Leonardo S. Lino-Silva

1 Institutul Național al Cancerului, Mexico City, Mexic

Eduardo Aguilar-Cruz

1 Institutul Național al Cancerului, Mexico City, Mexic

Rosa A. Salcedo-Hernández

1 Institutul Național al Cancerului, Mexico City, Mexic

César Zepeda-Najar

2 Spitalul Angeles, Tijuana, Mexic

Abstract

Scopul studiului

Pentru a analiza influența supraponderalității și a obezității în supraviețuirea specifică bolii (DSS) în cazurile de cancer rectal în stadiile I - III la o populație cu prevalență ridicată a supraponderalității/obezității.

Material si metode

Populația (N = 304) a fost formată din pacienți mexicani cu cancer rectal în stadiul I - III în perioada 2009 - 2015. Pacienții au fost împărțiți pe baza indicelui de masă corporală (IMC) în greutate normală 18-25 kg/m 2, supraponderal 25-29 kg/m 2, iar obezitatea IMC> 30 kg/m 2 grupe. Au fost efectuate compararea caracteristicilor clinicopatologice și analiza supraviețuirii.

Rezultate

Vârsta mediană a fost de 58 de ani (interval interquartile [IQR] 50-65), iar IMC mediu a fost de 26,03 ± 4,06 kg/m 2. Pacienții din grupurile cu obezitate și supraponderalitate au primit o proporție mai mică de tratament preoperator și au avut o proporție mai mare de pacienți în stadiul II. Pacienții supraponderali au avut un raport neutrofil/limfocit de bază mai scăzut și o rată de supraviețuire mai mică decât pacienții cu greutate normală și cu obezitate (supraviețuirea medie de 69,5 luni față de 81,15 luni și respectiv 86,4 luni). DSS estimat pe cinci ani a fost de 51% pentru grupul supraponderal, 81% pentru grupul normal și 82% pentru grupul cu obezitate (p = 0,026).

Concluzii

Pacienții cu cancer rectal în stadiul I - III din grupul supraponderal au prezentat un DSS mai mic comparativ cu grupurile cu greutate normală și cu obezitate, ultimele două fiind similare.

Introducere

Cancerul rectal și cancerul de colon sunt o problemă globală, având în vedere că împreună sunt al treilea cel mai frecvent cancer cu incidență, dar al doilea în ceea ce privește mortalitatea, iar această prevalență va crește în următoarele două decenii ca urmare a îmbătrânirii și extinderii populațiilor în atât țările dezvoltate, cât și cele în curs de dezvoltare. Riscul de cancer rectal variază de la țară la țară și chiar în aceeași țară, unde pot exista subgrupuri în funcție de condițiile socio-economice sau de etnie. Riscul variază, de asemenea, în funcție de dietă, stilul de viață și factorii ereditari. Obezitatea a fost asociată cu un risc crescut de a dezvolta cancer de colon și rect [1] și a fost, de asemenea, propusă ca un factor care afectează prognosticul lor [2]. Cu toate acestea, valoarea prognostică a obezității la acești pacienți este mai puțin stabilită, cu diferite studii care descriu asociații în subgrupuri de pacienți și a fost studiată și prin amestecarea cazurilor atât de cancer de colon cât și de cancer de rect. Având în vedere diferențele în prezentarea și prognosticul carcinomului de colon și al carcinomului rectal, considerăm că este foarte important să le studiem separat.

Pe de altă parte, Mexicul are una dintre cele mai mari (dacă nu chiar cea mai mare) prevalență a obezității, crescând substanțial din 1980 și afectând puțin peste 30% din populație și se estimează că, până în 2050, proporția bărbaților și femeilor obeze din Mexicul va crește la 54% și respectiv 37%, existând mai mulți obezi decât persoanele supraponderale [3].

Având în vedere semnificația atât a obezității, cât și a carcinomului rectal, acest studiu își propune să investigheze influența supraponderalității și/sau obezității, la momentul diagnosticului, asupra caracteristicilor clinicopatologice și a ratei de supraviețuire specifice bolii la pacienții cu cancer rectal în populația mexicană, unde supraponderalitatea și obezitatea predomină asupra greutății normale. Ipoteza noastră este că supraponderalitatea/obezitatea va fi asociată cu rate de supraviețuire mai mici comparativ cu pacienții cu greutate normală.

