Sahil Khanna

* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN

disfagie

Amit Noheria

* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN

Charles H. Rohren

† Consilier pentru rezidenți și consultant în medicină internă pentru îngrijirea primară, Clinica Mayo, Rochester, MN

O femeie de 52 de ani a prezentat disfagie, care a început la vârsta de 30 de ani. Inițial, disfagia a fost intermitentă, dar a progresat către apariții zilnice în ultimii 2 ani. A avut progresiv mai multe dificultăți în a înghiți solide, dar nu și lichide. Pacienta a descris o senzație de spasm în piept, care a apărut imediat ce a început să mănânce; acest lucru devenise mai proeminent în ultimele 6 luni. Aproape o dată pe săptămână, mâncarea se „bloca” în esofag și trebuia să o regurgiteze pentru a ameliora disconfortul. Pâinea și carnea erau infractorii obișnuiți. Mecanismul de înghițire orofaringian nu a fost compromis. Pacienta a avut „arsuri la stomac” în fiecare săptămână în ultimii 2 ani, pe care a descris-o ca o senzație de arsură care radiază de la nivelul inferior la cel mediu și intern; a fost ameliorat cu antiacide. Ea a negat aspirația, halitoza, masa gâtului, febrile, transpirațiile nocturne, pierderea inexplicabilă în greutate, sațietatea precoce, hematemeza, hematochezia, melena, expunerea la radiații sau leziunile caustice ale esofagului.

Pe lângă disfagie, pacientul a experimentat dispnee progresivă timp de 4 ani, care fusese atribuită astmului. Dispneea a fost episodică și în cea mai mare parte a efortului, dar a apărut ocazional în repaus. Nu a existat o relație clară cu expunerea la alergeni de mediu. Ea a negat alergiile sezoniere sau alimentare, febra fânului, eczemele sau dermatita. Pacienta a avut antecedente de bătăi neregulate ale inimii asociate cu contracții ventriculare premature benigne, dar a negat durerea toracică la efort, diafroreza, senzația de amețeală sau sincopa. Problemele medicale cronice includeau anemia megaloblastică din cauza deficitului de vitamina B12, obezitate, hiperlipidemie, migrene și depresie. Istoricul chirurgical a fost remarcabil pentru amigdalectomie, apendectomie și histerectomie. Avusese o istorie de fumat de 30 de ani, dar se abținuse în ultimii 8 ani și încetase să mai bea alcool în urmă cu 20 de ani. Medicamentele programate au fost nadolol, lovastatină, fluoxetină și vitamina B12. Medicamentele luate după necesități au fost butalbitalaspirina-cafeină, sumatriptan și carisoprodol.

La examinarea fizică, pacientul era obez (indicele de masă corporală, 31,2 kg/m 2 [calculat ca greutate în kilograme împărțit la înălțimea în metri pătrati]). Semnele vitale au fost după cum urmează: tensiunea arterială, 105/67 mm Hg; ritmul cardiac, 63 bătăi/min; și frecvența respiratorie, 18 respirații/min. Rezultatele examinărilor cardiace, pulmonare, abdominale și neurologice nu au fost remarcabile. La chestionarul de sănătate al pacientului, ea a obținut un scor 7 pe maximum 27 de puncte, sugerând o depresie ușoară.

Care dintre următoarele este cel mai bun test inițial pentru a evalua disfagia acestui pacient?

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului

Test de respirație pentru Helicobacter pylori

Studiul înghițiturii de bariu

Studiu video înghiți

Monitorizarea ambulatorie a pH-ului nu este utilă în evaluarea disfagiei solid-alimentare. Poate confirma boala de reflux gastroesofagian (GERD) și poate monitoriza adecvarea tratamentului la pacienții cu simptome persistente, în ciuda tratamentului cu medicamente care suprimă acidul. Infecția cu H pylori provoacă arsuri la stomac și ulcer peptic, dar nu explică disfagia. Esofagogastroduodenoscopia este utilă pentru evaluarea disfagiei și este testul de alegere în acest caz, deoarece vizualizează mucoasa esofagiană, permite evaluarea defectelor structurale și anatomice și obține probe de biopsie dacă este indicat clinic. Cu toate acestea, leziunile subtile, cum ar fi un inel mic sau diverticul, pot fi ratate. Un studiu de înghițire cu bariu ar putea fi util pentru a evalua disfagia orofaringiană, dismotilitatea esofagiană și anomaliile structurale care cauzează hrană solidă progresivă și lichidifagie. Un studiu video de înghițire permite vizualizarea mecanismului de înghițire, făcându-l util pentru evaluarea disfagiei orofaringiene.

