Reproducere

Editat de
William C. Duncan

Universitatea din Edinburgh, Regatul Unit

Revizuite de
Andreas N. Schüring

Spitalul Universitar Münster, Germania

Alicia Y. Christy

Veterans Health Administration (VHA), Statele Unite

Afilierile editorului și ale recenzenților sunt cele mai recente oferite în profilurile lor de cercetare Loop și este posibil să nu reflecte situația lor în momentul examinării.

frontierelor

  • Descărcați articolul
    • Descărcați PDF
    • ReadCube
    • EPUB
    • XML (NLM)
    • Suplimentar
      Material
  • Citarea exportului
    • Notă finală
    • Manager de referință
    • Fișier TEXT simplu
    • BibTex
DISTRIBUIE PE

Cercetare originală ARTICOL

  • 1 Divizia de Endocrinologie Ginecologică și Medicină a Reproducerii, Spitalul Universitar pentru Femei, Spitalul Universitar Inselspital, Berna, Elveția
  • 2 CTU Berna, Institutul de Medicină Socială și Preventivă, Universitatea din Berna, Berna, Elveția
  • 3 Divizia de Endocrinologie Ginecologică și Medicină a Reproducerii, Spitalul Universitar pentru Femei, Spitalul Universitar Schleswig-Holstein, Lübeck, Germania

Introducere: Grosimea endometrială (EMT) în momentul aspirării foliculului se corelează cu rata sarcinii în ciclurile menstruale nestimulate?

Materiale și metode: Acesta este un studiu retrospectiv, observațional, cu un singur centru. Au fost analizate 105 femei cu cicluri menstruale regulate care efectuează primul lor ciclu NC-FIV cu transfer embrionar. S-au calculat ratele clinice de sarcină și de natalitate, iar datele au fost ajustate pentru vârsta femeilor, ziua ciclului de aspirație a foliculului și indicele de masă corporală (IMC).

Rezultate: Vârsta participanților a fost de 35,0 ani [32,0; 37.0]. Aspirarea foliculului a fost efectuată în ziua 14.0 [12.0; 15.0] a ciclului. Rata totală a sarcinii clinice a fost de 24,8%, iar rata nașterii vii de 15,2% per transfer. Rata de sarcină la femeile cu grosime endometrială ≤7 mm (n = 27) a fost de 7,4 și 30,8% la femeile> 7 mmn = 78) (SAU 5.56, 1.22-25.36)P = 0,03). Ratele nașterilor vii nu au fost semnificativ diferite. Analiza de regresie quadratică a relevat rate mai mici de sarcină la femeile cu endometru subțire (în jur de 11 mm). P-valoarea după analiza pătratică brută a fost de 0,028 și după ajustarea pentru vârstă, ziua de aspirație și IMC a fost de 0,039. Semnificația nu a fost atinsă pentru natalitatea vie.

Concluzie: Endometrul subțire trebuie, de asemenea, considerat ca un factor de prognostic negativ independent pentru realizarea sarcinii la femeile fără stimulare ovariană.

Introducere

Importanța endometrului pentru dezvoltarea și menținerea sarcinii este clar dovedită. Cu toate acestea, nu este clar care sunt factorii endometriali relevanți (1). Examinarea histologică la cuplurile care doresc să conceapă nu are prea mult sens, deoarece ar fi necesară o biopsie. În evaluarea cu ultrasunete transvaginală a grosimii endometriale, se evaluează modelul de ecou și perfuzia endometrială (2). Analiza cu ultrasunete a grosimii endometriale (EMT) este cel mai frecvent efectuată, deoarece aceasta este cea mai ușoară și cea mai bună tehnică reproductibilă.

Semnificația grosimii endometrului a fost investigată în numeroase studii și în metaanalize. Investigațiile sunt în esență limitate la in vitro tratamente de fertilizare (FIV) cu terapie de stimulare cu doze mari și tratament de inseminare intrauterină (IUI) cu diferite regimuri de stimulare ovariană.