Material si metode

Pacienți

Populația a fost formată din pacienți care s-au prezentat consecutiv pentru prima dată în instituția noastră pentru a primi îngrijiri pentru cancerul rectal în perioada 2009 - 2015. Toți pacienții cu vârsta mai mare de 18 ani care nu aveau antecedente de chimioterapie sau radioterapie anterioară sau altul sincron sau au fost incluse tumori metacronice sau antecedente de carcinom ereditar. Cazurile din stadiul IV au fost excluse din cauza prognosticului lor intrinsec mai rău și a protocoalelor lor de diagnostic și tratament sunt foarte diverse. Eșantionul final a constat din 304 de cazuri. Eșantionul a fost obținut pentru metode non-probabiliste; cu toate acestea, puterea statistică a fost verificată cu software-ul G * Power (Universität Düsseldorf, Germania) pentru a asigura dimensiunea minimă a grupului, ajungând la 80% din puterea statistică. Presupunând că fiecare grup are cel puțin 55 de cazuri și căutarea unui efect de dimensiune moderată (0,3), puterea statistică a fost de 87%.

Metode

Variabilele clinice au fost obținute din fișierele electronice ale pacientului și au constat în vârstă, sex, utilizarea chimioterapiei, utilizarea radioterapiei, tipul de rezecție chirurgicală, metoda chirurgicală, recurență, timpul de urmărire și starea la ultima vizită (mort sau viu) ). În special, definim obezitatea ca indice de masă corporală (IMC) egal sau mai mare de 30 kg/m 2, supraponderal ca IMC de 25 până la 29,9 kg/m 2 și greutate normală la IMC 2. Măsurarea înălțimii și greutății a fost efectuată în timpul protocolului de studiu al pacienților la prima sau a doua vizită și a fost efectuată de personalul medical sau de medicul care a condus interviul. Stadializarea clinică s-a bazat pe tomografie computerizată și ecografie endoscopică și a fost efectuată urmând sistemul TNM în cea de-a șaptea ediție [4]. Variabilele patologice au fost obținute din arhivele de patologie ale instituției noastre. Toate specimenele sunt analizate sistematic în conformitate cu protocolul adoptat de Quirke și validat în instituția noastră [5, 6]. Cele 304 de cazuri au fost împărțite în trei grupuri pentru comparație pe baza IMC, denumită greutate normală (IMC 2), grup supraponderal (IMC de 25-29,9 kg/m 2) și obezitate (IMC> 30 kg/m 2).

Urmărire și rezultat

Toți pacienții au fost supuși unui program de urmărire care a inclus vizite în ambulator la fiecare 1 până la 6 luni pentru examinare fizică și teste de antigen carcinoembrionar, precum și radiografie toracică, CT abdominală și colonoscopie la fiecare 1 până la 3 ani după operație. Recurența locală a fost definită ca existența unei tumori localizate în câmpul chirurgical inițial și confirmată de histologie. Timpul pentru calcularea supraviețuirii a fost determinat ca data intervenției chirurgicale pentru cancerul rectal până la ultima vizită sau apariția evenimentului. Prognosticul a fost evaluat pe baza supraviețuirii specifice bolii (DSS), iar decesul ca urmare a cancerului de rect a fost tratat ca un eveniment. Moartea rezultată din alte cauze decât cancerul rectal a fost tratată ca fiind cenzurată. Niciun pacient nu a fost pierdut în urma monitorizării în primii doi ani postoperatori.

analize statistice

Două sute (65,8%) de pacienți au suferit rezecție abdominoperineală, 69 (22,7%) o rezecție anterioară scăzută, 25 (8,2%) o rezecție intersfincterică și 10 (3,3%) cazuri o exenterație; din total, 160 (52,6%) au fost efectuate prin laparoscopie. Șaizeci și cinci la sută din cazuri au avut o rezecție mezorectală completă și 18,1% o rezecție aproape completă, însumând un total de 83,1% din rezecțiile adecvate ale mezorectului. 88,2% din cazuri au avut o rezecție chirurgicală cu marjă negativă, în timp ce 11,8% au avut o marjă de rezecție pozitivă (microscopică).