La EGD, modificările mucoasei au fost în concordanță cu aspectul inelat și brazdarea longitudinală. La joncțiunea gastroesofagiană nu a fost evidentă nicio hernie hiatală sau leziune la reflux. Stomacul, bulbul duodenal și duodenul postbular erau normale.

Pe baza simptomelor și a constatărilor endoscopice, care dintre următoarele este cel mai probabil diagnostic?

Leziunea esofagiană indusă de pastile

Esofagita eozinofilă (EE)

În timpul EGD, a fost introdus un diagnostic de EE.

Care dintre următoarele ar fi cel mai util în diagnosticarea EE la pacientul nostru?

Biopsii esofagiene multiple

Numărul de celule albe din sânge cu diferențial

Ser de nivel IgE

Istoricul pacientului și aspectul EGD sunt adecvate

Efectuarea biopsiei esofagiene este următorul pas. Sensibilitatea găsirii infiltrației eozinofile poate fi crescută substanțial prin obținerea mai multor exemplare de biopsie (cel puțin 6) din cele două treimi superioare ale esofagului și fixarea exemplarelor în formalină sau paraformaldehidă în loc de fixator Bouin. 5.6 Eozinofilia periferică și nivelurile serice crescute de IgE nu sunt utile în diagnosticul EE, deoarece sunt insensibile și nespecifice. 7 Deși EE poate fi asociată cu alergii atopice, rinită și astm, testarea formală a alergiilor nu este necesară pentru stabilirea diagnosticului. Istoricul pacientului și aspectul EGD sunt sugestive, dar nu suficiente pentru a stabili un diagnostic de EE.

Mai multe probe de biopsie obținute din cele două treimi superioare ale esofagului au demonstrat mucoasa esofagiană scuamoasă hiperplazică cu mai mult de 35 de eozinofile intraepiteliale pe câmp de mare putere (HPF).

Care dintre următoarele este următorul cel mai bun pas în gestionarea acestui pacient?

Inhibitor al pompei de protoni (PPI)

Fluticazonă aerosolizată înghițită

Tratamentul cu anticorpi anti-interleukină (IL) 5

Tratamentul cu PPI este următorul pas, deoarece unii pacienți au rezoluție clinică și histologică numai cu terapia PPI. 8 Acest lucru sugerează că GERD poate fi cauza principală sau factorul exacerbator al EE. 9.10 GERD poate imita, provoca, coexista cu sau poate fi exacerbat de EE. 11-13 Fluticazonă aerosolizată înghițită cu doze mari este de obicei prima linie de tratament EE după un studiu de PPI pentru a exclude GERD. Dilatarea esofagiană nu ar fi recomandată în acest moment, deoarece este rezervată pacienților la care fluticazonă înghițită eșuează și care au disfagie persistentă care duce la pierderea în greutate sau care prezintă o impactare alimentară. Prednisonul oral nu este recomandat pentru boala ușoară, dar trebuie luat în considerare la pacienții cu boală refractară severă care nu răspund la dilatarea esofagiană. Studiile pe animale au demonstrat rolul IL-5 în patogeneza EE; cu toate acestea, în prezent, dovezile clinice sunt insuficiente pentru a recomanda terapia cu anticorpul monoclonal umanizat mepolizumab. 14.15

Am oferit pacientului nostru educație privind boala de reflux. Nu fusese tratată anterior cu un IPP. A fost inițiată terapia cu omeprazol, de două ori pe zi înainte de mese; arsurile la stomac s-au rezolvat complet, iar disfagia s-a îmbunătățit substanțial. Într-o perioadă de 4 săptămâni, pacientul a avut doar două episoade de 30 de secunde de „lipire a cărnii”. A reușit să mănânce o dietă nelimitată.

Care dintre următoarele este adevărat în ceea ce privește evoluția bolii naturale și riscurile asociate cu EE?

