Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

  • Ultimul conținut
  • Problemă actuală
  • Arhiva
  • JNNP 100
  • Autori
  • Podcast-uri
  • Despre

Meniu principal

  • Ultimul conținut
  • Problemă actuală
  • Arhiva
  • JNNP 100
  • Autori
  • Podcast-uri
  • Despre

Conectați-vă folosind numele de utilizator și parola

Esti aici

  • Acasă
  • Arhiva
  • Volumul 68, numărul 2
  • Evaluarea și tratamentul amețelii
  • Articol
    Text
  • Articol
    info
  • Citare
    Instrumente
  • Acțiune
  • Răspunsuri
  • Articol
    valori
  • Alerte

Statistici de pe Altmetric.com

„Pot fi puțini medici atât de dedicați artei lor încât să nu experimenteze o ușoară scădere a spiritelor atunci când află că plângerea pacientului lor este o stare de rău. Acest lucru înseamnă adesea că, după o anchetă exhaustivă, nu va fi încă pe deplin clar ce înseamnă că pacientul se simte greșit și cu atât mai puțin de ce îl simte. ” Din W B Matthews. Neurologie practică. Oxford, Blackwell, 1963.

amețelii

Aceste cuvinte nu sunt la fel de adevărate astăzi ca atunci când Bryan Matthews le-a scris acum aproape 40 de ani. Există acum un motiv de optimism prudent. Evoluțiile clinice și științifice recente în studiul sistemului vestibular au făcut ușor mai ușor sarcina clinicianului. Acum știm mai multe despre diagnosticul și chiar tratamentul afecțiunilor, cum ar fi vertijul de poziționare paroxistică benignă, boala Menière, neurita vestibulară acută, vertijul migrenos și vestibulopatia bilaterală decât am făcut-o în 1963, iar scopul nostru este de a introduce clinicianul în fapte care merită știind.

(A) Pacientul care are atacuri repetate de vertij, dar este văzut în stare bună

ESTE VERTIGO ?

„Doctore mă amețesc”. Aceasta este, desigur, una dintre cele mai frecvente probleme întâlnite în practica de birou și cea la care făcea aluzie Matthews. Primul loc de muncă al clinicianului este de a stabili dacă pacientul amețit are atacuri de vertij sau atacuri ale unui alt simptom paroxistic. Deci, ce este vertijul și care sunt mecanismele și caracteristicile sale clinice ?

Primul punct despre vertij este că este o iluzie de rotație și că se datorează întotdeauna asimetriei activității neuronale între nucleii vestibulari stâng și dreapta. Acest lucru este adevărat indiferent dacă vertijul este indus prin rotirea și apoi oprit brusc, dacă este indus prin scurgerea apei reci într-o ureche, dacă este indusă de particule otoconiale care zvârlesc în sus și în jos pe un canal semicircular al canalului sau dacă este indusă de infarctul unui nucleu vestibular. Al doilea punct este că vertijul este întotdeauna temporar. Chiar și după ce nervul vestibular de pe o parte a fost tăiat chirurgical, vertijul teribil și nistagmusul care urmează vor dispărea întotdeauna în câteva zile, nu pentru că nervul vestibular s-a reanastomozat, ci pentru că au avut loc modificări neurochimice profunde în trunchiul cerebral în timpul procesului de compensare vestibulară.

Al treilea punct este că vertijul este întotdeauna agravat de mișcarea capului, la fel cum angina este întotdeauna agravată de efort. Dacă nu credeți acest lucru, încercați următoarele: învârtiți-vă de aproximativ 10 ori (în picioare sau așezat, nu contează) și apoi opriți-vă și aruncați capul înapoi, rapid.

Convins? Se poate fi, în mod rezonabil, sigur că pacientul care este fericit să se deplaseze în timp ce este amețit nu are vertij și că pacientul care este amețit tot timpul și a cărui amețeală nu este îmbunătățită prin a rămâne nemișcat, fie nu are vertij, fie nu a înțeles bine povestea. Acum, că suntem siguri că pacientul nostru are vertij, următoarea întrebare de răspuns este dacă atacurile de vertij sunt spontane sau poziționale. Dar, înainte de a răspunde, să analizăm pe scurt diagnosticul altor tulburări paroxistice frecvente, cum ar fi sincopa, convulsiile, hipoglicemia și hiperventilația.

