*** Dacă vi se par utile și interesante aceste podcast-uri, vă rugăm să faceți clic pe pictograma iTunes de mai jos, apoi pe linkul albastru „Vizualizați în iTunes”, apoi evaluați și/sau examinați podcast-ul. Acest lucru va fi cu adevărat grozav și foarte apreciat. Mulțumesc! ***

pisici

Episod bazat pe:

Lidbury JA, Cook AK, Steiner JM. Encefalopatie hepatică la câini și pisici. J Vet Emerg Crit Care 2016. 26 (4): 471-487.

Scopurile acestui articol sunt de a revizui comparativ patogeneza, prezentarea clinică, diagnosticul și gestionarea HE la câini și pisici. Sunt evidențiate, de asemenea, lacunele în înțelegerea HE la câini și pisici și în zonele demne de studiu viitor. ”

Ce este encefalopatia hepatică?

„Spectrul anomaliilor neuropsihiatrice observate la pacienții cu disfuncție hepatică după excluderea altor boli cerebrale cunoscute” din encefalopatia hepatică - definiție, nomenclatură, diagnostic și cuantificare: raportul final al grupului de lucru la cele 11 Congrese Mondiale de Gastroenterologie, Viena 1998 ( Hepatologie, 2002).

Encefalopatie hepatică - Clasificare

Trei tipuri în medicina umană:

  • Tipul A: datorită insuficienței hepatice acute în absența unei boli hepatice preexistente.
  • Tipul B: asociat cu bypass sistemic portal fără boală hepatocelulară intrinsecă; de exemplu. manevrare portosistemică congenitală la câini și pisici.
  • Tipul C: asociat cu ciroză și hipertensiune portală sau manevră sistemică portală dobândită. Subcategorizat în funcție de durată și caracteristici. Distincția făcută la oameni între „HE evident” (semne ale stării mintale afectate) și „HE ascuns” (fără starea mentală modificată).

"Poate fi aplicat câinilor și pisicilor dacă definiția tipului C HE este extinsă pentru a include cazurile asociate cu toate bolile hepatocelulare intrinseci și hipertensiunea portală sau manevrarea sistemică a portalului dobândit."

Covert HE nu este în prezent recunoscut la câini și pisici - probabil există, dar este dificil de diagnosticat.

În medicina umană există scheme pentru gradarea severității. Nu există linii directoare universal acceptate pentru clasificarea la câini sau pisici. Unii autori au adaptat schemele de clasificare umană pentru utilizare la câini, de ex. Proot și colab., 2009.

Encefalopatie hepatică - Patogenie

Amoniac:

Dovezi (mai multă și mai bună calitate la oameni) pentru rolul central al dismetabolismului amoniacului.
Tractul gastrointestinal este principala sursă de amoniac. Mai ales prin descompunerea produselor azotate (de ex. Uree) prin organismele microbiene gastrointestinale care produc uree; dar și prin conversia glutaminei în amoniac în mucoasa intestinală.

Amoniac și ficat:

Ficatul este principalul loc de detoxifiere a amoniacului (rinichii și mușchiul scheletic mult mai puțin): eșecul detoxifierii hepatice duce la hiperamonemie și expunere cerebrală mai mare.

Principalele cauze ale detoxifierii hepatice inadecvate:

1) Manevrare portosistemică (PSS):

Cel mai frecvent motiv la câini și pisici
Sângele splanchnic bogat în amoniac din tractul gastro-intestinal ocolește absorbția hepatică și curge direct în circulația sistemică.
Două tipuri de șunt portosistemic, extrahepatic și intrahepatic
Anomalii vasculare congenitale sau vase de sânge colaterale dobândite secundare hipertensiunii portale prehepatice sau hepatice

2) Disfuncție hepatică intrinsecă, în ciuda tratamentului cu sânge bogat în amoniac:

Din cauza insuficienței hepatice acute sau a modificărilor cirotice potențial cronice

Amoniacul și creierul:

Creierul este implicat și activ în manipularea amoniacului
Amoniacul trece liber prin bariera hematoencefalică (BBB) ​​la persoanele sănătoase
Amoniacul și patogeneza encefalopatiei hepatice:

  • Una dintre cele mai atrăgătoare teorii este amoniacul care provoacă umflarea astrocitelor
  • Și alte mecanisme potențiale
  • Poate contribui, de asemenea, la disfuncții neurologice prin creșterea permeabilității BBB

„Câinii și pisicile cu HE sunt adesea hiperamonemice, iar tratamentul cu succes al HE este de obicei asociat cu o reducere a concentrațiilor serice de amoniac. Cu toate acestea, pacienții pot avea HE în ciuda concentrației de amoniac din sânge în intervalul de referință, sugerând că alte mecanisme joacă, de asemenea, un rol în patogeneza HE. ” (autorii citează Rothuizen, van den Ingh, 1982).