Risc crescut de carcinom esofagian

Risc crescut de gastrită eozinofilă

Risc crescut de colită ulcerativă

Risc crescut de disfagie recurentă

Risc crescut de boală Crohn esofagiană

Datele despre istoria naturală a EE sunt rare. Nu se știe că este asociat cu dezvoltarea carcinomului esofagian, gastritei eozinofile, colitei ulcerative sau a bolii Crohn. Cu toate acestea, pacienții cu EE sunt cunoscuți ca având episoade recurente după tratament și pot prezenta disfagie, impactarea alimentelor sau chiar stricturi esofagiene care necesită tratament endoscopic și dilatare esofagiană. 7

La 8 săptămâni după inițierea terapiei cu IPP orală, pacientul nostru nu a raportat nici o disfagie solidă și consuma o dietă nelimitată. Bănuim că are EE cu GERD. Deoarece simptomele ei s-au rezolvat complet cu terapia PPI, EGD nu a fost repetată și nu a fost instituită terapia specifică pentru EE.

DISCUŢIE

Esofagita eozinofilă se caracterizează prin inflamație esofagiană cu eozinofilie mucoasă proeminentă și modificări proliferative epiteliale. Epidemiologia EE nu a fost studiată pe larg. Primele cazuri de EE au fost raportate în anii 1970. 16.17 Aproximativ 70% dintre pacienții adulți sunt bărbați. Esofagita eozinofilă a fost raportată în toate etniile și în toate regiunile din întreaga lume. Incidența EE în județul Olmsted, MN, a crescut de la 0,86 cazuri la 100.000 de locuitori în perioada 1976-1985 la 8,78 cazuri la 100.000 de locuitori în perioada 1996-2006. Prevalența EE a fost de 104,7 cazuri la 100.000 de locuitori începând cu 1 ianuarie 2007, în județul Olmsted. 18

Patogeneza EE nu a fost clar definită. Eozinofilele sunt recrutate în tractul gastro-intestinal devreme în timpul dezvoltării embrionare, deși esofagul este în mod normal lipsit de eozinofile. La pacienții cu EE, IL-5 și eotaxină-3 mediază și reglează recrutarea eozinofilelor în esofag. Absența eotaxinei-3 sau IL-5 la șoareci a scăzut recrutarea eozinofilelor în intestin. 19 Recrutarea eozinofilelor la pacienții cu EE poate fi, de asemenea, un răspuns la alergenii de mediu. Diferitele mecanisme de sensibilizare la antigen în EE includ expunerea la alergeni intraesofagieni și respiratori. 20 Dezvoltarea EE pare să se coreleze cu un răspuns imun de tip Th2 și cu niveluri crescute de citokine Th2, cum ar fi IL-4, IL-5 și IL-13. 21.22 Mastocitele au fost de asemenea descrise în patogeneza EE. 23

Criteriile de diagnostic pentru EE au fost revizuite la primul simpozion internațional gastrointestinal de cercetare eozinofilă în 2006, iar declarația de consens pentru diagnosticul EE 7 a inclus următoarele: (1) simptome care includ, dar nu se limitează la impactul alimentar și disfagia la adulți și hrănirea intoleranță și simptome GERD la copii; (2) 15 sau mai multe eozinofile pe HPF pe specimenul de biopsie esofagiană; și (3) excluderea altor tulburări asociate cu caracteristici clinice, histologice sau endoscopice similare, în special GERD.

Dacă diagnosticul de EE nu se distinge de GERD la endoscopie și biopsie, testarea suplimentară, inclusiv monitorizarea pH-ului intraesofagian, poate fi utilă în delimitarea refluxului acid ca cauză a eozinofiliei esofagiene. Testarea pH-ului intraesofagian a arătat rezultate normale la majoritatea pacienților. De asemenea, recomandările avizului experților sunt ca o endoscopie superioară cu biopsie să fie repetată la 4 până la 8 săptămâni după tratamentul cu doză mare de IPP pentru a determina etiologia eozinofiliei esofagiene.

Esofagita eozinofilă este asociată cu boli precum rinita alergică, astmul și dermatita atopică; cu toate acestea, testarea completă a alergiilor nu este utilă în stabilirea diagnosticului EE. Markerii sistemici ai unui răspuns alergic, incluzând un număr periferic de eozinofile și proteinele granulare eozinofile, nivelurile IgE serice, IgE specifică aeroalergenilor, IgE specifică alimentelor și nivelurile citokinelor periferice, sunt insensibile și nespecifice pentru diagnosticul EE. S-a demonstrat că nivelurile serice de eotaxină-3 se corelează cu diagnosticul de EE. 25 Testele suplimentare, inclusiv testarea înțepăturii pielii și testarea patch-urilor de atopie, sunt utile pentru determinarea alimentelor care ar trebui eliminate și apoi reintroduse la pacienții cu EE. Detaliile unei evaluări a alergiilor depășesc scopul acestei discuții.

