Megan L. Krause

* Rezident în Medicină Internă, Școala Mayo de Educație Medicală Absolventă, Clinica Mayo, Rochester, MN

durere

Jason A. Post

† Consilier rezident și consultant în medicină internă de asistență primară, Clinica Mayo, Rochester, MN

La internare, semnele ei vitale erau următoarele: temperatura, normală; puls, 72 bătăi/min; și tensiunea arterială, 126/68 mm Hg. Rezultatele examinărilor cardiace și pulmonare au fost în limite normale. Abdomenul ei era moale, obez și nesolicitat; nicio masă nu era palpabilă. Ambele extremități inferioare erau calde și bine perfuzate; dorsalis pedis și pulsurile tibiale posterioare au fost palpabile. Examenul musculo-scheletic a relevat rotația internă și externă intactă a șoldului drept. Nu a putut face o creștere dreaptă a piciorului sau flexie/extensie atât a șoldului, cât și a genunchiului din cauza durerii severe. Coloana vertebrală și articulațiile sacroiliace nu erau sensibile la palpare, dar ea avea sensibilitate la palpare peste trohanterul mai mare al piciorului drept. A reușit să efectueze transferuri, dar capacitatea ei de a face acest lucru a fost limitată de dureri severe. În timpul testării senzoriale, pacientul a observat o diferență subiectivă în atingerea fină a dreptului față de coapsa anterioară stângă.

Pe baza acestei descrieri a pacientului a deficitului ei senzorial, care este cel mai probabil implicat unul dintre următorii nervi?

Nervul sural medial

Datorită sensibilității substanțiale asupra trohanterului mai mare al piciorului drept, s-a efectuat o injecție trohanterică de bursă. Zona de sensibilitate maximă a fost identificată și injectată cu metilprednisolonă și lidocaină. După 15 minute, sensibilitatea locală se remisese, dar durerea anterioară a coapsei a rămas neschimbată. La evaluarea mersului ei, s-a făcut o constatare importantă.

Având în vedere prezentarea acestei paciente, care dintre următoarele ar fi mersul ei așteptat?

În timpul ambulației, pacientul a necesitat sprijinul unui mers și a descris că se simte "instabil" în timp ce mergea cu sentimentul că genunchiul său "va da". Terapia fizică a fost consultată pentru asistență în ambulația ei, iar controlul durerii a fost încercat cu oxicodonă orală. Ea a continuat să aibă dificultăți în mers și a avut dureri continue, în ciuda terapiei fizice și a narcoticelor orale. Din cauza etiologiei necunoscute a neuropatiei ei femurale, a fost necesară o investigație suplimentară.

În acest stadiu, care dintre următoarele investigații de laborator ar fi cea mai utilă?

Nivelurile serice de glucoză

Niveluri de calciu ionizat

Nivelul hormonilor stimulatori tiroidieni

În dimineața internării pacientului, INR a fost de 3,0, iar concentrația de hemoglobină a fost de 13,3 g/dL (intervalele de referință furnizează parantetic) (13,5-17,5 g/dL). Cu toate acestea, aproximativ 24 de ore mai târziu, concentrația de hemoglobină a scăzut la 10,2 g/dL. A rămas stabilă hemodinamic fără hipotensiune ortostatică. Numărul ei de trombocite a rămas în limite normale la 139 × 10 9/L (150-450 × 10 9/L). Ea a negat melena, hematochezia, epistaxia și hemoptizia.

Care dintre următoarele studii imagistice ar fi cel mai puțin util în identificarea etiologiei simptomelor acestui pacient și a constatărilor de laborator?

Indiu în 111 - scanare a celulelor albe din sânge

Imagistică prin rezonanță magnetică

O scanare a celulelor albe din sânge etichetată cu indiu în 111 ar fi cea mai puțin utilă. Deși poate oferi informații despre infecții și inflamații, este puțin probabil să dezvăluie cauza durerii și paresteziei ei. De asemenea, acest test are dezavantajul de a dura până la 24 de ore pentru finalizare. Radiografia simplă poate oferi informații diverse despre patologia de bază, inclusiv fracturile. Mai mult, asimetria mușchiului psoas poate fi prezentă în cadrul hemoragiei retroperitoneale; cu toate acestea, acest lucru poate apărea și în alte patologii, precum și în variantele normale. 6 Ultrasonografia poate fi utilizată pentru a evalua abdomenul, inclusiv structurile retroperitoneale și pentru a vizualiza rapid hemoragia retroperitoneală cu un risc redus pentru pacient. Cu toate acestea, succesul poate fi limitat de anatomia particulară a pacientului, inclusiv de corpul fizic. 6.9 Tomografia computerizată este o modalitate excelentă de imagistică pentru evaluarea hemoragiei retroperitoneale, care poate fi recunoscută prin zone cu densitate crescută, care sunt de obicei asimetrice. Imagistica prin rezonanță magnetică oferă, de asemenea, informații anatomice foarte precise despre gradul de implicare a hemoragiei retroperitoneale. Mai mult, poate oferi informații despre compresia nervilor. 6.9

Imagistica prin rezonanță magnetică a arătat focare rotunjite ale semnalelor T1 și T2 ușor crescute în mușchiul iliac drept și inferior psoas în concordanță cu hematoame intramusculare.

Care dintre următoarele intervenții ar fi cea mai potrivită ?

Continuați warfarina la o doză mai mică

Întrerupeți warfarina până când INR se normalizează

Întrerupeți warfarina și dați vitamina K.

