diseminată

Encefalomielita acută diseminată (ADEM) este o tulburare a inflamației și demielinizării creierului și/sau măduvei spinării. Este o tulburare stabilită (prima descriere datează din 1724) cu multe componente care nu sunt bine înțelese. ADEM este adesea dificil de distins de alte tulburări de demielinizare, cum ar fi scleroza multiplă (SM). ADEM este un diagnostic clinic și unul de excludere. Nu există un marker biologic clar pentru boală, iar diagnosticul se face pe baza prezentării clinice, adesea cu ajutorul neuroimagisticii. ADEM este descris clasic ca un episod izolat de demielinizare (adică monofazic), dar rapoartele privind formele multifazice ale ADEM au dus la controverse semnificative. Există mai multe linii directoare pentru a facilita diagnosticul ADEM. Distingerea ADEM de alte tulburări este importantă, deoarece tratamentele pentru diferite procese ale bolii variază.

ADEM este o boală mai puțin frecventă, cu o incidență la copii de 0,07-0,8 la 100.000 de persoane/an. Vârsta medie de debut la copii este de aproximativ 6 ani, dar incidența este cea mai mare la copiii mai mici (vârsta

Tabelul I.

Prezentarea simptomelor ADEM

ADEM este o tulburare cu caracteristici suprapuse ale encefalitei și a altor tulburări demielinizante, cum ar fi SM. Nu neobișnuit, copiii cărora li s-a diagnosticat inițial ADEM continuă să aibă diagnosticul reatribuit la un diagnostic alternativ mai târziu, atunci când experimentează progresia simptomelor și/sau reapariția deficitelor neurologice. Vezi Tabelul II.

Tabelul II.

Nu există un studiu specific de laborator sau radiografic pentru a face un diagnostic definitiv al ADEM. Diagnosticul se face pe baza caracteristicilor clinice, adesea cu sprijinul neuroimagisticii. Studiile de laborator pot fi utile în excluderea mimelor ADEM, cum ar fi encefalita.

Copiii cu ADEM prezintă de obicei un istoric de 2-5 zile de simptome multifocale și encefalopatie. Prezența encefalopatiei este esențială pentru diagnostic în conformitate cu majoritatea orientărilor de diagnostic, deși mai multe publicații includ pacienți diagnosticați cu ADEM care nu au encefalopatie ca parte a prezentării lor. Având în vedere proiectarea retrospectivă a studiilor mai ample disponibile, nu este clar dacă această variabilitate se datorează clinicienilor care nu reușesc să aprecieze în mod consecvent și/sau să documenteze forme ușoare până la moderate de encefalopatie sau o gamă cu adevărat largă de simptome care prezintă. Un istoric de infecție sau vaccin cu mai puțin de 4 săptămâni înainte de prezentare este prezent pentru majoritatea, dar nu este necesar pentru a pune diagnosticul.

Copiii considerați pentru diagnosticarea ADEM monofazic nu ar trebui să aibă antecedente de evenimente anterioare similare sau alte diagnostice care să sugereze un proces mai cronic (de exemplu, nevrită optică). Copiii cu un singur eveniment anterior pot fi luați în considerare pentru diagnosticul ADEM multifazic. Evenimentele anterioare multiple nu mai sunt în concordanță cu un diagnostic de ADEM.

Deoarece aspectul clinic al ADEM se suprapune considerabil cu alte boli demielinizante, evaluările cuprinzătoare ar trebui să includă urmărirea dincolo de perioada acută. De fapt, conform celor mai recente linii directoare, diagnosticul ADEM ar trebui aplicat retrospectiv numai după ce un pacient este văzut în urma monitorizării și nu s-a constatat nici un eveniment clinic nou la 3 luni de la debutul simptomelor inițiale.

Studiile de laborator sunt utile pentru a exclude alte diagnostice care pot explica simptomele prezentării unui pacient. Nu există un studiu de laborator specific disponibil în acest moment pentru a pune diagnosticul ADEM.