Diferitele modalități de tratament pentru pacienții cu EE constau în intervenții farmacologice, dietetice și endoscopice, care pot fi utilizate fie individual, fie în combinație. 7,26,27 Din păcate, nu există linii directoare bazate pe dovezi pentru gestionarea EE. Astfel, obiectivele tratamentului sunt neclare; dacă rezolvarea simptomelor singure este suficientă sau dacă este necesară rezolvarea inflamației eozinofile pe histopatologie. Tratamentul EE poate duce la ameliorarea simptomatică sau la rezolvarea completă a inflamației mucoasei. Deoarece EE este o tulburare inflamatorie cronică și recurentă asociată cu complicații, inclusiv stricturi esofagiene și tulburări de motilitate esofagiană, un scop terapeutic al vindecării mucoasei ar putea fi adecvat. 7,26,27

Atât terapia sistemică, cât și cea locală cu corticosteroizi au fost eficiente în gestionarea EE. 7 Mecanismele propuse de acțiune a corticosteroizilor în EE includ inducerea apoptozei și reglarea descendentă a citokinelor și chemokinelor implicate în răspunsurile Th-2. Corticosteroizii topici sunt de obicei eficienți în inducerea remisiunii EE; cu toate acestea, utilizarea lor ca terapie de întreținere nu a fost studiată. Fluticazonă și budesonidă orală sunt utilizate în mod obișnuit ca tratament cu corticosteroizi de primă linie. Pacienții trebuie instruiți să administreze corticosteroidul cu un inhalator de doză măsurată fără utilizarea unui distanțier. Dispozitivul trebuie introdus în gură și pulverizat cu buzele sigilate. Lichidul trebuie înghițit; apoi pacienții trebuie să clătească și să scuipe pentru a preveni infecția cu candida orală. După administrare, pacientul nu trebuie să mănânce sau să bea timp de cel puțin 30 de minute. Acest regim este continuat timp de 6 până la 8 săptămâni pentru inducerea remisiunii. Corticosteroizii sistemici nu sunt recomandați pentru utilizarea pe termen lung; cu toate acestea, pot fi utilizate în cazuri emergente de disfagie care duc la spitalizare. Simptomele apar de obicei după întreruperea utilizării corticosteroizilor.

S-a demonstrat că inhibitorii leucotrienelor la doze mari induc ameliorarea simptomatică a EE 28; cu toate acestea, nu sunt disponibile dovezi care să sugereze rezoluția completă.

Terapiile dietetice pentru EE, inclusiv eliminarea specifică a alimentelor sau utilizarea formulelor dietetice pe bază de aminoacizi, au fost utile la copii; cu toate acestea, dovezile privind utilizarea lor la adulți sunt minime. 7,26,27

Studiile inițiale au raportat tratamentul cu succes al EE doar cu dilatație endoscopică; cu toate acestea, s-a realizat ulterior un risc crescut de perforație esofagiană, posibil din cauza friabilității mucoasei și a lacrimilor mucoasei profunde. Practica clinică actuală pentru pacienții cu simptome sugestive de EE este endoscopia diagnostic cu biopsii, urmată de tratament medical înainte de dilatarea endoscopică. Dilatarea endoscopică este rezervată pacienților a căror afecțiune este refractară la tratamentul medical, care prezintă o impactare a alimentelor sau care dezvoltă stricturi esofagiene. Evaluarea radiografică trebuie să preceadă, în general, dilatarea endoscopică atunci când este posibil. 7,26,27

Nu sunt disponibile ghiduri bazate pe dovezi pentru monitorizarea și urmărirea pacienților cu EE. Boala reapare la până la 91% dintre pacienți după finalizarea tratamentului. 29 EE netratată poate duce la stricturi, perforații și dismotilitate. Nu s-au efectuat studii cu urmărire pe termen lung pentru a prezice riscul de carcinom esofagian.

Pe scurt, este important să obțineți un istoric detaliat de la un pacient care prezintă disfagie. Clinicienii trebuie să fie conștienți de EE, de simptomele sale și de asocierea și distincția cu GERD. Este esențial să identificați simptomele din istoricul pacientului, să stabiliți un diagnostic cu endoscopie și să tratați devreme pentru a evita posibilele complicații.

Note

Consultați sfârșitul articolului pentru răspunsuri corecte la întrebări.