Dr. Volker Ellenrieder

refluxului

Departamentul de Gastroenterologie, Endocrinologie și Metabolism

Facultatea de Medicină, Universitatea Philipps din Marburg, Baldingerstrasse

DE - 35041 Marburg (Germania)

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Fundal: Refluxul duodenogastroesofagian (DGER) este considerat un factor de risc independent pentru boala de reflux complicată (GERD). Cu toate acestea, rolul DGER la pacienții GERD refractari la inhibitorii pompei de protoni (IPP) rămâne puțin înțeles. Metode: 85 de pacienți cu simptome clinice de reflux și cu antecedente de răspuns ineficient la IPP au fost înrolați în studiu. Pacienții cu măsurare ridicată a refluxului (măsurare pH și/sau Bilitec; n = 47) au primit pantoprazol 80 mg timp de 8 săptămâni. Rezultatul clinic a fost definit ca răspuns (≤2 simptome/săptămână) sau non-răspuns (≥3 simptome/săptămână). Rezultate: Dintre cei 47 de pacienți cu măsurare crescută a refluxului, 30 au fost clasificați ca respondenți și 17 ca respondenți. Tratamentul cu pantoprazol a dus la o reducere semnificativă a refluxului acid atât la respondenții PPI, cât și la cei care nu răspund la PPI. În schimb, DGER a fost redus semnificativ doar în grupul de răspuns PPI (22,8 ± 22,8 vs. 6,6 ± 10,8%; p 0,05). Concluzii: Studiul prezentat descrie în primul rând că neresponsarea la PPI este asociată cu un efect limitat al IPP asupra reducerii DGER. Astfel, DGER persistent poate juca un rol cheie în medierea simptomelor de reflux refractare la doze mari de IPP.

Introducere

Materiale și metode

Pacienți și protocolul de studiu

85 de pacienți au fost recrutați la studiu. Toți pacienții au fost direcționați către secția ambulatorie a Universității din Marburg din cauza bolii de reflux suspectate. Toți pacienții au avut un istoric de tratament PPI cu doză unică sau dublă timp de cel puțin 4 săptămâni în ultimele 12 luni fără controlul complet al simptomelor. Modelul simptomelor clinice a fost evaluat cu un chestionar, conceput special în grupul nostru. Specificația simptomelor arsuri la stomac, regurgitare, dureri toracice, disfagie, tuse nocturnă, răgușeală și vărsături au fost clasificate în 1: inexistent, 2: ușor, 3: moderat și 4: puternic [18]. Doar pacienții cu semne clinice tipice ale bolii de reflux, cum ar fi arsurile la stomac și regurgitația cu o frecvență de cel puțin 3 episoade de simptome pe săptămână, au fost înrolați în studiu. Pacienții care îndeplinesc criteriile de includere au fost rugați să ofere un consimțământ informat în scris înainte de înscriere. Criteriile de excludere au fost intervențiile chirurgicale anterioare ale tractului gastrointestinal superior, istoricul esofagului Barrett, aportul de motilitate GI care afectează medicația sau istoricul de Helicobacter pylori infecţie. Mai mult, pacienții incapabili să finalizeze protocolul sau cu un rezultat pozitiv H. pylori testul a fost exclus din studiu.

Toți pacienții incluși au fost supuși măsurării combinate a pH-ului 24 de ore și procedurii Bilitec 2000, manometrie esofagiană pentru a exclude tulburările de motilitate esofagiană, endoscopie GI superioară și H. pylori testarea. Dacă există, o terapie de supresie a acidului a fost întreruptă cu cel puțin 7 zile înainte de evaluarea diagnosticului TO. Doar pacienții cu un reflux crescut în măsurarea pH-ului și/sau Bilitec au fost studiați în continuare. Pantoprazol 40 mg de două ori pe zi (oral) a fost aplicat timp de 8 săptămâni. Sub terapie, simptomele clinice au fost reevaluate și s-au repetat măsurarea de 24 de ore a pH-ului și Bilitec 2000, precum și endoscopia superioară. În timpul tratamentului, pacienții au fost grupați în PPI care nu au răspuns atunci când au avut cel puțin 3 episoade de simptome, cum ar fi arsuri la stomac sau insuficiență sub 80 mg pantoprazol pe zi. Diagrama proiectului studiului este afișată în figura 1. Protocolul de studiu a fost aprobat de comitetul local de etică.