În tratamentele FIV, un endometru subțire este asociat cu rate mai mici de sarcină. Rata clinică a sarcinii este legată de o șansă mai mică de sarcină dacă grosimea endometrială este ≤7 mm (SAU 0,42, 95% CI: 0,27, 0,67) (3). Datele referitoare la un endometru gros nu sunt atât de clare. Un studiu anterior a descris ratele de sarcină reduse la femeile cu endometru> 14 mm (4), în timp ce alte studii nu au constatat scăderea sau chiar a crescut ratele de sarcină (5-7).

La femeile supuse IUI cu stimulare a dozei mici, o astfel de relație nu pare să existe. Într-o meta-analiză recentă cu tratamente IUI combinate cu o stimulare a gonadotrofinei, citratului de clomifen sau a aromatazei, nu au existat dovezi ale unei diferențe în EMT între femeile care au conceput și femeile care nu au conceput (MDrandom: 0,51, 95% CI: −0,05, 1,07) (8).

Deoarece au fost utilizate tratamente de stimulare ovariană, rezultatele acestor studii nu pot fi transferate în situația nestimulată. Ca rezultat, rezultatele studiului au avut o utilizare limitată doar într-un proces de fertilitate pentru infertilitate pentru a evalua relevanța endometrului ca cauză a sterilității.

Pe baza acestui fapt, am investigat rata sarcinii în funcție de grosimea endometrială utilizând modelul Ciclului natural FIV (NC-IVF), în care nu a fost administrată nicio stimulare ovariană, cu excepția inducției ovulației cu gonadotropină corionică umană, hCG și suplimentarea cu progesteron în faza luteală.

Deoarece criteriile stricte de includere și excludere, cum ar fi transferul unui singur embrion, au fost definite și, prin urmare, ar putea fi excluși numeroși factori de confuzie cu privire la rata sarcinii, acesta poate fi primul studiu care permite, de asemenea, o estimare prudentă a importanței grosimii endometriale pentru un eveniment de sarcină într-un ciclu spontan.

Metode

Studiați populația și participanții

Studiul retrospectiv, observațional cu centru unic, a fost realizat între 2011 și 2016. Un total de 225 de femei, cu vârste cuprinse între 18 și 42 de ani, cu cicluri menstruale regulate (24-32 zile) și concentrații bazale de FSH rAFS II ° (revizuită Societatea Americană de Fertilitate) diagnosticat prin laparoscopie sau analiză clinică și ultrasunete), cu fibroame diagnosticate cu ultrasunete sau în cazul în care ultrasunetele nu au fost concludente prin histeroscopie și cu colectarea spermei prin extracția testiculară a spermei (TESE) au fost excluse.

Studiul a fost realizat în conformitate cu recomandările comitetului etic local al IRB Internal Review Board, Inselspital Bern din 12 octombrie 2012 (IRB 12–223). Toți subiecții au dat consimțământul scris în cunoștință de cauză, în conformitate cu Declarația de la Helsinki.

Analize statistice

Grosimea endometrială a fost considerată mai întâi ca o variabilă categorică și, prin urmare, femeile au fost împărțite în două grupe de grosime endometrială (≤7 mm față de> 7 mm). Caracteristicile inițiale ale pacienților au fost comparate pentru variabilele cantitative utilizând t-test, sau dacă ipoteza normalității nu a fost satisfăcută, prin testul Wilcoxon non-parametric. Pentru variabilele calitative (cauza infertilității), s-a folosit testul Chi-pătrat sau prin testul exact al lui Fisher când mărimea eșantionului a fost mică.

