Abstract

OBIECTIV Dovezile pentru înlocuirea meselor lichide în diabet nu au fost rezumate. Obiectivul nostru a fost sintetizarea dovezii efectului înlocuirilor lichide de masă asupra factorilor de risc cardiometabolici la persoanele supraponderale/obeze cu diabet de tip 2.

factorilor

PROIECTAREA ȘI METODELE CERCETĂRII Sursele de date au inclus MEDLINE, EMBASE și Biblioteca Cochrane până la 10 decembrie 2018. Am inclus studii randomizate de ≥ 2 săptămâni care evaluează efectul înlocuirilor de masă lichidă în dietele de pierdere în greutate comparativ cu dietele tradiționale de slăbire asupra factorilor de risc cardiometabolici la subiecții supraponderali/obezi cu diabet de tip 2. Doi recenzori independenți au extras datele relevante și au evaluat riscul de părtinire. Datele au fost combinate utilizând metoda varianței inverse. Certitudinea generală a dovezilor a fost evaluată utilizând GRADE (Gradarea recomandărilor de evaluare, dezvoltare și evaluare).

REZULTATE Nouă comparații de studii (N = 961 [urmărire mediană 24 de săptămâni]) cu criterii de eligibilitate. Diferențele medii au fost pentru greutatea corporală -2,37 kg (95% CI -3,30 până la -1,44), IMC -0,87 kg/m 2 (-1,31 până la -0,42), grăsimea corporală -1,66% (-2,17 până la -1,15), circumferința taliei −2,24 cm (−3,72 la −0,77), HbA1c −0,43% (−0,66 până la −0,19) (−4,7 mmol/mol [−7,2 la −2,1]), glucoza de repaus alimentar −0,63 mmol/L (−0,99 la −0,27 )), insulină de post -11,83 pmol/L (-23,11 până la -0,54), tensiunea arterială sistolică -4,97mmHg (-7,32 până la -2,62) și tensiunea arterială diastolică -1,98 mmHg (-3,05 până la -0,91). Nu a existat niciun efect asupra lipidelor din sânge. Certitudinea generală a dovezilor a fost scăzută până la moderată din cauza impreciziei și/sau inconsecvenței.

CONCLUZII Înlocuirea lichidă a meselor în dietele de slăbit duce la reduceri modeste ale greutății corporale, IMC și tensiunii arteriale sistolice, precum și reduceri ale semnificației clinice marginale a grăsimii corporale, circumferința taliei, HbA1c, glucozei la jeun, insulină la jeun și tensiunii arteriale diastolice. Sunt necesare mai multe studii de înaltă calitate pentru a îmbunătăți certitudinea estimărilor noastre.

Introducere

S-a dovedit că scăderea în greutate modestă și susținută reduce nevoia de medicamente pentru scăderea glucozei și îmbunătățește controlul glicemic la persoanele supraponderale/obeze cu diabet de tip 2 (1-3). Cu toate acestea, mulți indivizi supraponderali/obezi cu diabet de tip 2 se confruntă cu dificultăți în obținerea pierderii în greutate. Factorii metabolici, psihologici și comportamentali afectează capacitatea persoanelor cu diabet de a slăbi (4,5). Mulți agenți farmacologici utilizați în tratamentul diabetului contribuie, de asemenea, direct la creșterea în greutate prin mecanismele lor de scădere a glucozei (de exemplu, sulfoniluree, meglitinide și tiazolidindione) (6). Utilizarea înlocuitorilor de masă lichidă în cadrul unui plan dietetic structurat poate oferi o soluție viabilă. Înlocuitorii de masă lichizi oferă un amestec de carbohidrați, grăsimi și proteine, împreună cu vitamine și minerale adăugate, sub formă gata de băut sau formule de pulbere care necesită amestecare. Acestea sunt frecvent utilizate pentru a înlocui una sau două mese principale în fiecare zi și sunt adesea completate cu fructe, legume și nuci în timpul sau între mese pentru a atinge aportul caloric zilnic vizat.

