INTRODUCERE

Tratamentul talinelor congenitale equinovarus (piciorul piciorului) a evoluat de-a lungul anilor, dar majoritatea ortopedilor au fost de acord că tratamentul inițial ar trebui să fie neoperator, iar metodele preferate sunt manipularea și aplicarea unui ghips sau fizioterapia a început imediat după naștere . Acestea sunt tehnici foarte blânde, dar există complicații potențiale. Cele mai frecvente sunt recurența/persistența deformării și leziunile cutanate/răni de presiune. Complicații suplimentare mai puțin frecvente includ deformarea fundului rocker secundar corecției false și aplatizarea astragalului. Cu toate acestea, există o lipsă de literatură care descrie adevărata incidență a acestor complicații mai puțin observate.

Complicația fracturii extremității inferioare, asociată cu tratamentul piciorului, a fost observată recent la instituția noastră. Pot apărea mai multe tipuri diferite de fracturi, inclusiv fracturi de tor ale metafizei tibiale distale, fracturi de compresie corticală anterioară a tibiei distale, pinteni metafizari distali tibiali cauzate de leziuni și translarea plăcii epifizare și, în cele din urmă, fracturi de fibule distale. S-a raportat că majoritatea acestor fracturi apar în timpul manipulării cu aplicarea dorsiflexiei forțate/eversiei gleznei, de obicei folosind tehnica Kite. 8, 9 Prezentăm patru cazuri de fracturi metafizare distale ale tibiei/fibulei care au apărut în timpul fazei de întărire a tratamentului cu Ponseti la nivelul piciorului.

CAZUL 1

CAZUL # 2

O femeie de 19 luni s-a prezentat la clinica noastră ortopedică pentru evaluarea deformării bilaterale a piciorului clubului. Copilul a fost adoptat din China și prezentat la clinică la câteva săptămâni după sosirea în Statele Unite. La examinarea inițială, pacientul a prezentat deformări bilaterale ale piciorului clubului, fără nicio altă anomalie musculoscheletală sau neurologică. Au fost inițiate manipularea și tratamentul turnării deformării piciorului clubului. A fost supusă a 5 tratamente de manipulare și turnare, urmate de tenotomii bilaterale de Ahile percutanate. A fost obținută o corecție excelentă a deformării. Întărirea folosind o orteză Mitchell a fost inițiată timp de 20 de ore pe zi. Pacientul a suferit apoi o fractură de tibie nedislocată (fractura copilului mic) 2 luni mai târziu după căderea de pe scaun. Părinții au fost instruiți să o mențină tot timpul în aparatul Mitchell până când fractura s-a vindecat. Fractura s-a vindecat fără eveniment, iar pacientului i s-a permis să greșească ursul începând cu 4 săptămâni după leziune. Protezarea programată a fost redusă la 20 de ore pe zi urmată de 14 ore pe zi în următoarele câteva luni. Corecția deformării a fost menținută, iar pacientul și-a revenit din fractură fără incident.

CAZUL # 3

raportul

Cazul nr. 3 AP/Oblic/Vedere laterală a gleznei drepte realizate în momentul rănirii.

CAZ # 4

DISCUŢIE

Doar câteva studii au raportat fracturi metafizare distale tibiale/fibulare asociate cu managementul neoperator al deformărilor piciorului. Grayev a raportat la 8 pacienți cu un total de 14 fracturi distale ale tibiei tratate cu manipulare și turnare. Ei au menționat că aceste fracturi metafizare imită îndeaproape leziunile observate în cazurile de abuz asupra copiilor, totuși au găsit o asociere clară între leziuni și dorsiflexia forțată și eversiunea gleznei în timpul manipulării. De remarcat, 3 din cei 8 pacienți au prezentat tulburări neuromusculare subiacente, inclusiv spina bifida și artrogripoză. 10 Clubfeet în asociere cu aceste tulburări sunt de obicei mai rigide și pot necesita o manipulare mai agresivă predispunând la o posibilă fractură metafizară. Weseley a raportat complicațiile a 300 de picioare congenitale tratate atât nechirurgical, cât și chirurgical. În recenzia sa, el observă că fractura tibiei/fibulei poate apărea în timpul manipulării și turnării picioarelor clubului, totuși nu a raportat incidența și detaliile cu privire la aceste leziuni iatrogene. 8

Aceste cazuri descriu trei cazuri de fracturi metafizare ale tibiei distale și o fractură a unui copil după finalizarea tratamentului neoperator pentru deformarea piciorului. Trei dintre aceste fracturi au avut loc în decurs de 6 luni de la îndepărtarea finală a turnării. Toate au avut loc în perioada de întărire a răpirii folosită pentru menținerea corecției deformării. Nu se simte că aceste fracturi au avut loc în momentul manipulării gleznei în dorsiflexie/răpire. Niciunul dintre acești pacienți nu a descris sau demonstrat durere în timpul tratamentelor. Părinții fiecărui pacient din acest raport de caz au descris mecanismele leziunii care ar putea justifica cu ușurință tipul și localizarea fracturii. Abuzul asupra copiilor nu a fost suspectat în niciun caz. Fiecare caz a fost tratat cu imobilizarea și protecția extremității vătămate, precum și repetarea turnării sau întăririi extremității contralaterale pentru a preveni reapariția deformării. Toate fracturile s-au vindecat fără evenimente.

O gândire suplimentară cu privire la cauza fracturii în aceste cauze ne determină să considerăm că osteopenia și starea nutrițională de dezutilizare sunt factori care contribuie. Nu s-au raportat cazuri de osteopenie suspectată în urma aruncării pentru deformarea piciorului. Houde și colab. Au descris schimbarea densității minerale osoase în antebraț după imobilizare. Au descoperit o pierdere semnificativă a densității osoase a antebrațului distal și a ulnei după doar 4,9 săptămâni de imobilizare. Au fost observate creșteri ale densității osoase la aproximativ 4,7 săptămâni după remobilizare. 12 Numeroase alte studii au raportat efectele inutilizării și inactivității asupra densității osoase atât la modelele animale, cât și la cele umane. 13, 14, 15, 16 Trei din cele patru cazuri ale noastre implică copii adoptați din China, ceea ce ne-a împiedicat să obținem informații adecvate cu privire la utilizarea maternă a vitaminelor prenatale și furnizarea unei nutriții adecvate înainte de sosirea în Statele Unite.

Pe scurt, pot rezulta fracturi metafizare în timpul managementului neoperator al deformării piciorului. Medicul curant trebuie să aibă grijă să evite dorsiflexia și eversiunea excesivă la nivelul gleznei pentru a preveni fractura iatrogenă. Cele patru cazuri din studiul nostru descriu mecanismele de rănire care nu sunt secundare manipulării și turnării noastre. Acești copii pot fi predispuși la leziuni ale extremităților din cauza mecanicii de mers alterate sau a altor afecțiuni neuromusculare. Se poate lua în considerare, de asemenea, asocierea acestor fracturi cu perioade prelungite de turnare care pot duce la osteopenie inutilă a oaselor lungi ale extremității inferioare. Trebuie luată în considerare și starea nutrițională care duce la boli osoase metabolice la copiii adoptați din alte țări.