FIG. 1

Diagrama proiectării studiului.

Endoscopie GI superioară

Toți pacienții au fost supuși endoscopiei GI superioare. În plus, prezența esofagitei a fost determinată și clasificată în funcție de clasificarea Savary și Miller. Prezența herniei hiatale a fost măsurată endoscopic și clasificată în reflux mare (> 3 cm) și mic (0,05) și biliar (24,5 ± 18,6 vs. 22,8 ± 22,8%; p> 0,05) au fost detectate înainte de tratamentul cu pantoprazol 80 mg pe zi . Sub tratament, testul pH anormal a fost prezent la 2/30 (7%) din grupul de succes PPI și 7/17 (41%) din grupul de eșec PPI. DGER crescut a fost detectat la 8/30 (27%) pacienți din grupul de succes PPI și la 15/17 (88%) din grupul de eșec PPI.

Interesant este că tratamentul cu pantoprazol a redus semnificativ atât acidul (7,1 ± 9,1 față de 2,4% ± 3,8; p 0,05) (Fig. 3). În această linie de dovezi, numărul evenimentelor de reflux acid și biliar a fost semnificativ redus în grupul de succes PPI (117,2 ± 65,5 vs. 51,5 ± 57 evenimente de reflux acid și 52,2 ± 54,1 vs. 26,2 ± 33,8% evenimente de reflux biliar). În grupul de eșec PPI, doar numărul evenimentelor de reflux acid a fost semnificativ diminuat (176,5 ± 125,2 vs. 105,2 ± 98,8). Cu toate acestea, numărul evenimentelor de reflux biliar nu a fost redus semnificativ la acest grup (75,5 ± 51,3 vs. 62,6 ± 36,1; p> 0,05). Aceste constatări sunt ilustrate în figura 4. În consecință, beneficiul clinic redus al tratamentului cu pantoprazol a fost însoțit de o reducere limitată a DGER sub tratament comparativ cu nivelul dinaintea terapiei.

FIG. 3

Comparația refluxului acid (pH) și DGER (Bilitec) a respondenților PPI și a celor care nu răspund înainte și sub terapie cu pantoprazol. Valorile sunt afișate în timp fracționat (%) al măsurătorilor de 24 de ore. * p # p> 0,05.

FIG. 4

Comparația evenimentelor de reflux acid (pH) și biliar (Bilitec) ale persoanelor care răspund PPI și ale celor care nu răspund înainte și sub terapie cu pantoprazol. Valorile sunt afișate în număr mediu de măsurători de 24 de ore. * p # p> 0,05.

Constatări endoscopice

Toți pacienții au fost supuși unei endoscopii superioare înainte și sub tratament cu pantoprazol. Dacă există, esofagita de reflux a fost clasificată în funcție de clasificarea Savary și Miller.

Înainte de tratament, 10 (33%) respondenți au avut endoscopie negativă și 20 (67%) au prezentat semne de esofagită erozivă (grad 1:11, grad 2: 8, grad 3: 1). Șapte (41%) non-respondenți au avut endoscopie negativă și 10 (59%) esofagită erozivă (grad 1: 4, grad 2: 4, grad 3: 2). Nu au putut fi detectate diferențe semnificative între ambele grupuri în analiza statistică. Majoritatea pacienților din ambele grupuri au avut endoscopie normală sub tratament (eșec PPI: 15/17 (88%); succes PPI: 27/30 (90%)). Esofagita erozivă ar putea fi detectată la 2 din 17 (12%) pacienți cu insuficiență PPI și la 3 din 30 (10%) respondenți aflați sub tratament. Conform clasificării de către Savary și Miller, numai esofagita de gradul 1 a fost detectată în ambele grupuri. În analiza statistică, nu s-au găsit diferențe între ambele grupuri (Fig. 5). Prezența herniei hiatale a fost cuantificată endoscopic. În grupul PPI fără răspuns, 13 din 17 (76,5%) pacienți au avut hernie hiatală (6 mari, 7 mici), în timp ce 20 din 30 (67%) respondenți PPI au prezentat semne de hernie hiatală (7 mari, 13 mici).

FIG. 5

Compararea rezultatelor endoscopice ale persoanelor care răspund la PPI și ale celor care nu răspund înainte și sub terapie cu pantoprazol. Nu s-au putut detecta diferențe semnificative între respondenți și non-respondenți.

