Abstract

fundal

Dintre cei peste 104.000 de canadieni care au fost supuși unei intervenții chirurgicale elective de artroplastie articulară totală (TJA) în 2012-2013 pentru osteoartrita șoldului și genunchiului (OA), 40 și, respectiv, 60% au fost obezi. Obezitatea este asociată cu riscuri crescute pentru primirea TJA, complicații post-operatorii și recuperare funcțională întârziată. Ghidurile actuale pentru pacienții cu un indice de masă corporală (IMC) ≥30 kg/m 2 sunt de a participa la un program de gestionare a greutății și de a pierde în greutate înainte de intervenția chirurgicală TJA. Ca parte a unui proiect mai amplu, a fost efectuată o revizuire rapidă pentru a examina efectele intervențiilor de pierdere în greutate non-farmacologice și non-chirurgicale pe termen scurt la adulți în anul anterior artroplastiei totale de șold (THA) și artroplastiei totale a genunchiului (TKA) privind rezultatele chirurgicale și ale pacienților și evenimentele adverse.

Metode

Am efectuat o revizuire rapidă și am căutat șapte baze de date electronice pentru articole în limba engleză publicate între 1990 și februarie 2015. Studii observaționale care evaluează asocierea dintre pierderea în greutate preoperatorie și rezultatele pe termen scurt și lung și studiile controlate de non-farmacologice și non -intervențiile chirurgicale de scădere în greutate au fost luate în considerare pentru includere. Doi recenzori au examinat și selectat în mod independent articole, au evaluat calitatea metodologică și au extras datele.

Rezultate

Din 263 de articole identificate, un total de patru studii au îndeplinit criteriile noastre de includere. Într-unul din cele două studii de cohortă retrospectivă de înaltă calitate, pierderea în greutate ≥ 5% din greutatea corporală în anul anterior TJA și menținută în anul după intervenția chirurgicală a fost asociată cu o probabilitate mai mare de infecție a locului chirurgical profund la pacienții cu THA și 90 de zile. readmisia la pacienții cu TKA. Nu au fost raportate diferențe semnificative în ceea ce privește incidența infecțiilor superficiale ale locului chirurgical la pacienții cu THA sau TKA care au pierdut în greutate preoperator, comparativ cu cei care și-au menținut greutatea în ambele studii. Au fost incluse două rezumate ale studiilor controlate randomizate; cu toate acestea, în ciuda contactării autorilor, articolele complete nu erau disponibile. Informațiile limitate din studii au sugerat că intervențiile de slăbire supravegheate de dietetice pe termen scurt au fost eficiente în scăderea în greutate înainte de TJA.

Concluzii

Există dovezi limitate care să susțină recomandarea de scădere în greutate în anul anterior TJA și pentru a determina eficacitatea intervențiilor pe termen scurt de gestionare a greutății non-farmacologice, non-chirurgicale, asupra rezultatelor pacienților și chirurgicale.

fundal

Scopul acestei revizuiri rapide a fost de a examina dovezile care să susțină recomandarea de a pierde în greutate înainte de TJA electivă și de a informa dezvoltarea unui indicator de calitate (QI) privind gestionarea greutății în anul anterior intervenției chirurgicale. Întrebarea de cercetare pusă a fost care sunt efectele intervențiilor de pierdere în greutate non-farmacologice și non-chirurgicale pe termen scurt asupra rezultatelor TJA pre și postoperatorii? În schimb, intervențiile farmacologice pot include produse prescrise și fără prescripție medicală (de exemplu, bupropion și orlistat), iar intervențiile chirurgicale ar include diferite forme de chirurgie bariatrică [21]. A fost aleasă o abordare de revizuire rapidă peste o metodologie de revizuire sistematică, pentru a sintetiza dovezile în timp util, mai puțin consumatoare de resurse, astfel încât rezultatele să poată fi aliniate cu calendarul pentru proiectul mai mare care abordează QI-urile pentru reabilitarea TJA. Deși nu sunt definite de o metodologie unică, recenziile rapide pot încorpora câteva elemente cheie ale recenziilor sistematice, inclusiv strategii de căutare cuprinzătoare, selectarea duală a studiului și extragerea datelor, evaluarea calității și transparența în raportare pentru a spori rigurozitatea și fiabilitatea constatărilor [22].

