Distocia umărului este definită ca livrarea capului fetal cu impactul centurii sau trunchiului fetal împotriva simfizei pubiene, ceea ce face ca livrarea ulterioară a corpului fie dificilă, fie imposibilă fără efectuarea unor manevre de livrare auxiliare.

prezentare

Termeni asociați:

  • Diabet gestațional
  • Glucoză
  • Diabetul zaharat
  • Leziunea la naștere
  • Secțiune cezariană
  • Macrosomia
  • Paralizie
  • Plexul brahial

Descărcați în format PDF

Despre această pagină

Distocia umărului

Diagnostic

Distocia umărului este un diagnostic clinic subiectiv. În timpul nașterii capului fetal, pot fi prezente dificultăți la nașterea feței și bărbie. Când se naște capul sugarului, acesta rămâne strâns aplicat pe vulva. În plus, poate fi prezent „semnul broaștei țestoase” sau retragerea capului fetal împotriva perineului matern.

Dificultatea sau eșecul de a realiza rotația externă a capului după ce a trecut perineul este un alt semn care sugerează distocia umărului. În cele din urmă, rezistența la livrarea umărului anterior cu cantitatea obișnuită de tracție aplicată pe capul fetal ar trebui să alerteze furnizorul care furnizează diagnosticul distociei umărului.

Obstetrică și Ginecologie

Curtis E. Harris MS, M.D., J.D., F.C.L.M., Victoria L. Green M.D., M.H.S.A., M.B.A., J.D., F.C.L.M. și The Medical Malpractice Survival Handbook, 2007

Distocia umărului

Distocia umerilor este o urgență obstetrică asociată cu eșecul umerilor de a livra spontan. Este cel mai frecvent cauzată de impactul umărului fetal anterior în spatele simfizei pubiene materne sau de impactul umărului fetal posterior pe promontoriul sacru și poate fi anunțat de „semnul broaștei țestoase”, unde capul fetal se retrage împotriva perineului matern livrare. Incidența raportată variază de la 0,6% la 1,4% în rândul nașterilor vaginale de făt în prezentarea vertexului. Eșecul umărului de a livra spontan pune atât femeia însărcinată, cât și fătul la risc de hemoragie postpartum, lacerări de gradul IV, leziuni ale plexului brahial și fracturi ale claviculei și humerusului. Cazurile severe de distocie a umărului pot duce la morbiditate maternă semnificativă (în special cu manevre mai avansate), encefalopatie hipoxico-ischemică și chiar moarte. 18

Factorii de risc pentru distocia umerilor sunt de ajutor, dar nu prezic toate cazurile și nu sunt prezenți în fiecare caz. Pot fi prezente antecedente de distocie a umărului, sarcină postdată, diabet gestațional, nevoie de naștere instrumentală, diabet insulino-dependent, obezitate, creștere excesivă în greutate, disproporție cefalopelvică, etapă a doua prelungită și macrosomie la pacienții cu distocie a umărului.

Livrări complicate: Prezentare generală

UMSTRA DISTOCIA

Distocia umărului este, fără îndoială, cea mai temută complicație în obstetrică. Problema pe care o pune este că, deși mult așteptată, distocia umerilor este destul de imprevizibilă și poate apărea în ciuda celor mai prudente măsuri luate pentru a preveni apariția acesteia. Distocia umărului este definită ca livrarea capului fetal cu impactul centurii sau trunchiului fetal împotriva simfizei pubiene, ceea ce face ca livrarea ulterioară a corpului fie dificilă, fie imposibilă fără efectuarea unor manevre de livrare auxiliare.

Prevalența distociei umărului variază în funcție de populația studiată și de prezența diferiților factori de risc despre care se știe că predispun femeile la această urgență obstetrică. Estimările variază de la 0,2% la 1% într-o populație cu risc scăzut până la 20% în grupurile cu risc mai mare (ACOG, 1997, 2000b; Gross și colab., 1987; Lipscomb și colab., 1995; Nesbitt și colab., 1998). Obezitatea maternă, macrosomia fetală, istoricul distociei umărului la nașterea anterioară și diabetul zaharat matern sunt variabilele asociate cele mai frecvente, dar nu au o putere de prognostic suficientă pentru a fi utilă clinic în prezicerea distociei umărului (ACOG, 1997, 2000b; Nesbitt et. al, 1998).

Deoarece distocia umărului are potențialul de a provoca morbiditate și mortalitate neonatală semnificative, s-au depus eforturi pentru a prezice apariția acesteia; din păcate, nicio orientare clinică nu a fost testată sau dovedită clinic. Ultrasonografia este frecvent utilizată la pacienții cu suspiciune de macrosomie fetală sau diabet zaharat matern pentru a detecta sugarii cu greutate mare la naștere, care ar putea fi mai predispuși să aibă distocie pe umeri. Examenul ultrasonografic al treilea trimestru are o precizie de 10% până la 15% în predicția greutății fetale și, prin urmare, nu este complet fiabil (Delpapa și Mueller-Huebach, 1991; Gross și colab, 1987; Rouse și colab, 1996). În plus, chiar dacă ultrasonografia ar fi complet fiabilă, ce limită a greutății fetale ar determina o operație cezariană electivă într-un efort de a evita distocia umărului? Aceste întrebări au făcut obiectul multor dezbateri în literatura obstetrică.