Alte mecanisme patogene ale HE:

Infecție și inflamație poate juca un rol:

Dovezi clinice la oameni
Sindromul de răspuns inflamator sistemic neinfecțios sau infecțional (SIRS) este frecvent la persoanele cu insuficiență hepatică acută și ciroză
Mediatorii inflamatori pot declanșa HE prin exacerbarea efectelor cerebrale ale amoniacului

Inflamația sistemică este, de asemenea, un fenomen potențial la câini și pisici cu insuficiență hepatică acută ... „Cu toate acestea, relația dintre inflamație și HE canin trebuie să fie mai bine definită. Din cunoștințele autorilor, această relație nu a fost studiată deloc la pisici. "

Alții:

Neurosteroizii găsiți în concentrații mari în creier
Stresul oxidativ
Mangan
Echilibrul aminoacizilor

Encefalopatie hepatică - Factori precipitanți

Oameni:

Cel puțin un factor declanșator identificat la 88-90% dintre cei afectați
Persoanele cu unul sau mai mulți factori declanșatori au un prognostic mai prost decât cei fără
Cele mai frecvent raportate includ: sângerări gastro-intestinale, constipație, diaree, infecție, hipokaliemie, hiponatremie și exces de proteine ​​dietetice.

Numărul acelorași factori poate precipita HE în câini și pisici; unele au fost descrise în literatura veterinară. Cu toate acestea, baza dovezilor pentru a sprijini rolul multora dintre acești factori la speciile veterinare este slabă sau inexistentă. Este necesară o investigație suplimentară a factorilor care pot predispune câinii și pisicile la HE.

Encefalopatie hepatică - Prezentare clinică

În mod semnificativ reflectă cele mai frecvente cauze ale HE la câini și pisici, și anume șunturi portosistemice congenitale sau dobândite.

Rase canine cel mai probabil să aibă PSS congenital (în ordine descrescătoare): Havanese, Yorkshire Terrier, Maltese, Dandy Dinmont Terrier, Pug, Schnauzer miniatural, Schnauzer standard și Shi Tzu. (Tobias, Rohrbach, 2003)

Nu există studii care să evalueze care rase sunt cele mai susceptibile să dezvolte manevre dobândite. Probabil cel mai probabil la rasele predispuse la hepatită cronică. O gamă largă de vârstă, dar de obicei mai în vârstă decât câinii care prezintă PSS congenital.

PSS congenital raportat la mai multe rase de pisici; neclar care - dacă există - sunt predispuse.
Autorii spun că, deși au fost raportate șunturi congenitale la mai multe rase de pisici, nu este clar care, dacă rase de pisici sunt predispuse la HE și vor fi necesare studii epidemiologice pe scară largă pentru a stabili acest lucru.

Semne clinice:

Inițial adesea subtil și episodic; poate progresa în intensitate și frecvență
Poate fi exacerbat prin mâncare
Într-un studiu (Lidbury și colab, 2012):

  • Cele mai frecvente descoperiri istorice: obtundare, comportament modificat, apăsare a capului, ataxie, convulsii aparente, vărsături, letargie, ptialism, orbire aparentă și tremurături.
  • Cele mai frecvente constatări neurologice: obtundare, ataxie, slăbiciune, deficite proprioceptive conștiente, convulsii, cerc, deficite ale nervului cranian, stupoare și tremur.

Semnele de HE la pisici sunt, în general, similare cu cele de la câini.

Encefalopatie hepatică - Diagnostic

În medicina veterinară, pe baza:

  • Prezența semnelor clinice consistente
  • Excluderea altor cauze ale encefalopatiei
  • Constatări de laborator
  • Studii de imagistică și
  • Răspunsul la tratament

În prezent, nu există nicio modalitate de a evalua câinii și pisicile care au HE, dar care nu au o stare mentală afectată.

