1 Departamentul de Medicină de Familie, Centrul Medical al Armatei Tripler, Honolulu, HI 96859, SUA

durere

Abstract

Vitamina D este esențială pentru sănătatea oaselor, iar deficiența severă poate provoca rahitism la copii și osteomalacie la adulți. Deși osteomalacia poate provoca dureri osoase generalizate severe, există doar câteva cazuri de dureri toracice asociate cu deficit de vitamina D. Descriem 2 pacienți cu dureri toracice care au fost inițial elaborate pentru etiologii cardiace, dar care au fost diagnosticate în cele din urmă cu costocondrită și deficit de vitamina D. Se știe că deficitul de vitamina D cauzează joncțiuni hipertrofice costocondrale la copii („rozarii rahitici”) și dureri sternale la adulții diagnosticați cu osteomalacie. Propunem că deficitul de vitamina D poate fi legat de durerea toracică asociată cu costocondrita. La pacienții diagnosticați cu costocondrită, medicii ar trebui să ia în considerare testarea și tratarea deficitului de vitamina D.

1. Introducere

Durerea toracică este principala cauză a vizitelor ambulatorii și reprezintă peste 6 milioane de vizite în camera de urgență în Statele Unite [1]. După luarea în considerare a afecțiunilor cardiopulmonare grave, cauzele musculo-scheletice ale durerii toracice, inclusiv costocondrita, sunt atribuite frecvent diagnosticului final [2, 3]. Costocondrita nu este clar înțeleasă, dar poate fi legată de inflamația joncțiunilor costocondrale asociate cu boli, tuse sau traume [3]. Deși există câteva rapoarte de osteomalacie și deficit de vitamina D asociate cu durerea toracică [4-6], nu suntem conștienți de rapoarte din literatura de specialitate despre costocondrită asociată cu deficit de vitamina D. Această lucrare descrie două cazuri de pacienți cu dureri toracice, diagnosticate în cele din urmă cu costocondrită și deficit de vitamina D.

2. Cazuri

Cazul 1. O femeie albă, în vârstă de 35 de ani, a prezentat la clinica de medicină de familie din Hawaii plângeri de durere toracică cronică în ultimii 3 ani. S-a mutat recent din Virginia de Nord în Hawaii. Analiza graficului a fost remarcabilă pentru un proces cardiac negativ, incluzând un test de stres de bandă de alergat și ecocardiogramă. În ultimii 3 ani, diagnosticul durerii toracice a inclus anxietate, reflux esofagian și costocondrită. În Hawaii, examenul ei a fost remarcabil doar pentru sensibilitatea la palpare peste joncțiunile costocondrale stânga și dreapta. Deoarece a raportat foarte puțin aport de lapte sau expunere la soare, s-a obținut un nivel seric de 25-OH Vitamina D (25-OHD) și a revenit la 42 nmol/L (17 ng/ml), în concordanță cu deficiența. Ea a început zilnic cu Vitamina D, 1000 de unități internaționale (UI). La 3 luni de urmărire, serul ei repetat 25-OHD a fost de 72 nmol/L (29 ng/ml) și a avut o rezoluție completă a durerii toracice.

Cazul 2. O femeie asiatică în vârstă de 42 de ani, cu doppley istorcarotidă de hipertensiune și hiperlipidemie, a prezentat la un departament de urgență din Hawaii, cu plângeri de durere toracică substernală. A fost internată la spital pentru un protocol de excludere a infarctului miocardic. În spital, s-a constatat că avea sensibilitate marcată de-a lungul joncțiunii costocondrale stângi. Nu bea în mod obișnuit lapte și, în ciuda faptului că locuia în Hawaii, a raportat o expunere redusă la soare din cauza orelor sale de lucru. După ce a exclus pentru un infarct miocardic, a fost externată cu urmărire pentru un test de stres de bandă, care era normal. Înainte de externare, a fost extras un ser de 25-OHD pentru a exclude deficiența de vitamina D. La urmărire, nivelul ei de vitamina D a revenit la 27 nmol/L (11 ng/ml) și a continuat să raporteze dureri în piept. Ea a început administrarea orală a vitaminei D2 50.000 UI o dată pe săptămână timp de 8 săptămâni și a fost menținută cu 1.000 UI pe zi după aceea. Repetarea nivelului de 25-OHD 2 luni mai târziu a fost de 82 nmol/L (33 ng/mL). Durerea ei toracică s-a remediat cu tratament.

