală de-a lungul liniei gingivale superioare stângi (Imaginea 1) și petechii sub limbă. Examenul cardiovascular a fost semnificativ pentru o rată tahicardică, dar ritm regulat, 2+ impulsuri periferice și reumplere capilară normală. Examenele pulmonare și abdominale au fost în limite normale. Examenul cutanat a demonstrat petechii la nivelul extremităților inferioare bilaterale, împreună cu echimoze împrăștiate (imaginea 2). Genunchiul drept a fost, de asemenea, umflat și echimotic (Imaginea 3), cu sensibilitate de-a lungul liniei articulare și cu o scădere a intervalului de mișcare secundar durerii. Restul examenului fizic a fost în limite normale.