Lipscomb și asociații (1995), evaluând livrările a 227 perechi mamă-copil la instituția lor cu greutăți la naștere mai mari de 4500 g, au găsit o rată de distocie a umărului de 18,5%; astfel, majoritatea femeilor care livrează vaginal au făcut acest lucru fără niciun eveniment advers. Dintre sugarii care au prezentat distocie la nivelul umărului, 51,7% au suferit o leziune neurologică, dar la 2 luni, toți sugarii afectați aveau constatări neurologice normale. Astfel, chiar și apariția distociei umărului nu garantează neapărat morbiditatea neurologică permanentă.

Această concluzie a fost consolidată de alte câteva studii. Gherman și colegii săi (1998) au analizat 285 de cazuri de distocie a umărului. Au descoperit că 77 dintre sugari (24,9%) au suferit leziuni fetale, cel mai frecvent leziuni ale plexului brahial (16,8%) sau fracturi ale claviculei (9,5%) sau ale humerusului (4,2%). Aproape jumătate din distociile umărului s-au rezolvat doar cu manevra McRoberts; restul a necesitat manevra Woods, extragerea brațului posterior sau manevra Zavanelli. Cerința unor proceduri suplimentare de manipulare fetală a crescut riscul numai de fractură humerală și nu de fractură claviculară sau leziune a plexului brahial. Ca și în studiile anterioare, incidența leziunilor musculo-scheletice permanente a fost de numai 1,4% (Gherman și colab., 1998).

O investigație prospectivă a evaluat istoricul natural al recuperării după o leziune a plexului brahial legată de naștere la sugari, referită la un centru neurologic multidisciplinar de îngrijire terțiară. Înscrierea a necesitat identificarea leziunii în perioada nou-născutului, evaluarea inițială la centru între 1 și 2 luni și persistența lipsei mișcării antigravitaționale în umăr sau cot până la vârsta de 2 săptămâni. Chiar și în acest grup de copii supuși unei tendințe de constatare (deoarece leziunile care s-au rezolvat înainte de vârsta de 2 săptămâni nu ar fi fost incluse în rezultate), recuperarea neurologică completă a fost documentată în 66% și doar 14% au avut o slăbiciune persistentă și severă (Noetzel et al, 2001).

Rouse și colegii (1996) au efectuat o analiză a deciziei, arătând că, dacă s-ar alege să efectueze o operație cezariană electivă pentru toate femeile nondiabetice cu macrosomie prevăzută ultrasonografic (greutatea fetală estimată> 4000 g), ar trebui efectuate 2345 de operații cezariene pentru a preveni o permanentă leziunea plexului brahial. Chiar și la mama diabetică, dacă s-ar alege o limită de 4500 g, ar fi necesare 443 de cezariene pentru a preveni o leziune permanentă. Concluziile acestei analize decizionale au fost confirmate de câțiva alți anchetatori, care au stabilit că riscul de leziuni nervoase crește cu siguranță odată cu creșterea greutății la naștere, dar că numărul mare de sugari macrosomici care suferă o livrare vaginală normală, spontană, fără sechele, nu justifică o politică de livrare cezariană electivă numai pentru macrosomie, în special la o populație nondiabetică (Ecker și colab., 1997; Gilbert și colab., 1999; Gordon și colab., 1973; Gregory și colab., 1998; McFarland și colab., 1986; Ouzounian și colab., 1998; Roberts și colab., 1995).

Prin urmare, în prezent nu există nicio metodă universal acceptată de prevenire a distociei umărului. Studiile au arătat că eliberarea vaginală operativă a unui făt suspectat de macrosomie din motive clinice sau ultrasonografice ar putea crește riscul de distocie a umărului (Benedetti et al, 1978). Pare înțelept să se evite forcepsul dificil sau livrarea în vid la un pacient despre care se crede că are un sugar mai mare de 4000 g, mai ales dacă are diabet sau are antecedente de distocie a umărului. În plus, ACOG (ACOG Bulletin, Shoulder Dystocia, 1997; ACOG Bulletin, Fetal Macrosomia, 2000a) afirmă că „pentru femeile însărcinate cu diabet care sunt suspectate de a transporta fături macrosomice, o livrare cezariană planificată poate fi un mod de acțiune rezonabil, în funcție de incidența distociei umărului, de acuratețea prezicerii macrosomiei și de rata de livrare prin cezariană la o anumită populație. ”

Livrări complicate

Sarah A. Waller,. Thomas J. Benedetti, în Avery's Diseases of the Newborn (Ediția a IX-a), 2012

Distocia umărului

Distocia umărului este, fără îndoială, cea mai temută complicație în obstetrică. Problema pusă de această entitate este că, deși este foarte anticipată, este imprevizibilă și poate apărea în ciuda celor mai prudente măsuri luate pentru a o preveni. Distocia umărului este definită ca livrarea capului fetal cu impactul brâului sau trunchiului fetal împotriva simfizei pubiene, ceea ce face ca livrarea ulterioară să fie dificilă sau imposibilă fără efectuarea unor manevre de livrare auxiliare. În unele cazuri, umărul posterior poate fi așezat în spatele promontoriului sacru - o distocie bilaterală a umărului.

