Lorraine O. Walker

Universitatea Texas din Austin, Școala de Nursing, Austin, TX

Sunghun Kim

Universitatea din Texas din Austin, Școala de asistență medicală; Austin, TX

Bobbie Sue Sterling

Universitatea Texas din Austin, Școala de Nursing, Austin, TX

Lara Latimer

Universitatea Texas din Austin, Școala de Nursing, Austin, TX

Abstract

Dezvoltarea unor intervenții de promovare a sănătății concentrate și relevante este esențială pentru schimbarea comportamentală într-o populație cu resurse reduse sau cu o populație specială. Cu toate acestea, intervențiile bazate pe dovezi pot să nu se potrivească cu populația specifică sau cu preocupările de sănătate de interes. Acest articol descrie metoda multi-sursă (MSM) care, în combinație cu un format de atelier, poate fi utilizată de profesioniștii din domeniul sănătății și cercetători în dezvoltarea programelor de promovare a sănătății. MSM se bazează pe practici și procese de devianță pozitive, focus grupuri, consilieri comunitari, teoria schimbării comportamentale și strategii bazate pe dovezi. Utilizarea MSM este ilustrată în dezvoltarea intervențiilor de scădere în greutate specifice etniei pentru femeile cu venituri reduse postpartum. MSM poate fi util în proiectarea viitoarelor programe de sănătate concepute pentru alte populații speciale pentru care intervențiile existente nu sunt disponibile sau nu au relevanță.

Prezentare generală a metodei multi-sursă

MSM cuprinde un mijloc de dezvoltare a intervenției care combină cunoștințele locale și cunoștințele științifice și teoretice mai largi prin intermediul celor șase componente ale sale: descoperiri locale de devianță pozitivă, concluzii și recomandări bazate pe dovezi, date ale grupurilor de focus, comitete consultative comunitare, proces de devianță pozitivă teoria schimbării comportamentului (Figura 1). Aceste componente vor fi descrise pe scurt și apoi aplicarea lor în dezvoltarea intervențiilor grupului etnic-specific va fi descrisă în secțiunea următoare. Această secțiune va ilustra modul în care componentele MSM au funcționat dinamic în procesul de dezvoltare a delimitării conținutului programului și a teoriei programului care stă la baza schimbării comportamentale.

promovare

Metodă multi-sursă pentru dezvoltarea programelor de promovare a sănătății

Descoperiri locale cu devianță pozitivă

Devianța pozitivă este o metodă de identificare a cunoașterii locale a strategiilor preventive prin studierea valorilor aberante care evită riscul. Aceste cunoștințe sunt descoperite prin studiul persoanelor „ale căror practici și comportamente speciale sau neobișnuite le permit să găsească modalități mai bune de a preveni ... [o problemă de sănătate] decât vecinii lor care împărtășesc aceleași resurse și se confruntă cu aceleași riscuri” (CORE Group, 2002, p. 2). Devianța pozitivă se bazează pe interviuri și observații pe teren pentru a descoperi comportamente care permit unor persoane aflate în condiții de risc să evite rezultatele negative asupra sănătății (Positive Deviance Initiative, 2008). Devianța pozitivă a fost, de asemenea, adaptată la analiza seturilor de date existente pentru a identifica practicile de sănătate ale devianților pozitivi (Walker, și colab., 2007). Astfel de analize au ca scop identificarea comportamentelor care pot fi protectoare împotriva riscurilor pentru sănătate, cum ar fi retenția de greutate postpartum, prin compararea statistică a celor care evită cu succes rezultatul advers cu cei care nu. Un set de date existent ne-a permis să identificăm practicile de sănătate și convingerile femeilor care au pierdut în greutate postpartum (deviante pozitive) în comparație cu femeile care au păstrat creșteri în greutate postpartum. Provocarea analizei statistice a devianței pozitive este cum să traducem rezultatele practicilor benefice în intervenții reale.