Întrerupeți warfarina și administrați intravenos vitamina K și plasmă proaspăt congelată (FFP)

Întrerupeți warfarina și începeți terapia cu heparină cu greutate moleculară mică

În contextul sângerărilor severe, continuarea warfarinei chiar și la o doză mai mică ar pune pacientul la un risc sever de rezultate adverse datorate sângerării. Deși reținerea warfarinei fără administrarea de vitamina K este recomandată în cazul unui INR minim crescut, fără sângerări substanțiale, acest pacient are semne de sângerare substanțială și ar trebui tratat mai agresiv. Conform recomandărilor Colegiului American al Medicilor Pectorali, reținerea warfarinei și administrarea de vitamina K pe cale orală ar fi suficiente pentru INR substanțial crescut fără dovezi de sângerare. 10 Pentru sângerări substanțiale sau care pun viața în pericol, indiferent de nivelul INR, recomandarea este de a utiliza vitamina K intravenoasă pentru inversarea INR împreună cu FFP sau factorul de vitamină recombinant VIIa. Starea clinică a pacientului este cea care dictează dacă este necesară FFP sau factorul recombinant VIIa. Heparina cu greutate moleculară mică nu ar fi recomandată în cazul sângerării active. Mai mult, heparina cu greutate moleculară mică nu este ușor reversibilă și, prin urmare, prezintă un risc suplimentar în cazul sângerării. 10

O analiză atentă risc-beneficiu a fost luată în considerare la acest pacient cu terapie anticoagulantă „triplă”, incluzând warfarină, aspirină și clopidogrel în cadrul fibrilației atriale și al unui stent de eluare a medicamentului. Warfarina și aspirina au fost întrerupte. Plasma proaspăt congelată și 10 mg de vitamina K au fost administrate intravenos. Clopidogrel a fost continuat deoarece ghidurile recomandă continuarea clopidogrelului timp de 1 an pentru a preveni tromboza in-stent. 11 Durerea pacientului a fost controlată cu terapia cu opioide. Terapia fizică a asistat pe tot parcursul spitalizării, iar la concediere a reușit să ambuleze cu ajutorul unui mers. A fost externată într-o unitate de asistență medicală calificată pentru lucrări ulterioare cu kinetoterapie; 2 săptămâni mai târziu, s-a întors acasă fără a avea nevoie de medicamente pentru durere.

DISCUŢIE

Hematoamele retroperitoneale pot duce la neuropatie femurală în 2 locații diferite de-a lungul cursului nervului femural. Primul este jgheabul iliopsoas datorită fasciei rigide din jur. Al doilea este la ligamentul inghinal care deasupra canalului femural, care conține nervul femural. 6.12

Cauzele hemoragiei retroperitoneale sunt diverse. Terapia combinată cu mai mulți anticoagulanți și agenți antiplachetari devine din ce în ce mai frecventă. Într-un studiu de cohortă la pacienții vârstnici care au primit diferite tratamente combinate, ratele de sângerare au fost crescute la pacienții care luau warfarină singură, aspirină plus warfarină, aspirină plus ticlopidină sau clopidogrel sau aspirină plus warfarină plus ticlopidină sau clopidogrel comparativ cu pacienții care luau aspirină singură. În ciuda creșterii raportate a riscului de sângerare, cohorta care ia aspirină, warfarină și ticlopidină sau clopidogrel a experimentat doar 1 eveniment de sângerare la 11,8 pacienți-ani, ceea ce face imposibilă calcularea unui raport de probabilitate. 13 Este necesară mai multă experiență pentru a defini riscul de sângerare la pacienții care primesc „terapie triplă”.

Studiile retrospective au încercat să definească caracteristici care pot diferenția prognosticul pacienților cu sângerări retroperitoneale în contextul anticoagulării. Utilizarea combinată a agenților anticoagulanți și antiplachetari a dus la creșterea internărilor în unitatea de terapie intensivă, împreună cu mai multe zile petrecute în unitatea de terapie intensivă, dar nu a existat diferență de mortalitate în comparație cu utilizarea unui anticoagulant sau a unui agent antiplachetar singur. 14 La pacienții cu boală coronariană au apărut rate mai mari de admitere în unități de terapie intensivă. 14 Discuția între pacienți, medicii lor de îngrijire primară și cardiologi este necesară pentru a determina ce agenți anticoagulanți sunt necesari de la caz la caz, în special în contextul unui istoric de sângerare substanțială.

Opțiunile chirurgicale pot juca, de asemenea, un rol în gestionarea hemoragiei retroperitoneale. S-a raportat gestionarea cu succes utilizând decompresia chirurgicală 6 și embolizarea endovasculară 15. Cu toate acestea, majoritatea dovezilor din literatură provin din serii de cazuri de pacienți și implică tratamente care au fost implementate numai atunci când măsurile conservatoare au eșuat. Astfel, este dificil să extrapolăm succesul unei intervenții la un pacient individual la o populație mai generală. Acest pacient a continuat stabilitatea hemodinamică, necesitatea continuă a clopidogrelului și lipsa disfuncției neurologice progresive a dus la urmărirea opțiunilor nechirurgicale.

Hemoragia retroperitoneală necesită un indice ridicat de suspiciune clinică, în special în rândul pacienților care primesc terapie anticoagulantă sau antiplachetară. Riscul de sângerare trebuie comparat cu condițiile medicale grave care determină utilizarea acestor agenți. În urma sângerărilor retroperitoneale, trebuie luate decizii individualizate pentru a optimiza beneficiile viitoare pentru sănătate.

Note

Consultați sfârșitul articolului pentru răspunsuri corecte la întrebări.