Sarcina clinică și rata nașterii pe viață comparată cu o regresie logistică. Pentru fiecare rezultat, am evaluat mai întâi asocierea brută (neajustată) între categoriile EMT și rezultatul. Apoi, am ajustat modelul pentru potențialii factori de confuzie, incluzând vârsta femeilor, ziua aspirării foliculului și IMC în model. Cauza infertilității nu a fost luată în considerare, așa cum ne-a fost arătat într-un alt studiu, nepublicat încă, că cauza infertilității nu este un factor de prognostic în NC-FIV. Grosimea endometrială a fost apoi considerată ca o variabilă continuă și efectul acesteia asupra sarcinii și asupra nașterii vii a fost analizat în continuare folosind regresia logistică. Pentru fiecare rezultat, am evaluat mai întâi asocierea brută (neajustată) și ajustată între EMT și rezultat, folosind grosimea endometrială ca termen liniar. Apoi, am examinat liniaritatea efectului EMT asupra rezultatelor prin montarea unui model de regresie pătratic brut și ajustat și prin testarea dacă adăugarea unui termen pătratic a crescut semnificativ potrivirea modelului. Modelele au fost comparate folosind teste de probabilitate. P-valoarea și intervalul de încredere al parametrilor modelelor au fost estimate utilizând aproximarea normală.

Rezultate

Au fost identificate două sute douăzeci și cinci de femei supuse unui ciclu NC-FIV. O sută unsprezece femei (49,3%) au fost excluse din cauza lipsei transferului (ovulație prematură 14%, aspirații fără ovocite 15%, ovocite fără fertilizare sau creșterea embrionului arestat 16%), 5 femei (2,2%) din cauza endometriozei și 4 femei (1,8%) din cauza TESE, rezultând ca 105 femei să fie incluse în analiză. Ciclurile și transferurile nu au fost anulate din cauza endometrului subțire. Caracteristicile de bază ale acestor femei sunt prezentate în Tabelul 1. Vârsta participanților a fost de 35,0 ani [32,0; 37,0], ziua ciclului de aspirație a foliculului a fost de 14,0 [12,0; 15,0] și durata infertilității a fost de 3,00 y [2,00; 4.00]. Factorii de infertilitate au fost factorul masculin sever (sperma 7 mm (n = 78) (datele sunt prezentate ca mediană și intervalele de quartile superioare și inferioare).

Concentrațiile globale de AMH au fost 12,0 pmol/l [6,0; 22.0]. Rata clinică a sarcinii și rata natalității în funcție de grosimea endometrială sunt prezentate în figurile 1, 2. Grosimea endometrială a fost de 6 mm la 6 femei, 7 mm la 21, 8 mm la 31, 9 mm la 17, 10 mm la 15, 11 mm în 9, 12 mm în 5 și 16 mm în 1 femeie.

figura 1. Ratele de sarcină clinică (nu eclozată) și naștere vie (eclozată) în funcție de grosimea endometrială. Lățimea barei este proporțională cu numărul de femei din fiecare categorie.

Figura 2. Rata de sarcină clinică (nu eclozată) și rata nașterii vii (eclozată) la femeile cu grosime endometrială ≤7 mm vs. > 7 mm. Lățimea barei este proporțională cu numărul de femei din fiecare categorie.

Rata sarcinii a fost comparată mai întâi la femeile cu grosime endometrială ≤ 7 mm (n = 27) vs. > 7 mm (n = 78). Grupurile nu au diferit în ceea ce privește vârsta femeilor, ciclul de zi de aspirație, durata infertilității, IMC și cauza infertilității (Tabelul 1). Ratele clinice de sarcină la femeile cu grosime endometrială ≤7 mm (n = 27) vs. > 7 mm (n = 78) au fost de 7,4 și respectiv 30,8%.