Concluzii și recomandări bazate pe dovezi

Recenzii și recomandări bazate pe dovezi relevante pentru accentul asupra sănătății unei intervenții pot fi localizate prin surse precum PubMed, baza de date Cochrane sau surse autorizate, precum Institutul de Medicină. Aceste constatări se pot baza pe studii de factori de risc, studii descriptive sau studii de intervenții cu populații înrudite. De exemplu, deși intervențiile de pierdere în greutate postpartum nu au fost testate cu femei postpartum cu venituri mici, concluziile bazate pe dovezi legate de componentele tematice ale intervențiilor de pierdere în greutate postpartum au fost identificate în recenzii (Amorim, Linne și Lourenco, 2007; Walker, 2007). Aceste componente includ modele alimentare, activitate fizică și strategii comportamentale. Unele dintre acestea, cum ar fi modelele dietetice, sunt deosebit de critice în perioada de slăbire (Amorim, și colab., 2007), în timp ce altele, cum ar fi activitatea fizică, pot fi deosebit de evidente în timpul perioadei de întreținere a greutății (Franz, și colab., 2007; Klem, Wing, McGuire, Seagle și Hill, 1997). Acestea oferă câteva puncte de plecare pentru dezvoltarea conținutului intervenției.

Date despre grupul de focus

Datele calitative din interviurile de tip focus grup (Krueger & Casey, 2000), concepute pentru a dezvălui nevoile și experiențele populației de interes, oferă o fereastră către realitățile vieții lor de zi cu zi. La rândul lor, acestea pot afecta conținutul și obiectivele intervenției. În cazul nostru, am beneficiat de date de la șase grupuri de discuții (2 pentru fiecare grup etnic) care fuseseră colectate anterior (Sterling, și colab. 2009; Sterling, Fowles, Kim, Latimer și Walker, 2009). Douăzeci și cinci de noi mame (9 afro-americani, 10 hispanici și 6 anglo), ale căror îngrijiri prenatale au fost acoperite de Medicaid, au fost recrutați dintr-un studiu mai amplu și fiecare a participat la o sesiune de focus grup înregistrată pe bandă. Acestea au oferit informații detaliate despre experiențele legate de sănătate ale noilor mame, cu probleme precum greutatea postpartum și stresul asupra mediului, care ar putea servi drept puncte focale pentru intervenție și pentru adaptarea la factorii contextuali. Aceste interviuri au dus, de asemenea, la o mai bună înțelegere a situațiilor de viață ale femeilor, care vor fi descrise în continuare într-o secțiune ulterioară.

Comitete consultative comunitare

Includerea comitetelor consultative comunitare în procesul de dezvoltare a intervenției a fost derivată dintr-un angajament filosofic de a trece la abordări mai feministe și participative la proiectarea intervenției (Campbell & Bunting, 1991; Fowles, 2007). Am căutat să reducem relațiile ierarhice dintre echipa de cercetare și populația de interes și să beneficiem de cunoștințele și experiența femeilor care reprezentau populația noastră locală de interes. Localizarea consilierilor comunitari care reprezintă populația de interes poate reprezenta o provocare pentru planificatorii de programe. În proiectul nostru, am contactat femeile afro-americane, hispanice și anglo cu venituri mici, care participaseră la un studiu descriptiv al pierderii în greutate postpartum cu câțiva ani în urmă și pentru care erau disponibile informații viabile de contact. Aceste femei au avut perspective unice în contextul postpartum al femeilor cu venituri mici din cadrul grupurilor lor etnice respective, precum și experiența de a participa la un studiu de cercetare. Astfel de grupuri de consiliere comunitară pot oferi un mijloc cheie de validare a abordărilor de intervenție pentru adecvarea lor la o populație locală.