3. Discuție

Deși ambii pacienți nu au avut niveluri mai mici de 25 nmol/L (10 ng/mL) pentru a sugera osteomalacia, teorizăm că formele mai ușoare de deficit de vitamina D pot provoca un spectru de durere de-a lungul sternului și al joncțiunilor costocondrale similare cu pacienții cu rahitism și osteomalacie. Costocondrita continuă să fie o entitate slab definită, dar poate reprezenta o formă mai ușoară, mai timpurie, de osteomalacie asociată cu niveluri serice mai ridicate de 25-OHD. Important, este posibil ca deficiența de osteomalacie și vitamina D să nu fie luată în considerare atunci când un pacient prezintă plângeri consistente cu costocondrită, deoarece testarea deficienței de vitamina D la acești pacienți nu a fost raportată și nici nu este de rutină.

În lucrarea noastră, ambii pacienți prezentau un risc semnificativ de deficit de vitamina D, în ciuda faptului că locuiau într-o zonă cu soare abundent. Vitamina D poate fi obținută numai prin expunere la lumină ultravioletă, alimente bogate în vitamina D și suplimente. Ambii pacienți au raportat un consum redus sau deloc de lapte, nu au existat alte suplimente de vitamine și o expunere redusă la soare, punându-i pe aceștia la risc crescut de deficiență. OIM a crescut recent cantitatea zilnică recomandată (ADR) de vitamina D pentru adulți de la 400 UI la minimum 600 UI pentru a menține nivelurile de 25-OHD peste 50 nmol/L (20 ng/ml) pentru 97,5% din populație [7]. Cu toate acestea, alte recomandări ale experților au sugerat niveluri mult mai ridicate de vitamina D, variind de la 400 la 2000 UI zilnic pentru a menține 25-OHD seric adecvat; în funcție de factorii de risc prezenți [8, 9]. Expunerea la soare poate oferi cele mai eficiente mijloace de întreținere a depozitelor de vitamina D; cu toate acestea, persoanele cu pielea închisă la culoare absorb mai puține radiații ultraviolete din lumina soarelui și astfel convertesc mai puțin 7-dehidrocolesterol în vitamina D. Persoanele care trăiesc la latitudini mai mari prezintă un risc crescut de deficiență, dar studiile arată că, chiar și în zonele cu soare adecvat, deficitul de vitamina D să fie foarte răspândit [16, 17].

Lucrarea noastră are limitări clare. Cu o prevalență a deficitului de vitamina D raportată a fi de până la 36% la adulții tineri [12], costocondrita poate fi doar o asociație fără legătură. Cu toate acestea, odată cu tratamentul deficienței și al normalizării serice a vitaminei D, costocondrita ambilor pacienți s-a îmbunătățit, susținând în continuare deficitul de vitamina D ca o cauză potențială a costocondritei lor. Îmbunătățirea simptomelor poate fi, de asemenea, atribuită costocondritei autolimitate, mai degrabă decât suplimentării cu vitamina D. Cu toate acestea, este remarcabil faptul că, odată ce a fost inițiat un tratament adecvat, nu au fost raportate alte cazuri de dureri toracice - inclusiv pacientul care a avut 3 ani de durere cronică toracică. Acest lucru ne întărește și mai mult ipoteza că deficitul de vitamina D poate fi o cauză a costocondritei. Recomandăm studii prospective suplimentare, în special în asistența medicală primară, pentru a ajuta la elucidarea asocierii deficitului de vitamina D și a costocondritei.

4. Concluzie

La pacienții cu costocondrită sau durere sternală osoasă, medicii trebuie să ia în considerare deficiența de vitamina D și osteomalacia și să provoace orice factori de risc pentru deficiență. Pacienții cu costocondrită care prezintă un risc de deficit de vitamina D trebuie testați cu un nivel seric de 25-OHD și tratați dacă se constată că sunt deficienți de vitamina D. Studiile care analizează mai departe asocierea costocondritei și a deficitului de vitamina D sunt justificate.

Conflict de interese

Autorii nu declară niciun conflict de interese.

Declinare de responsabilitate

Opiniile exprimate în acest manuscris sunt cele ale autorilor și nu reflectă politica oficială sau poziția Departamentului Armatei, Departamentului Apărării sau al S.U.A. Guvern.

Dezvăluire

Această lucrare a fost prezentată ca o prezentare orală a cazului la Conferința anuală a Academiei Uniformed Services of Family Physicians, New Orleans, LA, februarie 2010.

