David Goitein, M.D.

chirurgiei

Departamentul de Chirurgie C

Centrul Medical Chaim Sheba

2 Sheba Road, Tel Hashomer, 56261 (Israel)

Tel. +972 3 530 2714, e-mail [email protected]

Articole similare pentru „”

  • Facebook
  • Stare de nervozitate
  • LinkedIn
  • E-mail

Abstract

Introducere

Derivarea gastrică laparoscopică Roux en Y (LRYGB) și gastrectomia mânecii (LSG) sunt efectuate în mod obișnuit pentru tratamentul obezității morbide [1,2,3]. Una dintre complicațiile temute după aceste proceduri este scurgerea gastrică. Acest lucru apare cel mai frecvent la linia capsei superioare, lângă joncțiunea gastroesofagiană în LSG și la locul gastrojejunostomiei în LRYGB [4,5]. Această complicație, dacă nu este identificată și tratată rapid și agresiv, poate duce la sepsis abdominal, progresând ocazional către insuficiență multiorgană și moarte.

Nu există un consens cu privire la măsurile de precauție care trebuie luate în timpul intervenției chirurgicale pentru a detecta sau preveni această complicație. Endoscopia intraoperatorie, testul de scurgere a aerului și injectarea transgastrică a colorantului au fost utilizate de unii autori pentru a detecta o scurgere în timpul intervenției chirurgicale inițiale sau la revenirea după o scurgere suspectată sau dovedită [6,7,8,9,10]. Scurgerea gastrică nu este neobișnuită, apărând la 0,1-5,4% din LRYGB și LSG [4,11,12,13,14]. Un subset minut de acestea va evolua în fistule gastrobronșice (GBF).

GBF este o complicație rară după o intervenție chirurgicală gastrică și esofagiană. A fost raportat sporadic după intervenția chirurgicală pentru tratamentul etiologiilor maligne și benigne, cum ar fi esofagectomia pentru carcinomul esofagului și fundoplicarea pentru reflux [15,16,17,18]. Au fost raportate și cazuri anecdotice după apariția abcesului subfrenic, cu eroziune diafragmatică după splenectomie sau traume [19].

GBF după o intervenție chirurgicală bariatrică este rar. Au existat unele rapoarte de caz după plasarea benzii gastrice, LSG și LRYGB [20,21,22,23].

Prezentarea clinică care sugerează această complicație include tuse persistentă, uneori asociată cu ingestie lichidă sau alimentară, hemoptizie, respirație șuierătoare, durere pleuritică și constatări consistente cu revărsat pleural stâng sau consolidare pulmonară. Pot fi prezente febră, leucocitoză, hipoxemie sau sepsis franc.

Măsurile de diagnostic utilizate pentru a verifica prezența GBF sunt studii de înghițire a contrastului, tomografie computerizată (CT), endoscopie și bronhoscopie.

Raportăm aici 6 cazuri de GBF după LSG și LRYGB. Sunt elaborate prezentarea clinică, eforturile de diagnostic și managementul.

Pacienți și metode

Patru centre bariatrice din Israel au participat la acest studiu, fiecare păstrând o bază de date colectată prospectiv cu toate procedurile bariatrice efectuate. Aprobarea consiliului de revizuire instituțională pentru gestionarea bazelor de date a fost obținută la fiecare centru. Analiza retrospectivă a acestor baze de date a fost efectuată interogând toate cazurile de LRYGB și LSG efectuate între iunie 2006 și mai 2011 pentru pacienții care au dezvoltat GBF. Alte date colectate au inclus datele demografice ale pacienților, antropometria, datele operative și perioperatorii și prezența sau absența scurgerilor. Au fost înregistrate metode utilizate pentru detectarea și gestionarea GBF, precum și intervalele de timp între intervenția chirurgicală și diagnostic și între intervenția chirurgicală și rezoluția fistulei.