Asociația Americană a Diabetului, Diabetul Canada și ghidurile de practică clinică Diabetes UK includ recomandări pentru utilizarea înlocuitorilor de masă pentru gestionarea diabetului (7-9). Cu toate acestea, Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD) nu a făcut nicio recomandare specifică pentru utilizarea înlocuirilor de masă lichide. Pentru a actualiza recomandările referitoare la rolul înlocuirilor de masă lichidă în gestionarea diabetului, Grupul de studiu pentru diabet și nutriție (DNSG) al EASD a comandat această revizuire sistematică și meta-analiză utilizând abordarea Gradării recomandărilor de evaluare, dezvoltare și evaluare (GRADE) pentru rezumați dovezile disponibile din studiile controlate randomizate (ECA) care investighează efectul înlocuirilor de masă lichidă ca parte a unei diete de slăbit în comparație cu dietele tradiționale de slăbire cu conținut scăzut de calorii asupra factorilor de risc cardiometabolici la persoanele supraponderale/obeze cu diabet de tip 2.

Proiectare și metode de cercetare

Această revizuire sistematică și meta-analiză a fost efectuată în conformitate cu Manualul Cochrane pentru evaluări sistematice ale intervențiilor (10). Datele au fost raportate în conformitate cu ghidurile de raportare preferate pentru recenziile sistematice și meta-analize (PRISMA) (11). Protocolul de studiu a fost înregistrat pe ClinicalTrials.gov sub următorul număr de identificare: NCT02779790. Această analiză reprezintă un subset al unei revizuiri sistematice mai ample și meta-analize care vizează investigarea efectului înlocuirilor de masă lichidă asupra factorilor de risc cardiometabolici la persoanele supraponderale/obeze (toți veniți).

Surse de date

Am căutat MEDLINE, EMBASE și Registrul central al studiilor controlate Cochrane până la 10 decembrie 2018 pentru studii eligibile. Căutările electronice au fost completate cu căutări manuale ale referințelor din studiile incluse. Tabelul 1 suplimentar prezintă strategia noastră de căutare detaliată.

Selectarea studiului

Am inclus ECA care au investigat efectul înlocuirilor de masă lichidă ca parte a unei diete de slăbire, comparativ cu dietele tradiționale de slăbire cu conținut scăzut de calorii asupra factorilor de risc cardiometabolici la persoanele supraponderale/obeze cu diabet de tip 2. Pentru a fi incluse, studiile trebuiau să aibă o durată de ≥ 2 săptămâni, să conțină un braț de intervenție care să înlocuiască una până la trei mese principale cu înlocuitori lichizi de masă, să conțină un braț comparator adecvat și să ofere date de rezultate viabile. Studiile care au evaluat formulele de întreținere a greutății și de nutriție enterală și au conținut cointervenții (adică medicamente, exerciții fizice sau intervenții chirurgicale) într-un braț, dar nu în celălalt, au fost excluse.

Extragerea datelor

Doi anchetatori (J.C.N. și S.K.N. sau C.R.B.) au examinat și extras independent datele relevante din fiecare raport inclus. Datele extrase au inclus setarea studiului, proiectarea, durata, orbirea, mărimea eșantionului, caracteristicile participanților (adică vârsta, sexul, IMC și HbA1c), caracteristicile dietei de intervenție (adică, conținutul de energie al înlocuirii mesei lichide și frecvența și durata utilizării), controlați caracteristicile dietei (conținutul de energie și tipul dietei), rata abandonului școlar și datele privind finanțarea și rezultatele. Autorii au fost contactați pentru lipsa datelor despre rezultate. Aceiași anchetatori au evaluat, de asemenea, riscul de părtinire din fiecare raport inclus utilizând instrumentul Cochrane pentru riscul de părtinire, care clasifică studiile ca având un risc ridicat, scăzut sau neclar de părtinire pe baza criteriilor referitoare la părtinirea selecției, date orbitoare, rezultate incomplete, și raportarea prejudecată (10). În absența valorilor numerice pentru măsurarea rezultatelor sau a incapacității de a contacta autorii studiului, valorile au fost extrase din cifre folosind Plot Digitizer, versiunea 2.5.1 (Free Software Foundation, Boston, MA). Orice discrepanțe în extragerea datelor sau evaluarea riscului de prejudecată au fost reconciliate prin consens.

Rezultate

Rezultatele au inclus markeri de adipozitate (greutate corporală, IMC, grăsime corporală și circumferința taliei), control glicemic (HbA1c, glucoză la jeun și insulină la jeun), lipide din sânge (LDL [LDL-c] și HDL [HDL-c] colesterol, non-HDL-c, apolipoproteina [apo] -B și trigliceridele) și tensiunea arterială (tensiunea arterială sistolică și diastolică).