Regresia logistică brută și ajustată, ajustată pentru vârsta femeilor, ziua aspirării foliculului și IMC, a arătat o probabilitate crescută de sarcină la pacienții cu grosime endometrială crescută> 7 mm (OR brut 5,56, IC 95%: 1,22-25,36, p = 0,027; SAU ajustat 5,50, IC 95%: 1,14-26,62, p = 0,034). De asemenea, șansele nașterii vii au fost, de asemenea, crescute la pacienții cu grosime endometrială crescută, cu toate acestea, asocierile nu au fost semnificative (OR brut 6,19, IC 95%: 0,78-49,27, p = 0,085; SAU ajustat 5,98, IC 95%: 0,74-48,56, p = 0,094).

De asemenea, am folosit grosimea endometrială ca variabilă continuă în modelele logistice. Există o tendință semnificativă a unei relații liniare între grosimea endometrială continuă și sarcină [OR brut (pe log (mm)): 6,63, IC 95%: 0,61–71,99, P = 0,12]; SAU ajustat [pe log (mm)): 4,52, 95% CI: 0,38-53,14, P = 0,23]. De asemenea, există o tendință nesemnificativă a unei relații liniare, nesemnificative, între grosimea endometrială continuă și nașterea vie [OR brut (pe log (mm)): 8,99, IC 95%: 0,54-150,06, P = 0,13]; SAU ajustat [pe log (mm)): 8,02, 95% CI: 0,41–157,41, P = 0,17]. Cu toate acestea, modelul de potrivire este mai bun atunci când se modelează o relație pătratică în loc de o relație liniară între grosimea endometrială și sarcina clinică (p-valoarea dintr-o comparație de model = 0,03). Modelele pătratice brute și ajustate indică o probabilitate scăzută de sarcină pentru subțire (aproximativ 11 mm, n = 5) endometrup-valoare pentru relația pătratică: brut p = 0,028; ajustat p = 0,039).

La fel, a existat și o tendință de potrivire a modelului mai bună atunci când se modelează o relație pătratică între grosimea endometrială și nașterea vie (p-valoarea dintr-o comparație a modelului = 0,08). Modelele pătratice brute și ajustate indică o probabilitate scăzută de sarcină pentru endometrul mai subțire, dar și pentru cel foarte gros (p-valoare pentru relația pătratică: brut p = 0,066; ajustat p = 0,093).

Discuţie

Principalele descoperiri

Acest studiu a descris pentru prima dată asocierea ratelor de sarcină cu grosimea endometrială în ciclurile menstruale nestimulate cu transferuri de embrioni proaspeți. Evaluarea a fost ajustată pentru principalii factori care ar putea influența șansele de sarcină (vârstă) (10) și EMT (ziua aspirației și IMC) (11).

Puncte tari și limitări

Pentru a minimiza influența posibilelor variabile de influențare, investigația a fost efectuată folosind 105 cicluri NC-IVF, în care - ca în aproape toate ciclurile NC-IVF - a fost transferat un singur embrion. Numărul diferit de embrioni nu ar fi permis o comparație a ratelor de sarcină. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că mai întâi am efectuat o analiză retrospectivă și în al doilea rând că criteriile stricte de includere și excludere au dus la un număr limitat de participanți. Acesta ar putea fi un motiv pentru care semnificația a fost atinsă numai pentru sarcină, dar nu și pentru rata natalității vii.

Grosimea endometrială a fost analizată de mai mulți medici folosind diferite aparate cu ultrasunete. Prin urmare, și datorită variațiilor intra și interindividuale ale măsurătorilor endometriale, EMT a fost analizat fără numere zecimale, ceea ce ar fi putut afecta precizia analizei.

Am definit detectarea cu ultrasunete a unui sac amniotic ca o sarcină clinică, ceea ce ar putea explica rata ridicată a avortului spontan. Cu toate acestea, rata avortului spontan nu a putut fi alocată unei grosimi endometriale specifice.