Procesul de devianță pozitivă

Prin consultarea cu un specialist în devianță pozitiv, am aflat cum facilitatorii din intervenții ar putea folosi procesele de elicitare pentru a valorifica experiențele participanților la intervenție sau observațiile lor ale altora, pentru a identifica comportamentele din viața de zi cu zi care ar putea fi utile în schimbarea comportamentală (Sternin, 2008). Utilizarea întrebărilor, precum următoarele, este un mijloc de a încorpora abordări de devianță pozitivă în cadrul procesului de intervenție în sine: „Ați cunoscut pe cineva care și-a pierdut greutatea postpartum?” și „Ce a făcut ea pentru a realiza asta?” Această aplicare a procesului de devianță pozitivă ca componentă a intervenției a fost de interes pentru noi, deoarece s-a bazat pe cunoștințele locale, a susținut poziția noastră filosofică de a avea relații mai laterale cu femeile care participă la intervenții și a fost congruentă cu teoria programului descrisă într-o secțiune ulterioară.

Teoria schimbării comportamentului

Au fost dezvoltate și testate numeroase teorii ale schimbării comportamentale. Aceste teorii se pot distinge prin nivelul de analiză vizat (de exemplu, individual, familial sau comunitar), de conceptele centrale care descriu și explică schimbarea și de rezultatele obținute. O provocare pentru planificatorii de programe este selectarea teoriei schimbării comportamentului care este cea mai potrivită pentru o populație interesată și circumstanțele lor. În acest sens, publicația Institutului Național al Cancerului, Theory at a Glance (Rimer & Glanz, 2005), este deosebit de utilă în furnizarea de rezumate solide, dar scurte, care pot fi ușor înțelese de persoane dintr-o varietate de discipline academice. A servit drept ghid inițial pentru considerațiile noastre despre teoriile comportamentale aplicabile, inclusiv modelul transteoretic, teoria comportamentului planificat, teoria acțiunii motivate și teoria cognitivă socială.

Aplicarea metodei multi-sursă la dezvoltarea intervenției

Pe măsură ce am conceput conținutul și activitățile de intervenție pentru a încorpora diferitele componente ale MSM, ne-am bazat foarte mult pe un format de „atelier” în care fiecare dintre cei patru membri ai echipei noastre cheie (doi membri ai facultății de asistență medicală, un student absolvent în psihologie educațională și un absolvent student la educație pentru sănătate cu expertiză în nutriție și activitate fizică) a fost responsabil pentru una sau mai multe componente MSM, de exemplu, constatările devianței pozitive, datele grupului de focus și concluziile bazate pe dovezi. Fiecare membru al echipei a fost, de asemenea, responsabil pentru cunoașterea generală a teoriilor schimbării comportamentului. Formatul atelierului a fost utilizat pentru a obține planul pentru conținutul intervenției și teoria generală a programului de schimbare a comportamentului care a subintins intervențiile grupului etnic. Utilizarea formatului atelierului și a mai multor surse de cunoaștere a dus la un proces iterativ în care conținutul intervenției a fost rafinat, iar înțelegerea noastră asupra naturii subiacente a procesului de intervenție a schimbării a fost aprofundată în timp. (Vezi Tabelul 1 pentru „Lecții învățate”).

tabelul 1

Metoda multi-sursă: lecții învățate

Acordarea fiecărui membru al echipei de domenii specifice de responsabilitate legate de intervenție a asigurat acoperirea surselor relevante de cunoștințe legate de preocuparea de sănătate și populația de interes.

Folosirea unui format de atelier a permis membrilor echipei să lucreze în colaborare la dezvoltarea conținutului programului și a teoriei schimbării programului.

Fiecare sursă de cunoaștere a adus o contribuție la procesul de dezvoltare a intervenției.

Multe dintre sursele de cunoaștere au funcționat dinamic și au condus la un proces de intervenție de natură iterativă.

Inclusiv comitetele consultative comunitare ale foștilor participanți la cercetare au dus la consilieri care aveau cunoștințe despre problemele de sănătate și experiența de cercetare pentru populația de interes.