În timp ce atacurile de panică, în special în cazul hiperventilației, cauzează în mod obișnuit o senzație de amețeală care nu este de fapt vertij, pacienții cu vertij recurent nediagnosticat pot dezvolta atacuri de panică, mai ales dacă atacurile de vertij sunt liniștite la „. doar puțină anxietate ”. Aceasta este una dintre acele situații neobișnuite în care pacienții fac ceea ce li se spune: continuă să dezvolte anxietate, panică și chiar agorafobie.3 „Vertijul postural fobic” este o variantă a acestei probleme în care pacienții, adesea cu obsesiv-compulsiv personalități, se plâng de o ușoară tulburare subiectivă a echilibrului în timp ce stați în picioare sau mergeți, cu iluzii momentane de mișcare.4 Simptomele apar de obicei în locuri specifice sau în situații specifice și sunt asociate cu o anxietate dureroasă. Multe cazuri urmează o vestibulopatie periferică clară, bine documentată. Nu tuturor le place numele de „vertij postural fobic” 5, deși îi vedem cu toții pe acești pacienți și, de obicei, se descurcă bine cu un sprijin simplu fără judecată și o explicație precisă, care nu este patronatoare.6

VERTIGO DE POZIȚIONARE PAROXISMALĂ BENIGNĂ (BPPV)

Vertijul de poziționare paroxistică benignă (BPPV) este cea mai frecventă cauză de vertij observată în cabinetul medical și mulți pacienți oferă o poveste suficient de clară pentru un diagnostic telefonic. „Domnule doctor, ori de câte ori mă întorc în pat noaptea sau așez spălăturile pe linie sau mă uit sub mașină. „Nici măcar nu trebuie să spună că sunt amețiți! La majoritatea pacienților, BPPV va apărea în crize care durează câteva săptămâni și apoi vor remite spontan, doar pentru a reveni săptămâni, luni sau chiar ani mai târziu. Pacientul cu crize repetate de vertij de-a lungul mai multor decenii, fără anomalii la examinare, are BPPV. Recent, a devenit clar că cauza BPPV este mișcarea particulelor otoconiale rătăcite în conducta canalului semicircular posterior și că este posibil să le îndepărtați și astfel să puneți pacientul în remisie imediată, practic prin rularea pacientului lent de 180 de grade, de la cea mai provocatoare poziție spre partea normală.

Testul de poziționare, așa cum este descris de Bárány, perfecționat de Dix și popularizat de Hallpike, este piatra de temelie a diagnosticului și acum a tratamentului. Ideea testului este de a face ca orice otoconie din canalul semicircular posterior să se miște și astfel să provoace vertij și nistagmus. În cele din urmă, Brandt și Daroff7 și apoi Semontet al 8 și Epley9 și-au dat seama că, făcând otoconia să se deplaseze în canal, permite, de asemenea, să fie îndepărtate din canal. Dar dacă nu puteți provoca BPPV, nu îl puteți remedia.

Manevra de repoziționare a particulelor Epley pentru canalul semicircular posterior stâng BPPV. Pacientul este înclinat rapid în poziția stânga Dix-Hallpike (A) și rămâne în acea poziție până când atât vertijul cât și nistagmusul au dispărut bine și cu adevărat și particulele otoconiale s-au așezat în porțiunea cea mai joasă a canalului semicircular posterior. Capul pacientului este rotit încet cu 90 de grade în poziția dreaptă Dix-Hallpike (B-E), astfel încât particulele să fie ghidate în cruce comună. Apoi, pacientul se rostogolește încet pe umărul drept, iar capul se întoarce cu încă 90 de grade, astfel încât particulele să cadă prin cruce comună înapoi în hol. (Pe baza unei cifre din Harvey și colab.).

La majoritatea pacienților cu BPPV nu există alte simptome și nu există o anomalie demonstrabilă a funcției vestibulare sau auditive. În câteva urmează nevita vestibulară acută sau apare în cursul unei boli progresive a urechii interne (de exemplu, boala Menière, sindromul Cogan). Foarte rar este o imagine clinică identică cu BPPV tipică produsă de o problemă a fosei posterioare, cum ar fi o tumoare, malformație sau degenerare, iar BPPV este suficient de comună pentru ca un pacient să aibă ambele.

Canalul semicircular lateral BPPV este o variantă descrisă mai întâi de Pagniniet al și de McClure în care nistagmusul este orizontal și de obicei bate spre urechea cea mai joasă, indicând faptul că otoconia din conductă cade spre cupulă.14 Descoperirea existenței și apoi a mecanismul acestei afecțiuni mai puțin frecvente a avut o importanță mult dincolo de câțiva pacienți care o au; a condus la elucidarea mecanismului și a tratamentului canalului posterior semicircular mult mai frecvent BPPV. Tratamentul canalului semicircular lateral BPPV este mai puțin fiabil decât al canalului posterior semicircular BPPV și constă în mare măsură în rotirea pacientului culcat cu 360 de grade din partea rea ​​spre partea bună și apoi pacientul să doarmă doar pe partea bună, astfel încât otoconia să poată găsi ieșirea lor din canalul semicircular lateral înapoi în vestibul.15

VERTIGO SPONTAN RECURENT: ESTE BOLIA MENIULUI SAU ESTE MIGRAINA?