Sinteza și analiza datelor

Analizele combinate au fost efectuate pe Review Manager, versiunea 5.3 (The Nordic Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, Copenhaga, Danemarca) utilizând metoda generică de varianță inversă. Modelele cu efecte aleatorii au fost utilizate chiar și în absența eterogenității semnificative statistic, deoarece de obicei produc estimări mai conservatoare. Modelele cu efecte fixe au fost utilizate numai atunci când au fost prezente mai puțin de cinci studii pentru un rezultat. Estimarea efectului cumulat pentru fiecare rezultat a fost exprimată ca diferență medie (MD) cu 95% CI și, în scopuri de vizualizare, ca MD standardizat (SMD) cu 95% CI.

S-au preferat modificările de la valorile inițiale și s-au utilizat diferențele în ceea ce privește valorile de la valoarea inițială atunci când au fost furnizate. Dacă aceste date nu erau disponibile, am utilizat valori ale diferenței finale, dacă au fost raportate, sau am calculat diferențele față de datele disponibile. Dacă nu au fost disponibile date privind varianța, SD medie a MD în toate celelalte studii incluse a fost utilizată pentru a obține SE a MD pe baza dimensiunii eșantionului respectivului studiu. Analizele perechi au fost aplicate tuturor studiilor crossover (12). Când valorile non-HDL-c nu au fost raportate direct, acestea au fost calculate prin scăderea HDL-c din valorile colesterolului total. Legea sumei varianței a fost utilizată pentru a obține SD pentru non-HDL-c din colesterolul total și datele despre varianța HDL-c (13).

Eterogenitatea interstițială a fost evaluată utilizând statistica Cochran Q și cuantificată utilizând statistica I 2, unde I 2> 50% și PQ 2> 50%, PQ 2 pentru IMC, 2% pentru grăsime corporală, 2 cm pentru circumferința taliei, 0,3% pentru HbA1c [17], 0,5 mmol/L pentru glucoza de post, 5 pmol/L pentru insulina de post, 0,1 mmol/L pentru LDL-c, HDL-c, non-HDL-c și trigliceride, 0,04 g/L pentru apo- B și 2 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică și diastolică [18]), și prejudecată de publicare (dovezi semnificative ale efectelor studiului mic).

Rezultate

rezultatele cautarii

FIG. 1 prezintă procesul de căutare și selecție a literaturii. Am identificat un total de 2.287 rapoarte, dintre care 2.131 au fost excluse pe baza unei revizuiri a titlurilor și/sau a rezumatelor. Restul de 156 de rapoarte au fost recuperate și revizuite în totalitate, dintre care 148 au fost excluse. Un total de opt rapoarte care conțin date pentru nouă comparații de studii care implică 961 de participanți supraponderali/obezi cu diabet de tip 2 au îndeplinit criteriile de eligibilitate și au fost incluse în analizele finale (19-26).

Caracteristici de încercare

Tabelul 1 și Tabelul 2 suplimentar prezintă caracteristicile tuturor studiilor incluse care evaluează efectul înlocuirilor de masă lichidă ca parte a unei diete de slăbit comparativ cu dietele tradiționale de slăbire cu conținut scăzut de calorii. Durata mediană de urmărire în toate studiile a fost de 24 de săptămâni (interval 12-52). Toate încercările aveau un design paralel, cu excepția unuia care avea un design crossover. Toate studiile au fost efectuate în ambulatoriu, cu patru studii efectuate în Asia, trei în America de Nord, una în Europa și una în Australia. Majoritatea participanților au fost bărbați și femei de vârstă mijlocie (vârsta mediană de 55 de ani [intervalul 51-62]) (48% au fost bărbați și 52% femei). Nivelurile medii de IMC și HbA1c ale participanților la studii au fost de 30,5 kg/m 2 (interval 26,8-35,5) și 7,6% (interval 6,5-8,8) (60 mmol/mol [48-73]), respectiv.