Interpretare

În toate studiile publicate până în prezent, asocierea grosimii endometrului cu rata sarcinii a fost efectuată numai cu stimulări de FIV cu doze mari, embrioni crioconservați (12) sau stimulări cu IUI cu doze mici. Studiile FIV au sugerat o creștere a ratei sarcinii cu un endometru> 7 mm (3), în timp ce studiile IUI nu au reușit să demonstreze o astfel de relație (8). Studiul nostru a confirmat rata redusă a sarcinii în terapiile cu FIV stimulate de gonadotropină cu o grosime endometrială de ≤ 7 mm. Cu toate acestea, o creștere a ratei de sarcină într-un endometru deosebit de gros de> 11 mm (6),> 13 mm (5) sau> 14 mm (7), așa cum s-a demonstrat cu terapiile cu FIV stimulate de gonadotropină, nu a putut fi confirmată. În schimb, am observat chiar o tendință de scădere a ratei sarcinii la femeile cu endometru deosebit de gros. În tratamentele IUI cu stimulare a gonadotrofinei cu doze mici, nu s-a găsit nici o rată crescută, nici o reducere a sarcinii (8).

Nu este clar motivul reducerii ratei de sarcină la pacienții supuși terapiilor cu FIV stimulate de gonadotropină cu o grosime endometrială ≤ 7 mm comparativ cu o grosime endometrială> 7 mm. S-a speculat că concentrațiile de oxigen endometrial în stratul bazal sunt crescute la pacienții cu endometru subțire, ceea ce ar putea fi în detrimentul implantării embrionului (13). S-a mai speculat că se dezvoltă embrioni in vitro sunt deosebit de sensibili la această expunere mai mare la oxigen (8).

În tratamentele cu IUI stimulate hormonal, nu există o corelație semnificativă între grosimea endometrială și rata sarcinii (8). Ca posibil motiv pentru aceasta, s-a discutat că embrionii se dezvoltă mai robust in vivo și sunt mai puțin sensibile la expunerea ridicată la oxigen (8). Cu toate acestea, această explicație este pur ipotetică. Prin urmare, s-ar putea specula că în tratamentele cu IUI stimulate hormonal, un endometru subțire este asociat cu rate mai mici de sarcină, dar că această asociere nu a putut fi detectată. În metaanaliza de Weiss și colab. (8), analiza primară a arătat un endometru semnificativ mai subțire la femeile care nu au conceput (MD: 0,48, IC 95%: 0,18, 0,77). Semnificația s-a pierdut doar atunci când calculul a fost efectuat folosind un model de efecte aleatorii (MD aleatoriu: 0,51, 95% CI: -0,05, 1,07) care a fost ales datorită eterogenității studiilor. Acest lucru ridică întrebarea dacă un endometru subțire este, de asemenea, asociat cu rate mai scăzute ale sarcinii în tratamentele cu IUI stimulate; cu toate acestea, această asociere nu a putut fi detectată din cauza eterogenității dintre studii.

Ratele de sarcină au fost, de asemenea, studiate în cicluri naturale modificate cu transferuri de embrioni congelați-decongelați (12). Grosimea medie endometrială nu a diferit între pacienții care au realizat sarcina în curs și cei care nu au făcut-o. Cu toate acestea, ratele de sarcină la femeile cu endometru ale cuvintelor cheie: endometru, rata sarcinii, natalitatea vie, ciclul natural de FIV, ciclul spontan

Citație: von Wolff M, Fäh M, Roumet M, Mitter V, Stute P, Griesinger G și Kohl Schwartz A (2018) Endometrul subțire este, de asemenea, asociat cu o rată de sarcină clinică mai mică în ciclurile menstruale nestimulate: un studiu bazat pe ciclul natural FIV. Față. Endocrinol. 9: 776. doi: 10.3389/fendo.2018.00776

Primit: 01 iunie 2018; Acceptat: 10 decembrie 2018;
Publicat: 20 decembrie 2018.

William Colin Duncan, Universitatea din Edinburgh, Regatul Unit

Andreas Norbert Schüring, Universitätsklinikum Münster, Germania
Alicia Yvonne Christy, Veterans Health Administration (VHA), Statele Unite