O problemă clinică obișnuită este pacientul care prezintă atacuri repetate de vertij spontan, dar nu este conștient de surditate temporară, tinitus sau plenitudine într-o ureche în momentul unui atac de vertij și care nu are anomalii clinice, o audiogramă normală, și un test caloric normal. (Notă: nu este ușor să evaluezi un pacient amețit fără acces la teste calorice fiabile și reproductibile.) Ar putea acest pacient să aibă boala Menière? Răspunsul este, desigur, da. De fapt, pacientul ar fi putut avea o pierdere temporară a auzului cu frecvență scăzută în timpul atacului de vertij, dar nu ar fi observat-o. Pacienții nu observă adesea o ușoară pierdere a auzului la o ureche, mai ales dacă pierderea este în principal sub 1,5 kHz, centrul spectrului de vorbire și, în special, în timpul unui atac de vertij și vărsături atunci când sunt prea ocupați, fiind amețiți ca să se îngrijoreze de o puțină surditate la o ureche. Există, de asemenea, pacienți care au atacuri verticale repetate timp de mulți ani înainte de a dezvolta un tinitus unilateral și pierderea auzului, astfel încât diagnosticul bolii Menière devine în cele din urmă evident. Dar, pe de altă parte, un astfel de pacient ar putea avea și migrenă vestibulară.

DIAGNOSTICE CARE SUNT PROBABILE SĂ FIE CORECTE LA UN PACIENT PREZENTAT CU VERTIGO

(B) Pacientul care face primul atac de vertij spontan acut

Acesta este pacientul care dezvoltă destul de brusc, pentru prima dată vreodată, vertij spontan atât de intens, greață și vărsături încât ea sau el nu poate ajunge să vadă un medic și necesită fie o vizită la domiciliu (acolo unde încă se întâmplă astfel de lucruri), fie o vizita la un departament de urgență. Majoritatea medicilor generaliști și medicilor de urgență vor ghici, de obicei corect, că pacientul are „labirintită”, deși unii îl vor numi „infecție a urechii medii” și vor prescrie un antibiotic, precum și proclorperazină pe cale orală. (Cum se intenționează un pacient cu vărsături să ia acest lucru este rareori explicat. Supozitoarele rectale de 25 mg sunt, pe de altă parte, destul de utile.) Puțini, totuși, vor putea provoca semnele clinice esențiale ale labirintitei, care este regretabilă deoarece acestea sunt simple, stereotipate și necesare pentru a distinge „labirintita” de infarctul cerebelos mai sinistru fără a comanda un RMN urgent la fiecare pacient cu un prim atac de vertij acut spontan.

NEURITA VESTIBULARĂ ACUTĂ

Pierderea bruscă, spontană, izolată, unilaterală, totală sau subtotală a funcției vestibulare periferice este un eveniment comun și dramatic. Este de obicei atribuită infecției virale sau unui eveniment parainfectios și a fost numită „labirintită”, „nevrită vestibulară”, „neuronită vestibulară” și „neurolabirintită”. Dovezile infecției virale sunt slabe și unii preferă să o numească „vestibulopatie periferică acută unilaterală” .24

Testul impulsului capului. Examinatorul întoarce capul pacientului cât mai repede posibil cu aproximativ 15 grade într-o parte și observă capacitatea pacientului de a se fixa în continuare pe o țintă îndepărtată. Pacientul ilustrat are o leziune vestibulară periferică dreaptă cu o pierdere severă a funcției canalului semicircular lateral drept. În timp ce examinatorul întoarce capul pacientului spre partea stângă normală (rândul de sus), pacientul este capabil să continue să se fixeze pe țintă. În schimb, atunci când examinatorul întoarce capul pacientului spre dreapta, reflexul vestibulo-ocular eșuează și pacientul nu poate continua să se fixeze pe țintă (E), astfel încât trebuie să facă o mișcare voluntară rapidă a ochilor - adică o sacadă, înapoi la țintă (F) după ce impulsul capului s-a încheiat; acest lucru poate fi observat cu ușurință de către examinator. Este esențial ca capul să fie rotit cât mai repede posibil, în caz contrar mișcările de urmărire lină vor compensa rotirea capului. (Pe baza unei cifre din Halmagyi și Curthoys.26)