Tehnica chirurgicală a variat ușor între centre în funcție de diferiți parametri, inclusiv: alegerea producătorului capsatorului, înălțimea capsei, dimensiunea bougie, utilizarea materialelor de sprijin și/sau suprasolicitarea liniei capsei și alegerea sursei de energie (bisturiu cu ultrasunete vs. dispozitiv Liga-sure ™) . Curbura mai mare a stomacului a fost eliberată înainte de divizarea verticală alături de un bougie în toate cazurile de LSG.

Rezultate

În perioada iunie 2006 - mai 2011, 1.102 pacienți au suferit LRYGB și 1.206 pacienți au suferit LSG pentru tratamentul obezității morbide în patru centre bariatrice. Toți pacienții au îndeplinit criteriile NIH acceptate pentru chirurgia bariatrică și au fost supuși unei evaluări preoperatorii amănunțite. Am identificat 14 (1,3%) și 20 de pacienți (1,6%), cărora li s-au diagnosticat scurgeri gastrice după LRYGB și respectiv LSG (1,47% în total). Șase dintre acestea au dezvoltat GBF (17% din scurgeri; 0,2% din toate cazurile).

Vârsta medie și IMC au fost de 42 de ani, respectiv 42,5 kg/m 2. Patru din cei 6 pacienți erau de sex feminin.

Condițiile comorbide au fost prezente la 4 pacienți (66%). Acestea includ hipertensiune arterială (n = 1), dislipidemie (n = 2), apnee obstructivă în somn (n = 2) și diabet de tip 2 (n = 1). Pacienții cu apnee obstructivă de somn nu au folosit dispozitive de presiune pozitivă a căilor respiratorii în perioada postoperatorie. Trei pacienți au avut anterior intervenții chirurgicale gastrice (fundoplicare Nissen, bandă gastrică ajustabilă și gastroplastie cu bandă verticală). Un test de scurgere intraoperator prin injecție cu colorant albastru a fost efectuat la toți pacienții. Tabelul 1 rezumă caracteristicile pacientului.

tabelul 1

Au fost efectuate studii post-operatorii de înghițire, dar au fost neinformative, la 4 din 6 pacienți.

Prezentarea GBF a diferit între cei 6 pacienți și poate fi împărțită în trei grupe în funcție de calendarul și configurarea clinică:

Trei pacienți: Scurgere imediată postoperatorie (2-3 zile) care duce la scurgere cronică cu multiple încercări de drenaj, dezvoltând în cele din urmă eroziunea diafragmei stângi și formarea GBF.

Doi pacienți: Colecții de lichide para-manșon (hematoame infectate) la 3-4 săptămâni după operație, tratați prin drenaj percutanat, ghidat CT, dezvoltând ulterior eroziunea diafragmei stângi și formarea GBF.

Un pacient: plângeri pulmonare începând cu 5 luni postoperator, și anume tuse necontenită, febră de grad scăzut și expectorarea endoclipurilor chirurgicale.

Tusea cronică și examinarea fizică compatibile cu consolidarea plămânului inferior stâng au fost prezente la toți pacienții în momentul diagnosticului GBF și au ridicat suspiciunea acestei entități. Modalitățile de diagnostic utilizate au fost radiografice și endoscopice după cum urmează:

Filmele simple abdominale și toracice superioare efectuate pentru evaluarea tusei cronice au arătat migrarea unui dren intra-abdominal în cavitatea pleurală la 1 pacient (fig. 1). Scanarea CT de urmărire a demonstrat un tract comunicant de aer de la manșonul gastric la o bronhie (fig. 2). Patru dintre pacienții cu suspiciune de scurgere sau GBF au suferit o înghițire de contrast solubilă în apă, care a demonstrat o fistulă în 2 cazuri (fig. 3). CT au fost folosite pentru a evalua toți pacienții la un moment dat în cursul lor și au arătat rezultate compatibile cu GBF în 4 cazuri (fig. 1).