Hemocultura ar trebui luată în considerare în timpul procesului infecțios, mai ales dacă pacientul prezintă febră și/sau semne meningeale. Studiile infecțioase specifice ar trebui luate în considerare pe baza prezentării, istoricului expunerilor și sezonului. Grupul de lucru Brighton Collaboration Encephalitis și alții au publicat ghiduri care includ laboratoare de diagnostic specifice care trebuie incluse în evaluarea encefalitei, mielitei și ADEM.

Pacienții cu simptome clinice care prezintă o perioadă mai lungă de timp și/sau dovezi ale disfuncției multi-organe pot beneficia de markeri serologici, cum ar fi anticorpul antinuclear (ANA), anticorpul antifosfolipidic și/sau anticorpul anti-ADN-ds ADN pentru a exclude o boală reumatologică sistemică cu manifestări neurologice. . Pacienții cu antecedente de neoplasm și/sau simptome psihiatrice pot beneficia de studii paraneoplazice, cum ar fi anticorpul NMDAR.

Anticorpul Aquaporin-4 (AQP4) este un test utilizat pentru a pune diagnosticul NMO sau a bolii Devic. Dacă un pacient prezintă nevrită optică și/sau mielită transversă, acest studiu seric trebuie obținut în perioada acută și repetat în urma monitorizării dacă suspiciunea rămâne ridicată, deoarece titrurile pot fi inițial negative. Seropozitivitatea anticorpilor AQP4 a fost raportată în cazurile de ADEM și, prin urmare, un rezultat pozitiv ar trebui luat în considerare în contextul altor caracteristici ale cursului copilului.

Copiii sunt expuși riscului de ingestie accidentală de medicamente eliberate pe bază de rețetă, substanțe ilicite, alcool și o varietate de produse de uz casnic care pot produce encefalopatie acută asociată cu alte simptome neurologice care imită ADEM. Ar trebui să se obțină o istorie aprofundată pentru a explora potențialele pericole din mediu care pot ghida studiile de laborator obținute (de exemplu, plumb, etanol, nivel Dilantin® etc.).

Studiile standard, incluzând numărul de celule, glucoza, proteinele și pata/cultura gram ar trebui să fie obținute la majoritatea pacienților, dar nu sunt de obicei diagnostice decât pentru a exclude alte tulburări (de exemplu, pata gram pozitivă și cultura în meningita bacteriană). Pleocitoza lichidului cefalorahidian (LCR) (WBC> 5) și creșterea proteinelor sunt frecvente în ADEM, dar nu întotdeauna anormale. Când este crescut, LBC WBC tinde să fie ușor crescut (

Tabelul III.

Criterii pentru a distinge SM de ADEM *

Există o sugestie că criteriile RMN Callen pentru SM pot face diferența între ADEM și scleroza multiplă pediatrică. Sensibilitatea și specificitatea publicate au fost de 82%, respectiv 52%. Această constatare nu a fost verificată într-un studiu prospectiv amplu. Criteriile Callen pentru diagnosticarea SM pediatrică pe RMN sunt după cum urmează:

Cel puțin 2 dintre următoarele:

5 sau mai multe leziuni T2

2 sau mai multe leziuni periventriculare

1 sau mai multe leziuni ale trunchiului cerebral

Modelele RMN sunt utile pentru a distinge ADEM de alte tulburări, de asemenea. Îmbunătățirea leptomeningiană ar trebui să îndrepte diagnosticul departe de ADEM și spre meningoencefalita infecțioasă. Leziunile talamice bilaterale sunt tipice ADEM, dar pot fi, de asemenea, sugestive pentru boli mitocondriale, tromboze ale venelor cerebrale profunde și/sau encefalopatie acută necrozantă din copilărie (ANEC). Leziunile tumefactive mari sunt adesea cele mai dificil de distins numai prin aspectul radiografic. Neoplasmul, variantele maligne ale MS și abcesul cerebral ar trebui luate în considerare pe lângă ADEM.

Electroencefalograma (EEG) trebuie luată în considerare la evaluarea copiilor care prezintă convulsii și/sau encefalopatie. EEG poate evalua convulsiile subclinice ca o cauză potențială a encefalopatiei. Caracteristicile focale și încetinirea generalizată pot fi observate în ADEM, dar nu sunt specifice tulburării.