INFARCȚIA CEREBELARĂ

COMPLICAȚII TARDICE

Pacientul care are un atac de vertij spontan acut și este văzut acasă de medicul generalist și tratat ca având labirintită va consulta un neurolog numai dacă apar complicații. Deci, dacă pacientul a avut efectiv nevrită vestibulară, există o șansă de 1 la 5 ca acesta să prezinte mai târziu atacuri ale canalului semicircular tipic BPPV posterior sau cu dezechilibru din cauza funcției vestibulare inadecvate. Dacă pacientul a avut un mic infarct embolic în cerebel, s-ar putea să nu fie prezent până nu are altul, de data aceasta poate nu în cerebel, ci în altă parte.

(C) Pacientul care este dezechilibrat

Există numeroase motive pentru care un pacient să fie dezechilibrat în timp ce stă în picioare sau pe jos, un simptom pe care mulți pacienți vor insista să îl numească „amețeală”. În timp ce este adevărat că, cu cât pacientul este mai în vârstă, cu atât este mai puțin probabil ca un singur diagnostic să poată fi explicat pentru problemă, există unele diagnostice care tind să fie uitate.

Câțiva pacienți au pierderea vestibulară bilaterală și auzul normal pe bază ereditară 34, uneori în combinație cu o ataxie spinocerebeloasă35. mișcările ochilor ca răspuns la rotirea lentă a capului sunt patognomonice. Deoarece urmărirea lină este absentă datorită ataxiei cerebeloase și reflexul vestibulo-ocular este absent datorită vestibulopatiei periferice, chiar și ca răspuns la rotații lente ale capului pacientul nu va putea face mișcări compensatorii ale ochilor pentru a menține fixarea și poate produce serie de sacade.

Pacienții cu hidrocefalie cu presiune normală au deseori dezechilibru ca trăsătură cardinală a prezentării lor și este suficient de ușor să se reducă ventriculomegalia în prezența unei atrofii corticale. Cu toate acestea, există pacienți cu ventriculi mari a căror mers se îmbunătățește după manevrarea ventriculară

Tumorile de fosă posterioară, în special cele din ventriculul al patrulea, sunt încă o capcană, mai ales dacă pacientul a avut doar imagistica CT. Singura plângere ar putea fi un dezechilibru vag și poate un anumit vertij pozițional fără anomalii clinice.37 Acest tip de prezentare merită RMN. Paralizia supranucleară progresivă timpurie se poate prezenta cu dezechilibru și tendință de cădere, cu mult înainte de apariția oricăror semne oculare.38 Singurul indiciu ar putea fi o anumită rigiditate axială și o înfățișare oarecum impasibilă. Tremurătura ortostatică primară nu cauzează de obicei nicio problemă cu mersul pe jos, dar senzația de dezechilibru în timp ce stai în picioare. Este posibil ca pacientul să nu fi observat tremurul fin de înaltă frecvență, care ar putea fi evident doar cu EMG de suprafață.39

(D) Concluzii și mesaj acasă

Cu unele cunoștințe, unele resurse și o răbdare considerabilă, este acum posibil să se facă un diagnostic rezonabil și să se ofere un tratament rezonabil majorității pacienților care prezintă vertij sau o altă tulburare de echilibru.

LA PACIENTUL CU ATACURI REPETATE DE VERTIGO

(1) Faceți întotdeauna un test de poziție. (2) Învață să faci manevra de repoziționare a particulelor. (3) Comandați întotdeauna o audiogramă. (4) Încercați tratamentul migrenei. (5) Uitați de insuficiența vertebrobazilară ca cauză a vertijului izolat.

LA PACIENTUL CU UN PRIM AL ATAC AL VERTIGULUI SPONTAN ACUT

(1) Învață să faci testul impulsului capului. (2) Gândiți-vă întotdeauna la infarctul cerebelos.

LA PACIENTUL CARE ESTE DEZALIBIL

(1) Gândiți-vă la vestibulotoxicitatea gentamicinei. (2) Gândiți-vă la hidrocefalia cu presiune normală. (3) Feriți-vă de tumoarea foselor posterioare. (4) Gândiți-vă la tremur ortostatic.

Mulțumiri

Sunt recunoscute sprijinul Consiliului Național de Cercetare în Sănătate și Medicină și al Garnett Passe și al Fundației Memorial Rodney Williams.

Această recenzie este dedicată memoriei de neșters a lui Volker Henn și a lui Andreas Böhmer - doi clinici-oameni de știință remarcabili, doi colegi infailibili și doi prieteni dragi. Lumea este un loc mai sărac fără ele.