Referințe

  1. S. R. Pitts, R. W. Niska, J. Xu și C. W. Burt, „Sondajul de îngrijire medicală ambulatorie a spitalului național: rezumatul departamentului de urgență din 2006”. Rapoarte statistice naționale de sănătate, Nu. 7, pp. 2–39, 2008. Vezi la: Google Scholar
  2. M. H. Ebell, „Evaluarea durerii toracice la pacienții de îngrijire primară” Medic de familie american, vol. 83, nr. 5, pp. 603–605, 2011. Vezi la: Google Scholar
  3. A. M. Proulx și T. W. Zryd, „Costocondrită: diagnostic și tratament” Medic de familie american, vol. 80, nr. 6, pp. 617–620, 2009. Vezi la: Google Scholar
  4. A. M. Kaufman, J. A. Abraham, S. V. Kattapuram și F. J. Hornicek, „Durerea cronică multifocală de piept și picioare la o femeie de 34 de ani” Ortopedie clinică și cercetări conexe, vol. 467, nr. 4, pp. 1112–1117, 2009. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  5. M. Schiltknecht și J. Furrer, „Durerea toracică la un sikh în vârstă de 37 de ani” Practică, vol. 91, nr. 4, pp. 99–102, 2002. Vizualizare la: Google Scholar
  6. T. Mosimann și C. Meier, „Durerea toracică pe partea stângă” Practică, vol. 92, nr. 8, pp. 353–355, 2003. Vizualizare la: Google Scholar
  7. A. C. Ross, J. E. Manson, S. A. Abrams și colab., „Raportul din 2011 privind consumul de referință dietetic pentru calciu și vitamina D de la Institutul de Medicină: ce trebuie să știe clinicienii” Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 96, nr. 1, pp. 53–58, 2011. Vezi la: Google Scholar
  8. M. F. Holick, N. C. Binkley, H. A. Bischoff-Ferrari și colab., „Evaluarea, tratamentul și prevenirea deficienței de vitamina D: un ghid de practică clinică a societății endocrine”. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 96, nr. 7, pp. 1911–1930, 2011. Vezi la: Google Scholar
  9. DA Hanley, A. Cranney, G. Jones, SJ Whitling, WD Leslie și Comitetul de orientări al Consiliului consultativ științific al osteoporozei Canada, Vitamina D în sănătatea și bolile adulților: o revizuire și o declarație de orientare de la osteoporoză Canada (rezumat), ” Jurnalul Asociației Medicale Canadiene, vol. 182, pp. 1315–1319, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  10. A. Malabanan, I. E. Veronikis și M. F. Holick, „Redefinirea insuficienței vitaminei D” Lanceta, vol. 351, nr. 9105, pp. 805–806, 1998. Vizualizare la: Google Scholar
  11. M. Priemel, C. von Domarus, T. O. Klatte și colab., "Defecte de mineralizare osoasă și deficiență de vitamina D: analiza histomorfometrică a biopsiilor osoase ale creastei iliace și 25-hidroxivitamină circulantă la 675 de pacienți", Journal of Bone and Mineral Research, vol. 25, nr. 2, pp. 305–312, 2010. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar
  12. M. F. Holick, „Prevalență ridicată a inadecvării vitaminei D și implicații asupra sănătății” Procedurile clinicii Mayo, vol. 81, nr. 3, pp. 353–373, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  13. F. R. Greer și L. Finberg, „Rahitism. eMedicine ", http://emedicine.medscape.com/article/985510-overview. Vezi la: Google Scholar
  14. M. F. Holick, „Învierea deficienței de vitamina D și a rahitismului” Journal of Clinical Investigation, vol. 116, nr. 8, pp. 2062–2072, 2006. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  15. M. F. Holick, „Progres medical: deficit de vitamina D” The New England Journal of Medicine, vol. 357, nr. 3, pp. 266-281, 2007. Vizualizare la: Site-ul editorului | Google Scholar
  16. E. T. Jacobs, D. S. Alberts, J. A. Foote și colab., „Insuficiența vitaminei D în sudul Arizona” American Journal of Clinical Nutrition, vol. 87, nr. 3, pp. 608–613, 2008. Vezi la: Google Scholar
  17. N. Binkley, R. Novotny, D. Krueger și colab., „Starea scăzută de vitamina D în ciuda expunerii abundente la soare” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 92, nr. 6, pp. 2130–2135, 2007. Vizualizați la: Site-ul editorului | Google Scholar