Sunt disponibili mai mulți algoritmi clinici pentru diagnosticul ADEM.

Grupul de lucru Brighton Collaboration Encephalitis Working (Brighton) a publicat ghiduri în 2007. Ghidurile sunt scrise din perspectiva modului de a distinge ADEM de encefalită și mielită. Liniile directoare oferă niveluri de certitudine pentru diagnosticul fiecăruia pe baza unei combinații de semne și simptome prezentate, histopatologie, studii CSF, EEG și neuroimagistică.

Leziunile hipodense T1 în substanța albă sunt rare

Pot fi prezente leziuni de substanță cenușie profundă (de exemplu, talamus sau ganglioni bazali)

* Krupp și colab. Criteriile grupului internațional de studiu al sclerozei multiple pediatrice pentru scleroza multiplă pediatrică și tulburările demielinizante ale sistemului nervos central imun-mediat: revizuiri la definițiile din 2007. Mult Scler 2013; 19 (10): 1261-1267.

Nu există studii randomizate de control care să stabilească un tratament standard dovedit pentru ADEM la copii sau adulți. Odată stabilit diagnosticul ADEM, tratamentul constă în imunomodulare și supresie imună.

Corticosteroizii sunt cel mai larg acceptat tratament inițial pentru ADEM. Doza și durata tratamentului sunt derivate din experiența clinică cu alte afecțiuni demielinizante. Majoritatea autorilor recomandă metilprednisolon intravenos (IV) 20-30 mg/kg/zi (până la 1.000 mg maxim) zilnic pentru o durată de tratament de 3-5 zile. Durata optimă a tratamentului cu steroizi IV nu este cunoscută la copii, dar rapoartele sugerează că ameliorarea clinică se observă de obicei după 1-4 zile de tratamente cu steroizi. Societatea de Boli Infecțioase din America recomandă utilizarea steroizilor pentru tratamentul acut al ADEM. Tratamentul cu steroizi IV este recunoscut ca abordarea curentă a tratamentului standard de către IPMMSG.

După finalizarea tratamentului cu doze mari de metilprednisolon, corticosteroizii orali sunt administrați în mod obișnuit timp de 4-6 săptămâni după terminarea terapiei IV. Doza inițială inițială de steroizi orali este recomandată la 1 mg/kg/zi sau la o doză inițială maximă de 60 mg zilnic de prednison. Nu există un protocol de reducere a conținutului stabilit, dar o reducere de 5 mg la fiecare 3-5 zile de la doza inițială de 60 mg ar atinge obiectivul dorit cu privire la durata tratamentului într-un mod sigur.

Efectele secundare ale corticosteroizilor sunt bine documentate și includ hiperglicemie, hipertensiune, psihoză/modificări ale dispoziției, ulcerații/sângerări gastro-intestinale, hipokaliemie, insomnie și infecții oportuniste. Efectele secundare sunt limitate la cursul tratamentului și nu sunt de obicei asociate cu necesitatea întreruperii timpurii a tratamentului. Același regim (5 zile metilprednisolon IV urmat de 4-6 săptămâni de steroizi orali) este recomandat pentru ADEM multifazic.

Imunoglobulina IV (IVIG) este o opțiune pentru cazurile de ADEM refractare la steroizi. Doza de 2 g/kg poate fi împărțită pe 2-5 zile în funcție de gravitatea prezentării.

Administrarea IVIG include un risc de hipersensibilitate sau reacție anafilactică, inclusiv angioedem, urticarie, hipotensiune arterială sau bronhospasm cauzat adesea de deficit de IgA. Un nivel de IgA trebuie obținut și revizuit înainte de perfuzia cu IVIG. Alte reacții adverse includ simptome relativ ușoare, inclusiv cefalee, mialgii, febră, frisoane sau greață/vărsături în timp ce primesc perfuziile. Rareori, insuficiența renală și tromboza pot fi complicații tardive ale IVIG.