Caracteristicile grupurilor

Caracteristicile grupurilor sunt prezentate în Tabelul 1; se poate observa că pacienții cu obezitate și supraponderalitate au primit o proporție mai mică de tratament preoperator, deoarece au avut și o proporție mai mare de pacienți în stadiul II. Pe de altă parte, pacienții supraponderali au avut o proporție mai mare de decese și un raport de neutrofile/limfocite de bază mai scăzut, deși cu o tendință statistică. Restul caracteristicilor au fost similare în rândul grupurilor.

tabelul 1

Caracteristicile bazale și rezultatele clinice ale 304 pacienți cu cancer rectal împărțite în funcție de greutate

Variabilă Grupa greutății normale (n = 127) Grupa supraponderală (n = 122) Grupa obezității (n = 55) p *
Vârstă, ani (mediană [IQR])58 (50-65)57 (49-65)58 (54-66)0,383
Sex, n (%)
Femeie
Masculin
63 (49,6)
64 (50,4)
55 (45,1)
67 (54,9)
29 (52,7)
26 (47,3)
0,599
Indicele de masă corporală, kg/m 2 (medie [SD])22.24 (2)27,17 (1,3)32,25 (1,83) * χ 2 test pentru variabilele categorice și testul Kruskal-Wallis pentru numerice (cu excepția IMC - ANOVA unidirecțional)

Analiza supraviețuirii

Urmărirea mediană a pacienților a fost de 25 de luni (IQR 15-42), timp în care recurența a fost înregistrată la 70 (23%) pacienți, în timp ce 43 (14,1%) au murit. În perioada de studiu, 12 cazuri au prezentat recidivă hepatică; șapte (58,3%) au fost la pacienții cu greutate normală, în timp ce trei (25%) au fost prezentați la pacienții cu supraponderalitate și doi (16,7%) la pacienții cu obezitate. Pacienții supraponderali au avut un DSS mai mic decât pacienții cu greutate normală și cu obezitate (Fig. 1), cu o supraviețuire medie de 69,5 luni, comparativ cu 86,4 luni pentru grupul cu obezitate și 81,15 luni pentru grupul cu greutate normală. DSS estimat pe cinci ani a fost de 51% pentru grupul supraponderal, 81% pentru grupul normal și 82% pentru grupul cu obezitate. O analiză stratificată a fost efectuată pe fiecare etapă, arătând că diferența de supraviețuire a persistat (Fig. 2A, 2B). De asemenea, s-a efectuat o analiză stratificată folosind tratament neoadjuvant (Fig. 2C, 2D) și tratament adjuvant (Fig. 2E, 2F), iar diferența a persistat. În cele din urmă, a fost efectuată o analiză multivariată cu o regresie Cox, fără a demonstra o asociere independentă a IMC cu DSS.

greutate

Curbele Kaplan-Meier pentru supraviețuirea specifică bolii la 304 de pacienți împărțite în funcție de categoriile IMC. Pacienții din grupul de obezitate (IMC ≥ 30 kg/m 2) au prezentat o supraviețuire medie de 86,4 luni, pacienții cu greutate normală (IMC 2) au prezentat o supraviețuire medie de 81,1 luni și pacienții din grupul cu supraponderalitate (IMC 25-29 kg/m 2) a arătat o medie de 69,5 luni. Diferențele au fost testate cu testul log-rank

Curbele Kaplan-Meier pentru supraviețuirea specifică bolii la 304 de pacienți împărțite în funcție de categoriile IMC și stratificate în funcție de caracteristicile relevante. Pacienții din grupul supraponderal (IMC 25-29 kg/m2) au prezentat o supraviețuire mai scăzută fără boală comparativ cu pacienții din grupurile normale și obezitate. A) Diferența de supraviețuire a persistat în stadiul II (curbele obezității și grupul normal sunt suprapuse în imagine), B) în etapa a III-a, C) la pacienții fără terapie neoadjuvantă, D) la pacienții cu terapie neoadjuvantă, E) la pacienții fără terapie adjuvantă și F) pacienți cu terapie adjuvantă. Pentru toate cifrele, diferențele au fost comparate folosind testul log-rank

Discuţie

Am analizat asocierea caracteristicilor clinice-patologice specifice cancerului rectal și influența prognostică a IMC clasificate în grupuri cu greutate normală, supraponderalitate și obezitate. Obezitatea și grupurile supraponderale au fost ușor mai predispuse să apară în stadiile anterioare (stadiile I și II) și au primit tratament neoadjuvant în proporții mai mici. Cu toate acestea, pacienții supraponderali au murit într-o proporție mai mare decât pacienții cu obezitate și greutate normală.

În cancerul rectal, un IMC ridicat a fost studiat în principal ca factor de risc sau în rezultatele chirurgicale și este bine demonstrat că rezultatele chirurgicale sunt foarte similare, stabilind că procedura chirurgicală nu influențează puternic supraviețuirea la pacienții cu caracteristici bazale similare; dacă se constată o diferență de supraviețuire, aceasta se datorează probabil procedurii chirurgicale [7, 8].