Măsurarea concentrației de amoniac din sânge:

Poate fi sau nu crescută la câinii cu HE

„La câinii individuali, concentrațiile de amoniac în post prezic slab severitatea HE.” (Rothuizen, van den Ingh, 1982)

Când este accesibil, pare a fi efectuat în mod curent sau cel puțin frecvent la pacienții veterinari suspectați de a avea HE; nu este cazul în medicina umană.

Manipularea corespunzătoare a eșantioanelor este esențială:

  • Ionii de amoniu sunt extrem de labili în plasmă și amoniacul poate fi eliberat de celulele roșii din sânge ex vivo.
  • Probele trebuie colectate într-un tub de heparină cu litiu sau tub EDTA, plasat imediat pe gheață, iar plasma separată de celulele roșii din sânge cât mai curând posibil.
  • Plasma trebuie păstrată răcită și trebuie analizată în termen de 30 de minute de la colectare.

Analizoare interne și puncte de îngrijire disponibile: fiabilitate? Validare la câini și pisici?

„Măsurarea concentrațiile serice pre- și postprandiale de acid biliar este un test util pentru diagnosticarea bolii hepatobiliare, inclusiv manevrarea portosistemică, la câini și pisici. Un diagnostic definitiv de manevrare portosistemică necesită imagistică diagnostic sau explorare chirurgicală. Mai multe modalități de imagistică sunt utile în acest scop, incluzând angiografia, ultrasonografia abdominală, scintigrafia portală, angiografia tomografiei computerizate și angiografia RMN. Aceste modalități imagistice, în afară de scintigrafia portalului, permit frecvent caracterizarea anatomică a vasului (navelor) de șunt ... Pentru pacienții cu boală hepatică dobândită, este adesea necesar un diagnostic histologic pentru a defini cauza care stă la baza lor.

Encefalopatie hepatică - Tratament

Tratarea cauzei care stau la baza:

Diverse tehnici de atenuare a PSS congenital
„În general, semnele legate de HE se îmbunătățesc după atenuarea șuntului ... deși închiderea incompletă poate duce la compromisuri persistente. Câinii cu o vasculatură portal slab dezvoltată pot dezvolta hipertensiune portală după închiderea șuntului. Acest lucru declanșează dezvoltarea [circulației colaterale dobândite] cu posibilă reapariție a HE. Pot apărea și crize postoperatorii, a căror patogenie este necunoscută. ”

Convulsiile post-atenuare pot apărea la câini și pisici care nu au HE sau alte cauze metabolice ale convulsiilor. Modificările histologice tipice ale cerebrului la animalele supuse necropsiei includ necroza neuronală ischemică selectivă și alte modificări care sunt în concordanță cu ischemia sau hipoxia. Retragerea benzodiazepinelor endogene [șunt post-congenital] atenuare a fost, de asemenea, propus ca un mecanism potențial. "

Atenuarea șunturilor dobândite contraindicată; aceste șunturi sunt un răspuns compensator la hipertensiunea portală și închiderea are ca rezultat o exacerbare acută a hipertensiunii portale.

Îngrijirea generală de susținere și tratamentul factorilor de precipitare:

Practică standard în jurul:

  • Menținerea echilibrului fluidelor și electroliților
  • Îngrijirea de rutină a pacientului comat sau stuporos
  • Tratamentul suspectat de hipertensiune intracraniană
  • Terapie antimicrobiană pentru infecție confirmată sau foarte suspectată
  • Tratamentul și profilaxia ulcerului gastroduodenal

Clisme cu apă caldă:

Recomandat în această revizuire să fie efectuat la câinii și pisicile grav afectate cu HE până când semnele se ameliorează (referința este un singur capitol de carte de autor).
Ajutați la îndepărtarea sângelui și a materiilor fecale din colon; prin urmare, scade producția de amoniac bacterian.
De asemenea, indicat pentru pacienții constipați cu HE de toate gradele de severitate.