FIG. 1

A Radiografie abdominală simplă (vedere antero-posterioară) la un pacient cu o scurgere cronică în urma gastrectomiei laparoscopice a mânecii. Se vede o scurgere (săgeată) ondulată sub diafragmă. Pacientul s-a plâns de durerea umărului stâng, atribuită iritării de către un abces subdiafragmatic (și poate chiar de scurgere). Nu au fost prezente simptome respiratorii în acest moment. B Radiografia toracică laterală efectuată 2 săptămâni mai târziu, determinată de debutul tusei cronice și semnele clinice de consolidare a lobului inferior stâng (LLL). Scurgerea (săgeata) poate fi văzută traversând diafragma, în cadrul consolidării (LLL).

FIG. 2

Secțiuni CT axiale la un pacient cu GBF după gastrectomie laparoscopică cu mânecă. A O scurgere (săgeată) este văzută alături de manșon (S) și o cavitate umplută cu aer lateral de aceasta. B O secțiune superioară care demonstrează scurgerea (săgeata) care traversează diafragma, situată într-o consolidare a plămânului stâng, comunicând cu bronhii (asteriscuri).

FIG. 3

Studiu de înghițire a contrastului solubil în apă (vedere oblică) care demonstrează un esofag plin de contrast (E), manșon (S) cu o conexiune fistuloasă (vârful săgeții) la bronhiile stângi (B), care sunt umplute într-un mod retrograd.

Evaluarea gastroscopică a fost efectuată la 3 pacienți și a identificat o deschidere fistuloasă la 2 pacienți. Un pacient a fost supus bronhoscopiei, care a fost negativ.

Strategiile de management au diferit și între cele trei grupuri. Tabelul 2 rezumă prezentarea, managementul și rezultatele la toți cei 6 pacienți.

masa 2

Prezentare, management și rezultat

Doi pacienți au prezentat dureri abdominale și febră. Scanarea CT a arătat o colecție de lichid parasleeve care a fost urmată de drenaj ghidat CT. Câteva sesiuni de repoziționare și înlocuire a scurgerii au avut loc în timpul unui curs prelungit. Pacienții au fost hrăniți enteral printr-un tub nazojejunal în această perioadă. Complicații suplimentare au inclus sângerări gastro-intestinale superioare la 1 pacient și tromboză venoasă profundă cu embolie pulmonară minoră în al 2-lea, necesitând plasarea unui filtru de venă cavă inferior. GBF a fost diagnosticat prin studii de înghițire și CT. Rezoluția a fost în cele din urmă atinsă la 4 și 6 luni după operație.

Un pacient s-a descurcat inițial bine, dar la 5 luni postoperator a dezvoltat o tuse cronică uscată cu febră concomitentă de grad scăzut. S-a constatat că a lăsat consolidarea lobului inferior și a fost tratată fără rezultat pentru pneumonia dobândită în comunitate. După 4 săptămâni fără îmbunătățiri, a expectorat o agrafă chirurgicală în timp ce tușea. A fost supusă unui antrenament complet, inclusiv înghițirea contrastului, gastroscopie și CT, care nu au reușit să demonstreze fistula. A fost supusă unei explorări laparoscopice cu liza aderențelor dense în apropierea joncțiunii esofagogastrice și conversia într-un bypass gastric Roux-en-Y. După operație, a reușit bine cu rezolvarea completă a afecțiunilor pulmonare, la 6 luni de la operația inițială.

Discuţie

LSG câștigă popularitate ca opțiune validă cu rezultate pe termen scurt și mediu comparabile cu cele ale „standardului de aur” LRYGB, având în același timp rate de morbiditate și mortalitate mai mici [6,7]. Prin creșterea utilizării, se acumulează o mai bună înțelegere a mecanismelor sale de acțiune, precum și a nuanțelor tehnice, precum și dezavantajele sale.