Metode

Strategia de căutare. Am efectuat o căutare electronică a bazelor de date Medline, EMBASE, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Psych Info, PEDro și OT Seeker pentru articole relevante folosind următorii termeni MeSH și cuvinte cheie: „înlocuirea șoldului”, „artroplastia șoldului” ”,„ Înlocuirea genunchiului ”,„ artroplastia genunchiului ”în combinație cu termenii„ obezitate ”,„ reducere a greutății ”,„ gestionarea greutății ”,„ scădere în greutate ”și„ bariatrică ”. Listele de referință ale articolelor recuperate și orientările practice relevante au fost scanate pentru lucrări suplimentare. Singurele limite aplicate căutării au fost că studiile trebuiau publicate în limba engleză între ianuarie 1990 și 24 februarie 2015 pentru a se alinia la proiectul QI mai mare (vezi Tabelul 1 pentru strategia de căutare Medline).

Screeningul inițial după titlu și screening-ul abstract și text integral au fost efectuate independent de doi recenzori (ML și MW). Orice neînțelegeri au fost soluționate prin consens. Revizorii au extras independent datele demografice, controlul, rezultatul și datele variabile ale pacienților din lucrările incluse și au verificat rezultatele între ele pentru a asigura consensul. Aceiași doi recenzori au evaluat calitatea metodologică a studiilor de cohortă utilizând Newcastle Ottawa Scale (NOS), un instrument dezvoltat pentru a evalua calitatea studiilor non-randomizate în ceea ce privește trei domenii: selecția grupurilor de studiu, comparabilitatea grupurilor și constatarea fie a expunerii, fie a rezultatului interesului [23]. Am planificat evaluarea studiilor controlate folosind instrumentul Cochrane Risk of Bias [24]; cu toate acestea, nu au fost identificate studii de intervenție controlată de lungă durată.

Abordările metodologice utilizate în revizuirea noastră rapidă diferă de revizuirea sistematică tradițională prin faptul că am folosit o strategie de căutare mai puțin cuprinzătoare (de exemplu, căutare limitată a literaturii gri, nicio încercare de a contacta autori de frunte în domeniu, includerea articolelor numai în limba engleză), a făcut nu evaluați posibila distorsiune a publicării (adică crearea graficelor de pâlnie) și nu a făcut niciun plan pentru a pune în comun datele și a efectua o meta-analiză dacă este justificat de omogenitatea clinică și metodologică dintre studii.

Rezultate

Căutarea noastră a identificat 263 de articole și rezumate publicate în limba engleză între 1990 și 24 februarie 2015. Dintre acestea, opt înregistrări au trecut examinarea inițială a titlului și a rezumatului (șase articole complete și două rezumate) și au fost evaluate pentru eligibilitate (vezi Fig. 1) [9, 25-31]. Un total de patru înregistrări cu criteriile de includere (două studii de cohortă, două rezumate RCT). Cele două studii de intervenție erau disponibile numai în format abstract în momentul revizuirii [30, 31]. Am contactat autorii acestor rezumate pentru a stabili dacă de atunci a fost publicat un articol complet. În ambele cazuri, lucrările se aflau în stare de pre-publicare și, prin urmare, nu erau disponibile pentru revizuire și evaluare metodologică. Am abordat fiecare pe scurt pentru a informa discuția pe această temă.