Delimitarea conținutului programului

masa 2

Rezumatul intervenției

Apoi ne-am adresat comitetelor consultative comunitare care reprezintă mamele afro-americane, hispanice și anglo. Pentru a determina validitatea constatărilor noastre de devianță pozitivă, le-am prezentat comitetelor consultative pentru a căuta interpretarea lor și pentru a evalua dacă constatările au reprezentat în mod semnificativ eforturi de scădere în greutate în rândul femeilor postpartum din grupul lor etnic respectiv (vezi Tabelul 3 pentru un rezumat al acestor constatări împărtășit cu comitetele consultative ale comunității). În cea mai mare parte, constatările - care au delimitat strategiile legate de dietă și activitate - au fost aprobate de membrii comitetului consultativ comunitar ca fiind semnificative și relevante pentru pierderea în greutate postpartum. De exemplu, activitatea fizică a fost citată ca fiind importantă de unele femei, dar nu de toate. Am urmărit apoi revizuirea lor critică a conținutului intervenției preliminare pentru relevanță, adăugiri și ștergeri. Femeile au afirmat conținutul general al intervențiilor, dar cele mai puternice susțineri ale acestora s-au concentrat de obicei pe conținutul psihosocial din planul de intervenție pe care l-au analizat. Acest lucru a fost valabil mai ales pentru comitetul consultativ afro-american. Descoperirile ne-au condus la consolidarea conținutului psihosocial dincolo de elementele dietetice și de activitate fizică abordate în recenzii bazate pe dovezi, cum ar fi Amorim și colab. (2007).

Tabelul 3

Rezumatul rezultatelor devianței pozitive partajate cu consilierii comunității

gustat mai puțin cu junk food

a mâncat mai des mese vegetariene,

mâncat în mod regulat

a mâncat un mic dejun hrănitor,

am baut mai putina cafea sau cola,

a avut mai puțin timp așezat în fiecare zi,

a făcut mai mulți pași în fiecare zi,

a consumat mai puține grame de grăsime,

am dormit mai mult la 3 luni

a avut atitudini mai negative față de șolduri la 3 luni,

a avut „dezavantaje” mai mici față de schimbările de slăbire,

cred că ar realiza mai multe dacă ar avea o greutate mai mică

au fost mai predispuși să utilizeze un plan de dietă la 6 săptămâni,

a mâncat mai puțin la mese la 3 luni,

exercitat mai des,

am mâncat pui la cuptor,

grăsime tăiată din carne,

a mâncat cel puțin 2 legume la cină,

gustat pe legume crude,

a dormit mai mult în toate perioadele de timp.

nu le-a ignorat greutatea la 6 săptămâni,

exercitat mai des,

a băut lapte cu conținut scăzut de grăsimi,

am mâncat doar fructe la desert,

gustat pe legume crude,

am mâncat mai puține alimente junk ca chipsurile,

am dormit mai mult la 3 luni,

a avut atitudini mai negative față de șolduri la 3 luni,

a avut „pro” mai mari în ceea ce privește modificările de slăbire,

a consumat mai puține grame de grăsime pe zi.

Continuând într-un format de atelier, echipa de planificare a luat în considerare comentariile și sugestiile comitetului consultativ și a întreprins o analiză suplimentară a datelor focus grupului pentru a se asigura că conținutul intervenției răspunde nevoilor distinctive sau caracteristicilor fiecărui grup etnic (Sterling, Fowles, Kim, et. al., 2009). De exemplu, îngrijorările legate de stres, deși recurente în fiecare grup etnic, au fost deosebit de pronunțate în rândul femeilor afro-americane. Dintre femeile hispanice, rolul lor în cadrul familiei a fost o caracteristică centrală a abordării lor în ceea ce privește pierderea în greutate. În rândul femeilor anglo (albe), problemele identității personale în timpul postpartumului erau preocupări distincte. Datorită acestor comentarii și a altor comentarii ale grupurilor etnice specifice din partea grupurilor consultative comunitare, conținutul intervenției a fost adaptat pentru a reflecta aceste nevoi diferite. Rezultatul a fost un proiect de trei intervenții paralele, dar etnice specifice. În ciuda domeniilor de mai sus, cu preocupări etnice distincte, o comunitate de bază a apărut ca teoria programului de bază pentru intervenții.