Scurgerile după LRYGB și LSG sunt mai puțin frecvente și se raportează că apar în 1,4-5,3% din cazuri [4,14,24]. Presiunea intraluminală după LSG este mare, datorită construcției lungi și înguste cu pilor la capăt. Dacă apare o scurgere, este dificil de tratat și cursul este de obicei prelungit. În schimb, presiunea intraluminală după LRYGB este scăzută datorită ocolirii pilorului și a unei anastomoze la nivelul intestinului subțire. În această serie raportată, 1 din 14 pacienți după LRYGB și 5 din 20 de pacienți după LSG cu scurgeri, au dezvoltat GBF (p = nesemnificativ (NS)).

Din punct de vedere clinic, scurgerile pot varia de la ușoare, cum ar fi microlifturile care sunt sugerate săptămâni până la luni după operație ca cauză a abceselor perigastrice, la o catastrofă abdominală cu sepsis, instabilitate hemodinamică, insuficiență multisistemică a organelor și, rareori, decesul pacientului [4,25, 26].

Am întâlnit un subset rar din acești pacienți care a dezvoltat un GBF. Prezentarea clinică a acestei complicații a variat în rândul pacienților noștri și a variat de la plângeri respiratorii supărătoare, care nu au fost asociate imediat cu operația inițială, până la deteriorarea continuă a pacienților cu scurgeri cronice. La toți pacienții, tuse cronică și dureri pleuritice erau prezente la momentul diagnosticării fistulei sau înainte. S-au efectuat bronhoscopie, endoscopie, studiu de înghițire și tomografie toracică pentru a ajuta la stabilirea acestui diagnostic. Chiar și atunci când a fost prezentă contaminarea cavității pleurale și a parenchimului pulmonar, opțiunile de gestionare nu au fost uniforme. Tratamentul neoperator cu regimuri de drenaj agresiv efectuat suficient în 3 din 6 cazuri. În cealaltă jumătate, a fost utilizată intervenția chirurgicală. Infecția cronică a lobului inferior stâng al plămânului a necesitat lobectomie parțială în 2 dintre acestea 3, efectuată concomitent cu debridarea diafragmei, finalizarea gastrectomiei și reconstrucția Roux-Y. La al treilea pacient, conversia la un bypass gastric Roux-Y a fost suficientă pentru a opri scurgerea și a permite închiderea fistulei cu vindecarea ulterioară a plămânilor.

Ratele de scurgere la pacienții supuși procedurilor bariatrice revizionare sunt mai mari decât cele raportate pentru cazurile primare [27,28]. Trei din cei 6 pacienți au avut intervenții chirurgicale anterioare în regiunea superioară a stomacului, ceea ce a făcut acest lucru un factor de risc logic pentru dezvoltarea GBF.

Deși momentul diagnosticării scurgerilor a diferit în rândul pacienților noștri, GBF a apărut după un curs prelungit. Un proces inflamator/infecțios cronic sub diafragma stângă pare a fi numitorul comun care se deteriorează în cele din urmă în eroziunea și formarea GBF. Faptul că un pacient are o scurgere „controlată” în zona gastroesofagiană, fără semne de sepsis sau peritonită, nu ar trebui să-l atragă pe chirurg în complacență. Propunem că o abordare mai agresivă care vizează gestionarea scurgerilor ar putea fi benefică în prevenirea acestei complicații cumplite. Măsurile endoscopice (stenturi, agrafe, lipici de fibrină, endosuturare) cu drenaj concomitent ar trebui utilizate mai devreme. Dacă acestea nu sunt eficiente, trebuie luată în considerare în mod favorabil intervenția chirurgicală timpurie.

În concluzie, această complicație rară a LSG și LRYGB ar trebui suspectată în prezența plângerilor pulmonare, în principal a tusei incesante și a durerii pleuritice pe stânga, după LSG și LRYGB. Ar trebui utilizate măsuri de diagnostic active pentru a facilita diagnosticul în timp util și inițierea tratamentului. Datorită diversității setărilor clinice observate, precum și a rarității afecțiunii, nu putem recomanda niciun algoritm de tratament specific.

Declarație de divulgare

Toți autorii care contribuie declară că nu au conflicte de interese,