non-farmacologice

Diagrama de flux PRISMA

Există cercetări limitate privind asocierea pierderii în greutate înainte de TJA și eficacitatea intervențiilor de pierdere în greutate non-farmacologice și non-chirurgicale pe termen scurt înainte de intervenția chirurgicală TJA asupra rezultatelor pre și post-operatorii și a evenimentelor adverse. Două studii de cohortă retrospective efectuate de aceiași autori, Inacio și colegii săi, au examinat asocierea dintre pierderea în greutate preoperatorie și rezultatele perioperatorii și postoperatorii [26, 27] (vezi Tabelul 1 pentru descrieri și rezultate ale studiului). Aceste studii au folosit diferite eșantioane de date din Registrul de înlocuire a articulațiilor totale din California și fișele medicale electronice ale pacienților dintr-o organizație/sistem medical integrat. Au fost incluși pacienții care au fost identificați ca obezi (IMC ≥30 kg/m 2) între 1 ianuarie 2008 și 31 decembrie 2010 și programați pentru TKA unilaterală primară sau THA pentru OA fără antecedente de intervenție chirurgicală de scădere în greutate. Autorii au considerat o scădere de ≥ 5% din greutatea corporală drept o pierdere în greutate semnificativă clinic. Este important de reținut că metodele utilizate de pacienți pentru a slăbi nu erau disponibile prin datele din registru; cu toate acestea, pacienții supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice au fost excluși.

În cel de-al doilea studiu de cohortă cu 14.784 de pacienți, 14,0% dintre pacienți au pierdut ≥ 5% din greutatea corporală în anul anterior intervenției chirurgicale TJA (THA 18,0%, TKA 12,4%), în timp ce alți 7,3% s-au îngrășat și 78,3% au rămas aceiași În această perioadă. După ajustarea în funcție de sex, vârstă, IMC intraoperator, pierderi de sânge și insuficiență cardiacă congestivă, riscurile infecțiilor profunde și superficiale ale locului chirurgical și readmisia de 90 de zile nu au fost semnificativ diferite la pacienții care au câștigat sau au pierdut ≥ 5% din corpul lor. greutate comparativ cu cele care nu au modificat greutatea în eșantionul TKA sau THA [27] (a se vedea tabelul 2 pentru descrierea și rezultatele studiului).

Rezumatele celor două studii de intervenție au fost recuperate; cu toate acestea, articolele complete nu au fost disponibile pentru a informa această revizuire rapidă. Într-un test RCT pilot, Simmance și colegii au repartizat în mod aleatoriu 40 de pacienți cu IMC ≥30 kg/m 2 fie unei intervenții de scădere în greutate constând din cel puțin patru sesiuni în persoană, fie prin telefon cu un dietetician autorizat sau îngrijiri obișnuite constând în alimentație sănătoasă sfatul unei asistente clinice de preadmisie [30]. Rezultatele primare au fost pierderea în greutate și îmbunătățirea scorurilor de sănătate fizică auto-raportate la 12 luni după THA sau TKA. Rezultatele au indicat faptul că o intervenție de scădere în greutate direcționată de dietetici înainte de TJA este mai eficientă în obținerea pierderii în greutate decât îngrijirea obișnuită și a dus la o îmbunătățire statistic semnificativă a sănătății fizice auto-raportate la 12 luni după operație. Nu au fost raportate evenimente adverse în abstract.

Ca parte a unui RCT, cercetătorii au examinat inițial siguranța și fezabilitatea implementării unui program intensiv de pierdere în greutate înainte de operație, pentru a reduce greutatea preoperatorie la pacienții supuși TKA [31]. Treizeci și opt de pacienți programați pentru TKA cu un IMC> 30 kg/m2 și identificați ca motivați să piardă în greutate au fost incluși în grupul de intervenție al ECR. Pacienții au urmat un program de scădere în greutate de 8 săptămâni supravegheat de dietetice, care constă în educație nutrițională și o dietă cu conținut scăzut de calorii (810 kcal/zi) folosind alimente cu formulă disponibile în comerț preoperator. Evenimentele adverse au inclus pielea uscată la trei pacienți, constipația la patru și amânarea intervenției chirurgicale TKA la un pacient în vârstă de 70 de ani, din cauza aritmiei cardiace. Cu toate acestea, medicii tratați au raportat că niciunul dintre episoade nu a fost legat de intervenția de slăbire. Toți pacienții au finalizat intervenția; cu toate acestea, rezultatele pentru rezultatele identificate în protocolul publicat pentru acest studiu nu au fost incluse în rezumat. Autorii au ajuns la concluzia că este sigur să implementați un program de slăbire cu puțin timp înainte de TKA.

