Gregory F. Grauer, DVM, MS, DACVIM

Dr. Grauer a primit diploma de DVM de la Universitatea de Stat din Iowa în 1978. Și-a finalizat apoi formarea postuniversitară (stagiu, rezidențiat și masterat) la Universitatea de Stat din Colorado între 1978 și 1982. Dr. Grauer a obținut certificarea de specialitate în medicină internă în 1983. După pregătirea postuniversitară, a devenit membru al facultății de la Școala de Medicină Veterinară, Universitatea din Wisconsin timp de șapte ani și apoi sa întors la Departamentul de Științe Clinice de la Universitatea de Stat din Colorado. unde a servit ca profesor și șef de secție Medicină pentru animale mici până în 2000. Dr. Grauer este profesor și șef al Departamentului de Științe Clinice de la Colegiul de Medicină Veterinară, Universitatea de Stat din Kansas. Dr. Domeniile de interes ale cercetării și ale cercetării Grauer implică sistemul urinar de animale mici.

câini

Micțiunea este controlată de o combinație de inervație autonomă și somatică. Inervația simpatică a vezicii urinare prin nervul hipogastric este compusă din fibre preganglionare care ies din măduva spinării lombare din segmentele măduvei spinării L1-4 și se sinapsează în ganglionul mezenteric caudal.

Fiziologie

Micțiunea este controlată de o combinație de inervație autonomă și somatică. Inervația simpatică la nivelul vezicii urinare prin nervul hipogastric este compusă din fibre preganglionare care ies din măduva spinării lombare din segmentele măduvei spinării L1-4 și se sinapsează în ganglionul mezenteric caudal. Fibrele beta-adrenergice se termină în mușchiul detrusor; stimularea are ca rezultat relaxarea mușchilor detrusori și facilitează umplerea vezicii urinare. Fibrele alfa-adrenergice inervează fibrele musculare netede din trigon și uretra, rezultând contracția acestor fibre musculare pentru a forma un sfincter uretral intern funcțional. Faza normală de stocare este creată de dominația autonomă simpatică, care are ca rezultat relaxarea musculară a detrusorului și contracția sfincterului uretral creat prin stimularea alfa-adrenergică. Anularea este inhibată în mod conștient de contracția voluntară a mușchilor uretrale striați și este inhibată reflex de un reflex spinal, care strânge sfincterul uretral extern atunci când există o creștere bruscă a presiunii intra-abdominale (de exemplu, lătrat, tuse, strănut sau scurgere).

Inervația parasimpatică la nivelul vezicii urinare este asigurată de nervul pelvian, care apare din segmentele sacrale ale măduvei spinării S1-3. Inervația parasimpatică predomină în timpul fazei de golire a micțiunii; stimularea nervului pelvian are ca rezultat depolarizarea fibrelor de stimulator cardiac în întregul mușchi detrusor. Răspândirea ulterioară a excitației către fibrele musculare adiacente prin joncțiuni strânse ale celulelor musculare netede duce la contracția mușchiului detrusor. Segmentele sacrale ale măduvei spinării S1-3 sunt, de asemenea, sursa inervației somatice a sfincterului uretral extern prin nervul pudendal. Stimularea nervului pudendal determină contracția mușchiului schelet striat al sfincterului uretral extern.

Pe măsură ce vezica se umple și tensiunea intramurală depășește pragul, receptorii de întindere din vezică transmit impulsuri prin porțiunea senzorială a nervului pelvian prin căile măduvei spinării către talamus și cortexul cerebral. Când este oportun să se anuleze, impulsurile sunt trimise din cortexul cerebral către pons și apoi în josul tractului reticulospinal către nucleii sacri. Activitatea parasimpatică prin porțiunea motorie a nervului pelvian determină contractarea mușchiului detrusor și există o inhibare simultană a stimulării simpatice care închide sfincterul uretral intern. Când vezica urinară s-a golit, se reia dominarea simpatică normală; tractul de evacuare se închide și mușchiul detrusor se relaxează pentru umplere. Volumul rezidual normal de urină după golirea completă este de 0,2 - 0,4 ml/kg atât pentru câine cât și pentru pisică.

Semne clinice și diagnostic

Semnele clinice asociate cu tulburările de micțiune vă vor ajuta adesea să discerneți problema de bază. În cazurile cu tulburări ale vezicii urinare de dimensiuni mici sau normale, incontinența urinară este de obicei cauzată fie de contractilitatea/iritabilitatea crescută a detrusorului, fie de rezistența scăzută la scurgere. Incontinența urinară continuă prezentă de la naștere este probabil asociată cu o anomalie congenitală și poate fi o combinație de anomalii anatomice și funcționale. Incontinența asociată cu hematurie, polakiurie, disurie/strangurie, ruperea comportamentului normal de antrenament la domiciliu indică de obicei că există inflamație a vezicii urinare și/sau a uretrei (contractilitate/iritabilitate crescută a detrusorului). Incontinența urinară care este mai pronunțată atunci când pacientul stă întins, relaxat și/sau adormit este cel mai probabil asociată cu incompetența mecanismului sfincterului uretral (rezistență scăzută la scurgere).

Tratament - Tulburări ale vezicii urinare mari

Pacienții cu boli ale neuronilor motori inferiori rezultați din leziuni ale măduvei spinării sacrale sau din disautonomie necesită exprimarea sau cateterizarea vezicii urinare de cel puțin trei ori pe zi. O analiză a urinei sau examinarea sedimentului de urină trebuie efectuată săptămânal și ar trebui inițiată o cultură de urină dacă există dovezi ale unei infecții a tractului urinar. Trebuie să aveți grijă să preveniți opărirea urinei. Un medicament parasimpatomimetic, cum ar fi betanecolul, poate fi administrat pentru a crește contractilitatea detrusorului dacă este asigurată permeabilitatea uretrală (Tabel). Efectele secundare ale bethanecholului includ salivație, vărsături, diaree sau semne asemănătoare colicilor care indică crampe intestinale. Aceste semne sunt observate în mod normal în decurs de o oră de la administrarea medicamentului și, dacă sunt observate, doza trebuie redusă.