Rezumatul caracteristicilor procesului

Tipul de înlocuitor de masă lichidă utilizat în studii a fost Glucerna SR (4 din 9 studii), SlimFast (2 din 9 studii), Medifast (1 din 9 studii), Probiotec Formula WL (1 din 9 studii) și Microdiet (1 din 9 încercări). Doza medie estimată de înlocuire a mesei lichide a reprezentat ~ 20% din energie (% E) (intervalul ~ 13-47% E). Comparatorii din studii au fost diete cu conținut scăzut de calorii utilizând sisteme de schimb alimentar (4 din 9 studii), alimente cu selecție redusă de calorii (4 din 9 studii) și o carte dietetică (1 din 9 studii). Aportul caloric total și compoziția macronutrienților din brațele de intervenție și control au variat între studii. De-a lungul brațelor de intervenție, valorile medii ale aportului din studiile disponibile au fost după cum urmează: aportul caloric total, 001,500 kcal/zi (intervalul ∼1,195-1,659); glucide, ~ 48% E (~ 46-52% E); grăsime, ~ 30% E (~ 20-35% E); și proteine, ~ 20% E (~ 18-33% E). De-a lungul brațelor comparatoare, valorile medii ale aportului au fost după cum urmează: aportul caloric total, ∼1,500 kcal/zi (intervalul ∼1,350-1,737); glucide, ~ 55% E (~ 45-60% E); grăsime, ~ 25% E (~ 18-31% E); și proteine, ~ 17% E (~ 15-37% E). Dintre cele nouă studii, cinci studii au implicat educație sau consiliere în grup, iar patru studii nu au primit sprijin sau resurse suplimentare.

Rata mediană de abandon în brațele de intervenție și de comparare a fost de 18% (interval 1-43%) și, respectiv, 20% (2-71%). Majoritatea studiilor au fost finanțate din surse din industrie (6 din 9 studii), cu una din surse de agenție (guvern, agenție de sănătate non-profit sau surse universitare) și una atât din surse din industrie, cât și din agenție. Informațiile de finanțare nu au fost raportate pentru un singur proces.

Risc de prejudecată

Fig. Suplimentare. 1 și 2 arată riscul Cochrane individual și sumar de evaluare a prejudecății studiilor incluse. Majoritatea studiilor au fost evaluate ca având un risc neclar sau scăzut de părtinire între domenii.

Efectul înlocuirilor mesei lichide asupra adipozității

Figura 2 și figurile suplimentare. 3-6 arată efectul înlocuirilor lichide de masă asupra greutății corporale, IMC, grăsime corporală și circumferința taliei. Înlocuirea mesei lichide ca parte a unei diete de scădere în greutate a redus semnificativ greutatea corporală [MD -2,37 kg [95% CI -3,30 până la -1,44], P 2 = 84%, PQ 2 [-1,31 până la -0,42], P 2 = 89 %, PQ 2 = 50%, PQ = 0,11]) și circumferința taliei (−2,24 cm [-3,72 până la -0,77], P = 0,003, eterogenitate substanțială (I 2 = 74%, PQ = 0,004]).

Rezumatul estimărilor efectului combinat din ECA care investighează efectul înlocuirilor de masă lichidă ca parte a unei diete de slăbire (intervenție) comparativ cu dietele tradiționale de scădere în greutate cu calorii scăzute (comparator) asupra factorilor de risc cardiometabolici Estimările efectului cumulat sunt exprimate ca MD cu 95% CI și, în scopul vizualizării, ca SMD cu 95% CI. SMD-urile sunt reprezentate de diamante și 95% CI de linia prin diamante. Analizele au fost efectuate folosind metoda de varianță inversă generică cu modele cu efecte aleatorii (cel puțin 5 studii disponibile) sau modele cu efecte fixe (2) la un nivel de semnificație PQ 2 = 87%, PQ 2 = 70%, PQ 2 = 68%, PQ = 0,001]), HDL-c (P = 0,93, eterogenitate substanțială [I 2 = 71%, PQ 2 = 68%, PQ = 0,002]). Nu au fost identificate studii care să evalueze efectul înlocuirilor de masă lichidă asupra apo-B.

Efectul înlocuirilor mesei lichide asupra tensiunii arteriale

Tabelele suplimentare 4 și 5 arată analize de sensibilitate în care studiile de 2 = 0%, PQ = 0,43) și au explicat parțial eterogenitatea substanțială a trigliceridelor (I 2 = 46%, PQ = 0,09).

Tabelele suplimentare 6 și 7 arată analize de sensibilitate în care au fost eliminate studiile care utilizează înlocuitori de masă lichidă nespecifici pentru diabet (19,20,23,24). Eliminarea acestor studii nu a modificat semnificația niciunui rezultat, cu excepția insulinei de post, unde dovezile s-au schimbat de la semnificative la nesemnificative (P = 0,20). Eliminarea acestor studii nu a modificat direcția estimării efectului oricărui rezultat, cu excepția HDL-c, non-HDL-c și a trigliceridelor. Eliminarea acestor studii a explicat eterogenitatea substanțială a tensiunii arteriale sistolice (I 2 = 0%, PQ = 0,62) și a explicat parțial eterogenitatea substanțială pentru HDL-c (I 2 = 37%, PQ = 0,18).

Analize subgrup