Discuţie

Ghidurile internaționale actuale recomandă în mod universal ca pacienții obezi cu OA de șold și genunchi să piardă în greutate pentru a reduce simptomele artritei [32-35] și să identifice și să atenueze riscurile asociate obezității înainte de a fi supus TJA electivă [16, 17]. Mai mult, există un număr tot mai mare de dovezi care demonstrează o asociere negativă, dar inconsistentă, a obezității cu rezultatele peri-operatorii și post-TJA [10-14, 36, 37]. Cu toate acestea, nu am reușit să găsim dovezi concludente care să susțină recomandarea conform căreia pacienții obezi slăbesc înainte de TJA.

În ambele studii de cohortă, autorii au evidențiat considerații importante pentru a explica rezultatele cercetărilor lor, inclusiv posibilitatea unor factori de confuzie reziduali din caracteristici neevaluate, consecințe neintenționate ale pierderii în greutate (adică malnutriție) care pot fi asociate cu rezultate slabe după TJA și metabolice postoperatorii. stres (stare catabolică sau hiperglicemie) indus de traumatismul procedurii chirurgicale, care la rândul său ar putea crește riscul de complicații al pacientului. Malnutriția a fost asociată cu complicații grave la pacienții supuși TJA electivă [38], inclusiv creșterea riscului de infecție a locului chirurgical [39]. De remarcat, constatările dintr-un studiu prospectiv de cohortă la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale elective TJA au arătat că 42,9% dintre pacienții subnutriți din cohortă erau obezi și aveau o rată de complicații postoperatorie semnificativ mai mare [38]. Rezultatele din alte populații de pacienți, cum ar fi fracturile de șold, sugerează că albumina serică scăzută, indicativă a malnutriției, este asociată cu rate mai mari de mortalitate și complicații [40].

Implicații clinice

Punctele forte ale acestei revizuiri rapide includ eforturile de reducere a prejudecății prin faptul că doi recenzori independenți selectează, selectează și extrag date și evaluează calitatea studiului prin utilizarea unui instrument standardizat pentru studii de cohortă. Au fost căutate șapte baze de date electronice și toți autorii au fost contactați pentru informații suplimentare pentru a asigura claritatea și acuratețea. Ambii recenzori au expertiză clinică cu această populație de pacienți. Limitările interne la recenziile rapide includ limitarea căutării noastre la articole publicate în limba engleză și, prin urmare, lipsesc probabil rapoarte nepublicate (adică literatura gri) și acele lucrări publicate în alte limbi care ar fi putut informa acest subiect. Dacă calendarul nostru ar fi permis o revizuire sistematică mai riguroasă și mai cuprinzătoare a acestui subiect și a numeroaselor alte subiecte abordate de proiectul mai mare al indicatorilor de calitate, este posibil ca alte dovezi să fi fost disponibile pentru noi. În al doilea rând, lipsa accesului la articolele complete ale celor două studii de intervenție ne-a limitat capacitatea de a determina calitatea și puterea acestor dovezi și a împiedicat o examinare aprofundată a eficacității acestora.

Concluzii

Până în prezent, nu există suficiente dovezi care să susțină recomandarea conform căreia pacienții obezi pierd greutate (≥ 5%) în anul anterior THA sau TKA. Studiile de cohortă disponibile au examinat retrospectiv modelele de greutate înainte și după TJA la pacienții obezi, dar care nu au specificat metoda de slăbire. Două rezumate ale intervențiilor de slăbire supravegheate de dietetici arată rezultate promițătoare; cu toate acestea, dat fiind faptul că lucrările complete nu erau disponibile, metodologia studiului nu a putut fi evaluată și datele nu au putut fi extrase. Dovezile limitate găsite prin această analiză rapidă sugerează că acesta este un subiect pentru cercetări suplimentare, având în vedere prevalența obezității la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale TJA.