Nutriție:

Recomandarea tipică este o dietă cu restricție de proteine ​​care conține tipuri specifice de surse de proteine.
Se pare că pisicile au o necesitate de proteine ​​dietetice mai mare decât câinii.
Dietele recomandate pentru HE tind, de asemenea, să aibă alte modificări, inclusiv reducerea unor substanțe și suplimentarea cu altele.

"Deși mai multe diete disponibile comercial sunt comercializate pentru câini și pisici cu HE, formularea optimă a dietei nu a fost stabilită."

Lactuloza:

O dizaharidă nerezorbabilă
Efecte benefice potențiale:

  • Prinderea ionilor de amoniu în colon ducând la absorbția scăzută a amoniacului în circulația portalului
  • Inhibarea producției de amoniac de către bacteriile colonice
  • Stimularea încorporării amoniacului în proteinele bacteriene
  • Reducerea timpilor de tranzit intestinal care duce la scăderea eliberării de amoniac bacterian
  • Creșterea excreției fecale a compușilor azotati

Studiile controlate cu placebo la om susțin eficacitatea pentru tratarea HE manifestă. În timp ce lactuloza este „utilizată în mod obișnuit pentru tratarea HE la câini și pisici [atât acut, cât și cronic] ... nu există studii care să fi evaluat critic eficacitatea acestui medicament”.

Poate fi administrat per rect după o clismă de curățare cu apă caldă la pacienții cu compromisuri acute, dar „nu s-a dovedit că acest lucru are beneficii față de o clismă de apă caldă simplă”.

Terapia antimicrobiană:

Scopul este de a reduce producția de amoniac prin modificarea microbiomului intestinal
Neomicină:

  • Absorbție gastro-intestinală slabă
  • Utilizarea nu mai este recomandată la oameni, deoarece nu există dovezi adecvate ale eficacității și riscului de leziuni renale grave și ototoxicitate
  • Nu există informații de bună calitate despre utilizarea sa pentru HE la câini și pisici.

Metronidazolul și vancomicina au fost, de asemenea, utilizate pentru tratarea HE la om; poate fi mai bine tolerat la om decât neomicina, dar eficacitatea lor nu a fost stabilită riguros. Nu au fost raportate studii clinice care să descrie eficacitatea metronidazolului pentru HE la câini și pisici.

Rifaximin (un derivat semisintetic al rifampicinei) este Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente aprobată pentru menținerea remisiunii HE la om. „Farmacocinetica rifaximinului a fost raportată la câini, iar acest medicament a fost bine tolerat la această specie ... Lipsa efectelor adverse aparente este un beneficiu potențial în comparație cu neomicina și metronidazolul. Cu toate acestea, siguranța și eficacitatea acestui medicament la câini și pisici cu HE nu au fost stabilite. Costurile actuale sunt, de asemenea, susceptibile de a fi prohibitive. ”

Ampicilina intravenoasă (sau amoxicilina potențată) poate fi utilizată la câini sau pisici care nu pot primi medicamente orale.
De asemenea, a fost raportată utilizarea ampicilinei orale

Anticonvulsivante:

„Medicamentele anticonvulsivante trebuie administrate pacienților cu HE dacă apar convulsii și la pacienții care au convulsii după atenuarea unui șunt portosistemic congenital. În plus, acestea sunt uneori administrate pacienților înainte de atenuarea șuntului, în încercarea de a reduce apariția convulsiilor postoperatorii. ”

„Utilizarea diazepamului și midazolamului pentru tratarea convulsiilor cauzate de HE este controversată și nu există studii clinice care să fi evaluat eficacitatea acestor medicamente în acest context. Deoarece diazepamul este metabolizat hepatic, timpul său de înjumătățire poate fi prelungit la câini și pisici cu HE. Prin urmare, doza și frecvența utilizată ar trebui reduse pentru a evita provocarea unei sedări profunde ... La oameni administrarea de benzodiazepine este considerată a fi un factor de precipitare pentru HE. ”

  • Anticonvulsivant cu acțiune rapidă, cu puține efecte secundare identificate până acum
  • Poate fi administrat intravenos sau oral câinilor și pisicilor
  • Calea principală de excreție este renală, atât de potrivită pentru pacienții cu compromis hepatic.
  • Utilizarea la câinii supuși atenuării PSS congenitale poate fi bine tolerată și poate reduce apariția convulsiilor postoperatorii (Fryer et al, 2011).