Constatări de manometrie

Manometria esofagiană a fost efectuată pentru a localiza sfincterul esofagian inferior și a exclude tulburările severe de motilitate. În ceea ce privește presiunea sfincterului esofagian inferior, nu au fost observate diferențe semnificative între eșecul PPI și grupurile de succes (10,8 ± 5 vs. 11,8 ± 4 mm Hg). Pacienții din grupul de eșec PPI păreau să aibă o amplitudine de contracție mai mică în esofagul distal (53,9 ± 25,4 vs. 64 ± 32,8 mm Hg), dar aceste diferențe nu au atins semnificație în analiza statistică.

Analiza simptomelor

Sub tratament, 42 de episoade de arsuri la stomac sau regurgitare acidă au fost înregistrate în timpul măsurării pH-ului și a Bilitecului în grupul de eșec al IPP. În grupul de succes PPI, nu au fost înregistrate episoade simptomatice sub terapie. A fost efectuată o corelație temporală cu evenimente de reflux, arătând că doar 12 (28%) episoade au apărut independent de evenimentele de reflux, în timp ce 26 evenimente (62%) au fost asociate fie cu DGER izolat (n = 14, 33%), fie cu evenimente de reflux combinate (DGER și reflux acid) (n = 12, 29%). Doar 4 (10%) evenimente simptomatice au fost legate de evenimente izolate de reflux acid.

Discuţie

Studiile clinice au arătat niveluri semnificativ mai ridicate de DGER la pacienții cu mucoasa Barrett comparativ cu GERD necomplicată [20]. Cu toate acestea, datele disponibile cu privire la răspunsul clinic al pacienților cu GERD în ceea ce privește DGER sunt ambigue și par să depindă de diferite criterii de incluziune și programe de tratament (de exemplu, doză unică vs. doză mare de pantoprazol) [15,21]. Un studiu anterior din grupul nostru a arătat că numai la aproximativ 50% dintre pacienții cu reflux patologic combinat (bilă și acid) DGER ar putea fi normalizat cu doze mari de pantoprazol [19]. Aici, comparăm gradul de DGER și expunerea la acid esofagian într-o cohortă de pacienți cu GERD care au avut în trecut un control incomplet al simptomelor cu IPP în ultimul an.

În mod surprinzător, rezultatele endoscopiei studiului nostru au arătat că 12% în grupul de eșec PPI și 10% în grupul de succes PPI au avut esofagită de reflux sub terapie. Diferențe semnificative între ambele grupuri nu au putut fi detectate înainte și după terapie. Prin urmare, denotăm un impact semnificativ asupra ratei de vindecare a esofagitei de reflux, independent de (1) un reflux biliar persistent și (2) ameliorarea simptomelor sub terapie. În mod tradițional, inflamația mucoasei a fost considerată o caracteristică distinctivă în dezvoltarea esofagului Barrett. La nivel celular, distrugerea barierei mucoasei și creșterea permeabilității membranei celulare pentru ioni de hidrogen apar după expunerea la săruri biliare, iar analiza moleculară a relevat că bila determină supraexprimarea factorilor mitogeni precum cox-2 și c-myc în esofag mucoasa [22,23,24].

Faptul că pacienții cu esofag Barrett prezintă niveluri mai ridicate de DGER [20], luate împreună cu observația noastră că leziunile endoscopice nu apar mai frecvent în grupul PPR fără răspuns cu niveluri semnificativ mai ridicate de DGER, pune la îndoială acest model de progresie și poate sugera alternative trasee către esofagul lui Barrett în funcție de tipul predominant de reflux. Conceptul de spații intercelulare dilatate ale mucoasei esofagiene (DIS) a fost introdus recent și poate juca un rol în afectarea integrității mucoasei în urma expunerii la soluții acide și slab acide chiar și fără semne endoscopice vizibile de inflamație [25].

În concluzie, studiul nostru arată că gradul de DGER este semnificativ mai mare la pacienții cu GERD refractari la tratament cu doze mari de PPI, comparativ cu cei cu ameliorare a simptomelor sub tratament. Mai mult, lipsa de răspuns PPI este asociată cu incapacitatea terapiei de supresie a acidului de a reduce semnificativ DGER. Astfel, DGER persistent poate juca un rol cheie în medierea simptomelor de reflux refractare la doze mari de IPP.

Confirmare

Acest studiu a fost susținut de un grant de cercetare al Centrului Medical Universitar Giessen și Marburg (UKGM) Germania.