Gestionarea atoniei detrusorului necesită exprimarea vezicii urinare sau cateterism urinar intermitent pentru a menține vezica goală pentru o perioadă de zile până la săptămâni. O analiză a urinei trebuie efectuată la fiecare trei până la patru zile, iar o cultură de urină și sensibilitatea la antibiotice trebuie obținute dacă există dovezi ale inflamației tractului urinar. Bethanechol poate fi administrat pentru a ajuta la creșterea contractilității detrusorului, dar numai dacă vezica urinară poate fi ușor exprimată.

Managementul pacienților cu o leziune a neuronului motor superior la nivelul vezicii urinare depinde de prezența sau absența unei vezici automate. O vezică reflexă sau automată se va dezvolta adesea la 5 până la 10 zile după o leziune a măduvei spinării. Întinderea peretelui vezicii urinare stimulează un arc reflex local care are ca rezultat contracția detrusorului. Înainte de dezvoltarea tratamentului automat al vezicii urinare, ar trebui să se includă cateterizarea aseptică de cel puțin trei ori pe zi, deoarece rezistența crescută la scurgere face ca aceste vezici să fie dificil de exprimat. Utilizarea corticosteroizilor pentru boli neurologice poate crea poliurie, necesitând cateterizare mai frecventă pentru a preveni supraîncărcarea vezicii urinare. Corticosteroizii pot predispune, de asemenea, pacienții la infecții ale tractului urinar. În etapele inițiale, analiza urinei sau examinarea sedimentului de urină trebuie efectuată la fiecare trei până la patru zile, iar o cultură de urină și sensibilitatea la antibiotice ar trebui obținute dacă există dovezi ale inflamației tractului urinar (corticosteroizii, totuși, vor masca adesea semnele inflamației). Este indicată utilizarea de rafturi ridicate sau așternuturi absorbante, iar vaselina din jurul perineului sau prepucului poate reduce la minimum opărirea urinei.

După dezvoltarea unei vezici automate, vezica urinară trebuie palpată după urinare pentru a determina volumul rezidual de urină. Expresia vezicii urinare sau cateterizarea de două până la trei ori pe zi pot fi încă necesare pentru a minimiza staza de urină. Analizele de urină ar trebui să continue pe o perioadă bimestrală (cel puțin lunar dacă animalul primește corticosteroizi), iar proprietarii trebuie instruiți să aducă o probă de urină dacă se observă o modificare a culorii sau a mirosului urinei. Trebuie continuată îngrijirea medicală pentru a preveni opărirea urinei.

Disinergia reflexă va răspunde adesea la managementul farmacologic, cu toate acestea răspunsul terapeutic poate necesita câteva zile. Medicamentele care sunt de obicei încorporate includ fenoxibenzamină, un relaxant muscular somatic (de exemplu, diazepam) și, odată cu exprimarea ușoară a vezicii urinare, se poate adăuga betanecol (Tabel). Cateterizarea urinară intermitentă trebuie utilizată, după cum este necesar, pentru a menține vezica goală și pentru a combate atonia detrusorului, care poate fi cauzată de distensia excesivă a vezicii urinare.

Tratament - Tulburări ale vezicii mici

Incontinența urinară care răspunde la testosteron este cel mai bine gestionată de testosteronul parenteral, deoarece majoritatea testosteronului oral suferă o degradare hepatică rapidă. Formele de depozitare injectate intramuscular pot fi eficiente timp de patru până la opt săptămâni. Incontinența care răspunde testosteronului va răspunde frecvent la fenilpropanolamină sau efedrină, iar aceste medicamente pot fi utilizate ca alternative la câinii masculi cu boli de prostată, perianale sau comportamentale.

Relaxante musculare netede și anti-colinergice (de exemplu, aminoproprazină, oxibutinină și bromură de propantelină) au fost utilizate pentru a reduce spasticitatea detrusorului asociată cu inflamația tractului urinar, dar utilizarea lor trebuie rezervată acelor pacienți care nu răspund la tratamentul primar tulburare (de exemplu, antibiotice pentru infecții ale tractului urinar bacterian).

Corectarea defectelor congenitale depinde de natura și amploarea defectului. De exemplu, un urac brevet și un diverticul uracal sunt corectabile chirurgical, la fel ca multe forme de uretere ectopice. Cu toate acestea, incompetența sfincterului uretral poate apărea împreună cu anomalii congenitale, iar corecția chirurgicală a tulburării nu garantează continența. Utilizarea medicamentelor alfa-adrenergice după operație crește procentul de cazuri tratate cu succes. În cazurile de obstrucție anatomică a uretrei, dimensiunea și natura leziunii pot fi determinate de obicei printr-o uretrogramă de contrast. Prevenirea leziunilor renale secundare obstrucției urinare și ameliorarea obstrucției urinare pentru a preveni atonia detrusorului de la distensie excesivă sunt principalele priorități în cazurile de obstrucție a scurgerii urinei. Dacă obstrucția este creată de un urolit uretral, retropulsia urolitului în vezică poate avea succes. Dacă urolitul nu poate fi deplasat prin retropulsie, poate fi necesară o uretrostomie perineală temporară sau permanentă.