Fenobarbitalul și propofolul pot fi, de asemenea, utilizați dacă este necesar în situații acute
Bromura de potasiu poate fi utilizată ca adjuvant la alte medicamente anticonvulsivante la câini; de puțină utilizare în scenariul de urgență din cauza timpului de înjumătățire foarte lung și a debutului întârziat al acțiunii.

Alte opțiuni de tratament potențiale la oameni:

  • Flumazenil (antagonist al receptorului benzodiazepinelor intravenoase): rolul benzodiazepinelor endogene în patogeneza HE este controversat; singurul consens este că flumazenilul este util atunci când se tratează pacienți umani cu HE care au luat benzodiazepine.
  • L-ornitină-L-aspartat (sau LOLA): se crede că crește rata de detoxifiere a amoniacului; descoperiri pozitive timpurii cu utilizare clinică la persoanele cu HE evidentă, dar este nevoie de muncă suplimentară.
  • L-carnitină: au fost propuse mai multe mecanisme de acțiune potențial benefice în toxicitatea amoniacului; unele descoperiri pozitive timpurii la oameni, dar este nevoie de mai multă muncă.
  • Prebiotice, probiotice și sinbiotice: sunt necesare controverse în baza dovezilor la oameni și alte studii clinice bine concepute la scară largă.

Aplicarea în caz de urgență veterinară și îngrijire critică

„HE este o complicație relativ frecventă, dar care poate pune viața în pericol, a bolii hepatobiliare la câini și pisici. Medicii veterinari care lucrează în situații de urgență sau de îngrijire critică trebuie să poată recunoaște, diagnostica și gestiona prompt această afecțiune. Deși concentrațiile crescute de amoniac din sânge sugerează puternic HE, este important ca clinicienii să fie conștienți de limitările acestui instrument de diagnosticare. De asemenea, este esențial ca factorii predispozanți să fie identificați și abordați rapid și să se ofere îngrijire adecvată de susținere. ”

„Deși există mai multe tratamente bine stabilite pentru HE la câini, niciunul dintre ele nu este susținut de dovezi științifice solide. Studiile clinice ale medicamentelor utilizate în prezent pentru tratarea HE sunt necesare pentru a ajuta la optimizarea protocoalelor de tratament. ”

Lucrări menționate în acest episod:

Fryer KJ, Levine JM, Peycke LE și colab. Incidența convulsiilor postoperatorii cu și fără pretratare cu levetiracetam la câinii supuși atenuării portosistemice a șuntului. J Vet Int Med 2011. 25 (6): 1379-1384.

Lidbury JA, Cook AK, Steiner JM. Encefalopatie hepatică la câini și pisici. J Vet Emerg Crit Care 2016. 26 (4): 471-487.

Lidbury JA, Ivanek R, Suchodolski JS, Steiner JM. Caracteristica clinică a encefalopatiei hepatice la câini: 80 de cazuri (1991-2011). J Vet Int Med 2012. 26 (3): 781 (Rezumat).

Mehl ML, Kyles AE, Hardie EM și colab. Evaluarea constrictorilor inelului ameroid pentru tratamentul șunturilor portosistemice extrahepatice unice la câini: 168 cazuri (1995-2001). J Am Vet Med Assoc 2005. 226 (12): 2020–2030.

Proot S, Biourge V, Teske E, Rothuizen. Izolat de proteine ​​din soia versus dietă cu conținut scăzut de proteine ​​pe bază de carne pentru câinii cu șunturi portosistemice congenitale. J Vet Int Med 2009. 23 (4): 794-800.

Rothuizen J, van den Ingh TS. Concentrațiile de amoniac arterial și venos în diagnosticul de hepato-encefalopatie canină. Res Vet Sci 1982. 33 (1): 17-21.

Taboada J, Dimski DS. Encefalopatia hepatică: semne clinice, patogenie și tratament. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1995. 25 (2): 337–355.

Tobias KM, Rohrbach BW. Asocierea rasei cu diagnosticul de șunturi portosistemice congenitale la câini: 2.400 de cazuri (1980-2002). J Am Vet Med Conf. 2003. 223 (11): 1636–1639.

[Acest podcast este strâns aliniat cu Lista de verificare a calității pentru Podcast-uri a MedEdLIFE Research Collaborative Collaborative.]