Câteva studii au abordat influența IMC în supraviețuirea pacienților cu cancer rectal. Chern și colab. [7] au arătat într-o serie de 596 de pacienți în stadiul I - III, diferențe nestatistice în DSS și supraviețuirea globală (OS) între grupurile obeze (IMC> 30 kg/m2) și non-obeze (IMC 2). Aceștia au găsit rate DSS pe cinci ani de 76% și 73% la pacienții fără și cu obezitate, respectiv (p = 0,75) și rate de OS pe cinci ani de 84% și 90% la pacienții fără și cu obezitate, respectiv (p = 0,92 ). În plus, nu a existat nicio diferență semnificativă statistic în recurența locală. Ballian și colab. [9] nu au găsit diferențe în DFS, dar pacienții cu IMC> 30 kg/m 2 aveau OS semnificativ mai lung (93% față de 80%, p = 0,05); cu toate acestea, analiza multivariată nu a reușit să arate o asociere independentă cu sistemul de operare. Gomez-Millán și colab. [10] au constatat că pacienții cu IMC> 30 kg/m 2 au fost asociați cu un DFS mai mare (95% față de 53%; p 2. Seishima și colab. [11] au constatat, de asemenea, într-un eșantion de 263 de cazuri în Japonia că ratele DSS pe cinci ani au fost de 86,5 și 68,8% în grupurile IMC> 25 kg/m 2 și respectiv IMC 2 (p = 0,01), dar această diferență nu a fost independentă în analiza multivariată.

O explicație convingătoare a influenței adipozității în prognosticul cancerului este dificil de găsit și mai interesant este faptul că pacienții cu obezitate au o supraviețuire similară bolii specifice, comparativ cu pacienții cu greutate normală. Se postulează că adipozitatea se caracterizează prin inflamație cronică ușoară, în care țesutul adipos alb și macrofagele rezidente secretă adipokine și citokine, inclusiv factorul de necroză tumorală, interleukina (IL) -1 și IL-6 [16]. Persoanele cu obezitate ușoară pot avea rezerve nutriționale suficiente, care permit o stare metabolică mai eficientă și permit astfel evocarea răspunsurilor inflamatorii și imune corespunzătoare din cauza stresului chirurgical [17] sau a stresului metabolic din cauza cancerului. Deși diferențele în țesuturile metabolice și răspunsurile imune pot explica parțial diferitele modele de recurență observate pentru grupurile cu diferite clasificări ale IMC, sunt necesare mai multe cercetări pe această temă înainte ca această asociere să poată fi confirmată.

O explicație alternativă este că unele lucrări au arătat că steatoza hepatică reduce substanțial riscul de a dezvolta metastaze hepatice, atât în ​​observațiile clinice, cât și într-un cadru experimental; acest lucru se întâmplă probabil din cauza schimbărilor din micro-mediu [18, 19]. Pacienții obezi au o frecvență ridicată de steatoză hepatică și steatohepatatis, iar apoi probabilitatea metastazării ficatului ar putea fi mai mică decât greutatea normală a pacienților. Cu toate acestea, aceste informații sunt controversate [20]. În seria noastră, din 12 cazuri cu recurență hepatică, șapte (58,3%) au fost prezentate la pacienții cu greutate normală, în timp ce trei (25%) au fost prezentați la pacienții cu supraponderalitate și doi (16,7%) la pacienții cu obezitate.

Un pacient cu cancer rectal cu supraponderalitate sau obezitate ar trebui să necesite o intervenție nutrițională adecvată timpurie, deoarece statutul lor nu exclude cu siguranță malnutriția. Evaluarea stării nutriționale de bază a pacienților cu cancer rectal ar trebui să facă parte din practica clinică de rutină [21].

Limitările studiului nostru sunt perioada de urmărire mediană relativ scurtă de 25 de luni - supraviețuirea calculată (neobservată) de cinci ani în studiul nostru este puțin probabil să capteze în mod adecvat moartea cauzată de cancerul rectal, care rămâne o amenințare semnificativă pentru cel puțin cinci ani după rezecție.

Concluzii

În concluzie, am constatat că pacienții cu cancer rectal în stadiul I - III din grupul supraponderal au prezentat o rată de supraviețuire redusă, comparativ cu grupurile cu greutate normală și cu obezitate, ultimele două fiind similare. În plus, adipozitatea în momentul diagnosticului ar putea fi un marker pentru pacienții care au tolerat atât chimioterapia preoperatorie, cât și intervenția chirurgicală, dar există o întrebare nerezolvată de ce pacienții cu adipozitate „intermediară” (supraponderal, dar nu obezitatea) au scăzut supraviețuirea.

Note de subsol

Autorii nu declară niciun conflict de interese.