Dezvoltarea teoriei programului de bază pentru schimbare

Ilustrația teoriei programului preliminar pentru intervenția în scăderea în greutate

Discuţie

Din motive de practic, aplicarea MSM a început cu specificarea conținutului intervenției, care a fost urmată de dezvoltarea teoriei programului nostru pentru intervenție. Alții ar putea alege să inverseze ordinea. Când începeți cu conținutul, ceea ce devine ușor evident este că conținutului îi lipsește viața până când se specifică teoria programului pentru schimbare. În timp ce începând cu teoria programului poate însufleți modul în care are loc schimbarea, aceasta lasă focarele schimbării incomplete până când conținutul (aspectele esențiale ale schimbării) este complet elaborat. Deoarece cele două aspecte ale intervenției sunt interdependente, este posibil ca ordinea în actualitate să nu mai conteze, deoarece procesul de dezvoltare a acestora este interrelatat. Cu toate acestea, fiecare este esențial pentru dezvoltarea intervenției.

Unii asistenți medicali din comunitate sau planificatori de programe pot găsi că au doar o capacitate limitată în cadrul lor de a genera sau accesa unele dintre sursele de cunoaștere din MSM pe care le-am descris aici. În acest caz, le recomandăm să caute colaborări cu alte grupuri sau instituții academice din comunitatea lor care împărtășesc o preocupare comună cu privire la starea de sănătate de interes pentru a extinde resursele disponibile. De exemplu, colaboratorii pot avea resurse legate de desfășurarea de focus-grupuri, date de sondaje locale cu privire la problema de sănătate, capacitate de analiză statistică a datelor sau acces electronic la baze de date care pot fi căutate și articole de jurnal cu text complet. Resursele legate de devianța pozitivă pot fi găsite pe site-ul web al Positive Deviance Initiative (2008) și în diferite articole (Marsh și colab., 2004; Walker și colab., 2007) și manuale (CORE Group, 2002; Sternin, Sternin și Marsh, 1998).

Următorul pas în aplicarea intervenției noastre de scădere în greutate de 13 săptămâni la nevoile femeilor cu venituri reduse postpartum este testarea pilot a intervenției. Scopurile testului pilot sunt de a estima eficacitatea potențială a intervenției (testul conceptului) și de a rafina conținutul și abordările programului. Pentru realizarea acestor obiective, vor fi utilizate o serie de evaluări ale proceselor și rezultatelor. De exemplu, vom evalua schimbările în greutate și auto-eficacitatea legată de greutate, precum și caracteristicile femeilor care pierd cu greutate cu succes. În urma testării pilot, conținutul programului și ingredientele teoriei schimbării pot fi ajustate.

Concluzie

După utilizarea metodei multi-sursă pentru a dezvolta o intervenție pentru pierderea în greutate în rândul unui grup multi-etnic de femei cu venituri mici în perioada postpartum, este evident că metoda are mai multe puncte forte. MSM este o abordare fezabilă a planificării programului. Fiecare componentă a MSM servește ca instrument practic, adăugând în același timp un element distinctiv la metoda generală. MSM combină o varietate de surse care oferă o imagine completă a populației, a problemei și a strategiilor de schimbare. Angajarea informațiilor obținute de la focus grupuri și comitete consultative comunitare permite cercetătorilor să obțină o perspectivă unică asupra subiectului și a populației de interes. Sinteza informațiilor de la populațiile locale cu dovezi bazate pe teorie oferă o abordare unică și fundamentată teoretic pentru proiectarea intervențiilor viitoare.

MSM este util în adaptarea intervențiilor la grupuri specifice și poate crește probabilitatea relevanței programului. Angajarea fiecărei componente a MSM facilitează formarea de intervenții relevante pentru populații speciale care pot fi expuse riscului, dar nu au fost încă studiate.

Informații despre colaboratori

Lorraine O. Walker, Universitatea Texas din Austin, Școala de Nursing, Austin, TX.

Sunghun Kim, Universitatea Texas din Austin, Școala de asistență medicală; Austin, TX.

Bobbie Sue Sterling, Universitatea Texas din Austin, Școala de Nursing, Austin, TX.

Lara Latimer, Universitatea Texas din Austin, Școala de Nursing, Austin, TX.