Schimbul de plasmă este un alt tratament posibil al ADEM refractar la corticosteroizi. Acest tratament trebuie inițiat cât mai curând posibil și ar putea fi luat în considerare încă din 3 zile după tratamentul cu steroizi. Un total de 5-7 schimburi pe parcursul a 10-14 zile este cel mai frecvent curs de tratament. Tratamentul cu steroizi poate și probabil ar trebui să continue simultan în timp ce are loc schimbul de plasmă.

Schimbul de plasmă este, în general, o procedură sigură și bine tolerată la copii. Hipotensiunea și bradicardia sunt întâlnite frecvent și pot necesita sprijin fluid în timpul schimbului. Hipocalcemia și alte anomalii ale electroliților pot necesita, de asemenea, intervenție, iar electroliții trebuie monitorizați. Necesită implantarea chirurgicală a unui cateter adecvat schimbului, care prezintă riscurile chirurgicale obișnuite de sângerare și infecție. Pe termen lung, cateterul este asociat cu un risc de infecție și tromboză venoasă. Există pacienți la care schimbul de plasmă este contraindicat. Pacienții instabili hemodinamic sau pacienții cu compromis cardiovascular nu sunt potriviți pentru terapia de schimb. Schimbul plasmatic este contraindicat la pacienții cu coagulopatii severe, incorectabile, insuficiență hepatică și/sau insuficiență renală.

ADEM este clasic considerată o afecțiune monofazică cu un prognostic excelent pentru remisie și recuperare în decurs de 1-6 luni de la debut. Mai mult de 90% dintre pacienți se vor recupera complet sau vor avea o dizabilitate foarte ușoară observată la urmărire. Majoritatea leziunilor RMN se rezolvă în câteva luni de la prezentare, deși, conform unor studii, până la o treime dintre pacienți pot avea dovezi de anomalii reziduale ani mai târziu.

Deficiențele neurocognitive pot persista pe termen lung și există recentă îngrijorare că deficitele subtile, cum ar fi dificultățile de atenție și dificultățile de comportament, pot fi subapreciate. Incidența bolii recidivante și/sau a reatribuirii diagnosticului este raportată în mod variabil (5-21%) și s-au depus eforturi mari pentru a atribui diagnosticul adecvat la prezentarea inițială (așa cum s-a discutat mai sus).

Mortalitatea asociată cu ADEM este rară, deși au fost raportate cazuri severe cu edeme cerebrale extinse care duc la hernie și deces. Copiii cu ADEM tratați cu doze mari de tratament cu steroizi pot avea handicap redus la urmărire. Cu toate acestea, multe studii raportează remisia spontană a ADEM și nicio diferență statistică între cei care primesc tratament cu steroizi și cei care nu primesc niciun tratament.

ADEM asociate vaccinului este extrem de rar. În majoritatea cazurilor, riscurile de a dobândi o boală infecțioasă sunt mai mari decât riscurile de a dobândi ADEM dintr-un vaccin. Există puține studii care au evaluat riscul de a dezvolta ADEM recurent după vaccinare și o mare controversă pe această temă. Unii sugerează întârzierea tuturor vaccinărilor până la 6 luni după diagnosticarea ADEM pentru a preveni reapariția sau, cel puțin, pentru a preveni evenimentul puțin probabil ca un pacient să aibă o reapariție a ADEM coincident cu o administrare a vaccinării, deoarece majoritatea recidivelor au loc în decurs de 4-6 luni a diagnosticului inițial ADEM.

Rămâne o controversă considerabilă cu privire la riscul dezvoltării SM după ADEM. Practic, toate studiile privind rezultatele ADEM identifică pacienții care prezintă boală demielinizantă recurentă după un diagnostic inițial de ADEM. Controversa despre acești pacienți este dacă ADEM este întotdeauna monofazic, dacă recidivele reprezintă cu adevărat o a doua apariție a ADEM sau dacă ADEM inițial a fost de fapt primul vestitor al unui diagnostic de SM.

Niciun sponsor sau agent de publicitate nu a participat, nu a aprobat sau a plătit pentru conținutul furnizat de Decizia de asistență în Medicine LLC. Conținutul licențiat este proprietatea DSM și este protejat de drepturile de autor.