Prevalența distociei umărului variază în funcție de populația studiată și de prezența diferiților factori de risc despre care se știe că predispun femeile la această urgență obstetrică. Estimările variază de la 0,2% la 1% într-o populație cu risc scăzut până la 20% în grupurile cu risc mai mare (Ali și Norwitz, 2009; Benedetto și colab., 2007; Feingold și colab., 1988; Hartley și Hittii, 2005; Herbst și Källén, 2008). Obezitatea maternă, macrosomia fetală, antecedentele distociei anterioare ale umărului și diabetul zaharat matern sunt cele mai frecvente variabile asociate, dar nu au o putere de prognostic suficientă pentru a fi utilă din punct de vedere clinic în prezicerea distociei (Ali și Norwitz, 2009; Benedetto et al, 2007 Herbst și Källén, 2008).

Deoarece distocia umărului are potențialul de a provoca morbiditate și mortalitate neonatală semnificative, s-au depus eforturi pentru a prezice apariția acesteia; din păcate, nu au fost testate sau dovedite clinic nicio orientare clinică. Examenul cu ultrasunete este utilizat în mod obișnuit la pacienții cu suspiciune de macrosomie fetală sau diabet pentru a detecta greutatea mare la naștere la sugarii care ar putea fi mai predispuși să sufere distocie pe umeri. Examenul sonografic al celui de-al treilea trimestru are o precizie de 10% până la 15% în predicția greutății fetale și, prin urmare, nu este foarte fiabil (Feingold și colab., 1988; Hillier și Johanson, 1994; Keith și colab., 1988). În plus, dacă examinarea cu ultrasunete ar fi complet fiabilă, nu s-a stabilit pragul de greutate fetală care ar determina o cezariană electivă.

Lipscomb a evaluat livrările a 227 perechi mamă-copil la instituția lor cu greutăți la naștere mai mari de 4500 g și a constatat o rată de distocie a umărului de 18,5%; prin urmare, majoritatea celor care livrează vaginal au făcut acest lucru fără să se producă niciun eveniment advers (Hartley și Hitti, 2005). La cei cu distocie a umărului, 51,7% sugari au avut o leziune neurologică, dar la 2 luni, toți sugarii au avut un examen neurologic normal. Prin urmare, apariția leziunii plexului brahial la naștere nu garantează neapărat morbiditatea neurologică permanentă.

Această concluzie a fost consolidată de alte câteva studii. Gherman și colab. (2006) au analizat 285 de cazuri de distocie a umărului și au constatat că 77 (24,9%) au suferit leziuni fatale, cel mai frecvent din fracturile plexului brahial (16,8%) sau clavicular (9,5%) și humeral (4,2%). Aproape jumătate din distociile umărului s-au rezolvat folosind singură manevra McRoberts; restul a necesitat manevra lui Woods, extragerea brațului posterior sau manevra Zavanelli. Cerința unor proceduri suplimentare de manipulare fetală a crescut riscul de fractură humerală și nu de leziuni ale plexului clavicular sau brahial. Incidența leziunilor musculo-scheletice permanente a fost de numai 1,4% (Kozak și Weeks, 2002).

Prin urmare, în prezent nu există o metodă universal acceptată pentru a preveni distocia umerilor. Studiile au arătat că eliberarea vaginală operativă, în special livrarea în vid, a unui făt suspectat de macrosomie fie clinic, fie ecografic ar putea crește riscul de distocie a umărului (Ron-El și colab, 1981). Pare înțelept să se evite forcepsul dificil sau livrarea în vid dacă se crede că un pacient are un sugar care cântărește mai mult de 4000 g, mai ales dacă are diabet zaharat sau antecedente de distocie a umărului. În plus, ACOG afirmă că „pentru femeile însărcinate cu diabet care sunt suspectate de a transporta fături macrosomice, o livrare cezariană planificată poate fi un mod rezonabil de acțiune, în funcție de incidența distociei umărului, de precizia predicției macrosomiei și de cezariană. rata de livrare într-o anumită populație ”(Ali și Norwitz, 2009; Benedetto et al, 2007).

Documentarea evenimentelor din jurul distociei umărului este importantă, la fel ca și discuția despre starea actuală și starea viitoare a unui copil născut cu o leziune la naștere după distocia umărului. Atât furnizorii obstetrici, cât și cei pediatrici trebuie să descrie evenimentul distociei umărului imediat după naștere. În cazul leziunii fetale, este optim atât pentru furnizorii obstetrici, cât și pentru cei pediatrici, să discute cu mama evenimentele de livrare și planurile ulterioare de tratament pentru nou-născut înainte de externare.